Có được Hưởng Chế độ ốm đau Khi Khám Bệnh Trái Tuyến Hay Không?

Nhiều trường hợp người lao động không thực hiện khám bệnh và chữa bệnh theo đúng tuyến bệnh viện tại nơi mình cư trú thì có được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của luật bảo hiểm không? Hồ sơ để hưởng chế độ ốm đau như thế nào? Mong được giải đáp thắc mắc sớm nhất, xin cảm ơn! Nội dung chính

• Có được hưởng chế độ ốm đau khi khám bệnh trái tuyến hay không?
• Hồ sơ để hưởng chế độ ốm đau cần chuẩn bị những hồ sơ gì?
• Các trường hợp nào được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế?

Có được hưởng chế độ ốm đau khi khám bệnh trái tuyến hay không?

Căn cứ theo quy định tại Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội 2014 về điều kiện được hưởng chế độ ốm đau như sau:

"Điều 25. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền."

Có được hưởng chế độ ốm đau khi khám bệnh trái tuyến hay không?

Hồ sơ để hưởng chế độ ốm đau cần chuẩn bị những hồ sơ gì?

Căn cứ Điều 100 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định như sau:

"Điều 100. Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

1. Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện đối với người lao động hoặc con của người lao động điều trị nội trú. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

2. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều này được thay bằng bản dịch tiếng Việt của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

3. Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động lập.

4. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định mẫu, trình tự, thẩm quyền cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội, giấy ra viện và các mẫu giấy quy định tại các điểm c, d và đ khoản 1 Điều 101 của Luật này."

Về hồ sơ hưởng chế độ ốm đau gồm:

- Sổ BHXH

- Giấy xác nhận nghỉ ốm đau đối với người lao động điều trị ngoại trú và giấy ra viện đối với người lao động điều trị nội trú tại cơ sở y tế, Giấy ra viện hoặc phiếu hội chẩn của bệnh viện đối với người lao động mắc bệnh thuộc danh mục cần chữa trị dài ngày.

Lưu ý: Giấy Chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội do bác sĩ, y sĩ làm việc trong các cơ sở y tế (có thẩm quyền theo quy định của pháp luật và có đăng ký chữ ký với cơ quan BHXH) ghi và cấp cho người lao động tham gia BHXH để nghỉ việc điều trị ngoại trú hoặc chăm con ốm. Về nguyên tắc, khi người lao động (tham gia BHXH bắt buộc) đi thăm khám tại cơ sở y tế nếu cần thiết phải nghỉ việc để điều trị ngoại trú bác sĩ sẽ xác nhận số ngày nghỉ cần phải nghỉ việc để điều trị bệnh ngoại trú trên Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH kể từ ngày khám bệnh tại cơ sở y tế, ngày cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH phải khớp với ngày thăm khám tại cơ sở y tế.

Do vậy, trường hợp mà cá nhân khám bệnh ngoại trú thì vẫn được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của Bảo hiểm. Nhưng ngày cấp xác nhận phải là ngày mà cá nhân đi khám bệnh tại cơ sở y tế.

Các trường hợp nào được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế?

Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và điểm đ khoản 2 Điều 41 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

"Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn."