Cường Giáp Trong Thai Kỳ - Hội Nội Tiết

CƯỜNG GIÁP TRONG THAI KỲ

DOI: 10.47122/vjde.2021.47.1

Nguyễn Thị Nhạn

Đại học Y Dược Huế

SINH LÝ TUYẾN GIÁP TRONG THAI KỲ

Trong thai kỳ, có 2 hormon làm biến đổi chức năng tuyến giáp (TG), đó là  Estrogen  và hCG. Estrogen tăng, làm tăng mức TBG (thyroxine binding globuline), đây là một

protein chuyển vận hormon giáp trong máu. hCG được sản xuất bởi nhau thai, cả hai hormon này kích thích nhẹ lên TG, nên sản xuất nhiều hormon giáp hơn, do vậy  làm  thay đổi các tét đánh giá chức năng TG suốt thai kỳ.

Hình 1. Sơ đồ điều hòa hormon giáp trong thai kỳ

Đại cương về hình thành TG và chức năng TG trong bào thai.

Tế bào nang TG thai nhi tạo thyroglobulin bắt đầu từ ngày thứ 29 của thai kỳ (tuần thứ 4). Khả năng thâu nhận iode và tổng hợp thyroxin phải đến tuần thứ 10-11, nếu vô ý cho iode phóng xạ, nó sẽ tập trung vào tuyến giáp của bào thai sau đó. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, bào thai được cung cấp hormon giáp từ mẹ xuyên

qua nhau thai. TG thai nhi phát triển và lớn dường như không phụ thuộc vào TSH, bởi vì khả năng tổng hợp và tiết TSH của tuyến yên thai nhi chỉ sau tuần thứ 14. Khi hypothamus thai nhi đã hoàn chỉnh mới bắt đầu tiết TRH và TSH gia tăng từ tuần thứ 18 đến 26 của thai kỳ, sau đó nồng độ TSH ở thai nhi cao hơn ở mẹ.

TBG là hormon chính gắn protein có thể định lượng được trong tuần thứ 10 của thai kỳ và tăng dần. Sự tăng TBG coi như là một phần của tăng dần T4 huyết tương suốt 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ, sự tăng tiết T4 cũng đóng vai trò quan trọng vì FT4 huyết tương cũng tăng. Ở tuần thứ 10 đến 12 của thai kỳ, TG của thai nhi bắt đầu có chức năng riêng của nó. TG thai nhi nhận iode từ mẹ và tự nó tổng hợp được hormon giáp, do vậy thai phụ cần nhiều iode hơn trong khi có thai, khoảng 250 μg/ngày, chính dễ thiếu iode nên  tuyến giáp người mẹ cũng lớn nhẹ trong suốt thai kỳ.

Ở 3 tháng đầu thai kỳ:

• TBG tăng khá sớm và thứ phát do tăng tổng hợp bởi kích thích hormon estrogene và giảm

thanh thải TBG ở gan; do vậy sự gắn  kết hormon giáp với protein tăng gấp 2-3 lần bình thường và T3, T4 toàn phần gia tăng và rT3 giảm.

• FT3, FT4 tăng nhẹ trong suốt 3 tháng đầu thai kỳ do tăng hCG và giảm xuống điểm thấp của bình thường trong 3 tháng cuối thai kỳ.
• Mức TSH giảm thấp hơn ngưỡng mức thấp bình thường.

Giảm iode thai nhi do monodeiodinase types II và III trong nhau thai.

Ở mẹ có sự gia tăng tỉ thấm lọc vi cầu thận, tăng độ thanh thải iode ở thận trong suốt thai kỳ, nên càng làm thiếu iode

Hình 2. Biểu đồ cho thấy sự tháy đổi chức năng tuyến giáp trong suốt thai kỳ

Trong quá trình có thai, mẹ cần iode nhiều hơn vì lý do sau:

• Tăng độ thanh thải iode qua thận.
• Iode qua nhau thai đảm bảo tổng hợp hormon giáp cho thai
• Do vậy trong thời kỳ thai nghén, nhu cầu iode cao: 200-250µg/ngày. Nếu thiếu iode, nguy cơ sinh bướu, ảnh hưởng đến phát triển thai nhi đến Những biến đổi sẽ được thấy rõ ở 3 tháng đầu thai kỳ, với tăng T4 và TBG; TSH giảm soi gương với hCG; rồi bình thường trong một phần của 3 tháng giữa.

Tương tác giữa mẹ và con:

Thành phần nào qua và không qua nhau thai:

-T4 qua nhau thai, là nguồn hormon giáp cho thai trước 3 tháng giữa thai kỳ và rất quan trọng

cho sư phát triển thần kinh não bộ, nhưng quá yếu.

• T3, TSH không qua nhau
• Iode, thuốc kháng giáp, Kháng thể (TrAb, KT anti TPO), b- bloquants, đều qua nhau thai

Chú ý: trong quá trình thai nghén, thường giảm hoạt động miễn dịch ở mẹ, nên giảm tỉ KT.

Thay đổi về sinh lý	Kết quả liên quan đến tuyến giáp
↑ TBG huyết tương	↑ T4 và T3; ↑ sản xuất T4
↑ Thể tích huyết tương	↑ sản xuất T4; ↑ Suất lượng tim
↑ hCG trong 3 tháng đầu thai kỳ	↑FT4; ↓ thyrotropin cơ bản; ↑ sản xuất T4
↑ độ thânh thải I- ở thận	↑nhu cầu Iode
↑ Sản xuất T4; Tổng hợp T4 thai nhi suốt 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ
↑ tiêu thụ Oxygen ở nhau thai, tử cung có thai, và người mẹ	↑ tỉ chuyển hóa cơ bản; ↑ suất lượng tim

LÂM SÀNG VÀ CÂN LÂM SÀNG CỦA TĂNG HOẠT TUYẾN GIÁP TRONG THAI KỲ

Trước một bênh nhân có thai, nếu:

TSH ht thấp <0.01 mU/L và FT4 cao, nghĩ đến hai bệnh cảnh chính, đó là hoặc Basedow hoặc cường giáp thoáng qua trong thai kỳ.

• Basedsow: khi TrAbs (thyrotropin receptor antibody) dương tính
• Nhiễm độc giáp thoáng qua (gestational transient thyrotoxicity/GET) và cường giáp thoáng qua trong huyết độc thai nghén, TRAb âm tính

1.   Lâm sàng của nhiễm độc giáp trong thai kỳ thoáng qua (GET/Gestational transient thyrotoxicity)

Thường xẩy ra trong 3 tháng đầu thai kỳ, liên quan giữa hCG với sự kích thích tuyến giáp. Có triệu chứng của hội chứng tăng hoạt tuyến giáp, với tăng FT4, giảm TSH và TrAb âm tính. Tuyến giáp thường không thấy lớn. Triệu chứng của hội chứng tăng hoạt này tuyến giáp giảm song song với sự giảm mức hCG, thường giảm tự phát ở tuần thứ 20 của thai kỳ. Nếu trên 20 tuần mà vẫn còn triệu chứng nên xem lại có phải do nguyên nhân khác không.

2.  Basedow (Grave’s disease)

Tăng hoạt tuyến giáp trong thai kỳ đa phần do bệnh Basedow: Tần suất 0.1% – 0.4%, trong đó 85% là Basedow. Tần suất gặp là 1/500 (0.2%) ở phụ nữ có thai Basedow là bệnh tự

miễn, có kháng thể đặc hiệu TRabs dương tính, và cũng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Nếu Basedow có trước thai kỳ, thường lâm sàng cải thiện ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ, nặng trở lại trong vài tháng đầu sau khi sinh; do vậy nên theo dõi kỹ sau sinh để điều trị sớm, điều chỉnh liều kháng giáp kịp thời.

Một số đặc điểm chính lâm sàng và CLS của basedow trong thai kỳ, cần chú ý:

• 95% có nhiễm độc giáp trong suốt thai kỳ.
• Bệnh tăng nặng suốt trong 3 tháng đầu thai

kỳ

• Cải thiện dần suốt nữa thời gian còn lại;
• Nặng trở lại ngắn hạn sau khi
• Chẩn đoán: giai đoạn sớm chẩn đoán khó vì dễ nhầm với triệu chứng tăng chuyển hóa do thai nghén.
• Khám có thể thấy bướu giáp (có hoặc không có tiếng thổi).
• TSH thấp và thường có FT4 cao; (TrAbs)

(+)

• Hậu quả trong thai kỳ: sinh non; sẩy thai, do không được điều trị (88%), điều trị một phần (25%), điều trị đúng (8%).
• Tiền sản giật
• Thai lưu, do không điều trị (50%) điều trị một phần (16,5%), điều trị đúng (0%)

Cận lâm sàng:

• FT4 và FT3 tăng và TSH giảm (60% có mức TSH giảm (< 0.4 mU/L), 50% có FT4 tăng, 12% tăng FT3
• hCG và estradiol tăng trong
• Lấy mẫu máu thai nhi bằng pp xuyên qua da, lấy máu TM rốn để đánh giá chức năng TG thai nhi sau tuần thứ 20 của thai kỳ
  • Biến chứng bão giáp thai kỳ: có thể dễ xảy ra trong thai kỳ ở thai phụ có tiền sử Basedow mà không biết hoặc bỏ trị

Cơ chế: Có 5 khâu nối tiếp rất nhanh, tạo vòng luẩn quẩn:

1/ Cường trương lực Vỏ não-Hypothalamus- Tuyến yên-Tuyến giáp, đã có sẵn trong cường giáp, gây tiết cấp và nhiều hormon sau stress, gây nhiễm độc võ não bởi hormon giáp.

2/ Tăng tiết adrenergic do stress, càng ảnh hưởng xấu tới cơ tim.

3/ Suy thượng thận cấp do cạn nguồn hormon tuyến thượng thận (do quá trình feed- back âm).

4/ Suy gan cấp và nặng.

5/ Adrenaline làm tăng tiêu glycogen và tăng thiếu Oxy, làm nặng thêm các triệu chứng não của cường giáp.

Điểm khác biệt về một số thay đổi về cận lâm sàng trong cơn bão giáp:

• FT4 và FT3 đôi khi tăng không cao nhưngtăng nhạy cảm tại thụ thể đ/v thyroxin;
• Tăng các điểm gắn của catecholamin ở mô tim và thần kinh
• Nhiễm trùng, phẩu thuật..: gây tăng catecholamine, kèm tăng các điểm gắn của của catecholamin và tăng FT4, FT3 làm dễ xuất hiệnơn bão giáp.

TĂNG HOẠT TUYẾN GIÁP TRONG THAI KỲ ẢNH HƯỞNG TRÊN MẸ VÀ CON NHƯ THẾ NÀO?

1. Biến chứng cho mẹ: Nếu không kiểm soát hay không điều trị:

• Triệu chứng là hình thái lâm sàng chung trong giai đoạn sớm của thai kỳ: nhịp tim nhanh, khó chịu nóng, mệt, giảm trọng lượng, tim có tiếng thổi
• Triệu chứng khác của nhiễm đặc hiệu cho bệnh: nhịp tim nhanh không đều, rối loạn nhịp tim thường gặp rung nhỉ, run tay, giảm trọng lượng không giải thích được, hoặc không tăng cân theo tiến triển của thai kỳ. Buồn nôn và nôn dữ dội; suy tim sung huyết,

• Nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật, tăng HA rất nguy hiểm trong những ngày cuối của thai kỳ.
• Cơn bão giáp. rối loạn tâm thần
• Sẩy thai tự phát; sinh non
• Tăng tử suất chu sinh và tử suất của mẹ

2.  Biến chứng chính cho thai nhi.

Do rối loạn tự miễn, TrAbs có thể  xuyên qua nhau thai và là nguyên nhân gây nhiễm độc giáp (Basedow ở sơ sinh): gặp 1% ở trẻ. Siêu âm có thể thấy rõ NĐG của thai nhi: mặc trước cổ có một khối hoặc thấy rõ có tuyến giáp lớn; tim thai nhanh; dính liền sớm các khớp sọ.  Thai kém phát triển, suy tim, thai lưu; trẻ sơ sinh nhỏ cân; tăng tử suất chu sinh.

Người mẹ có thể có TBII (thyroid- stimulating hormon-binding inhibitory immunoglobulin), do đó có thể gây suy giáp sơ sinh thoáng qua; tim thai chậm, tuyến giáp lớn và thai nhỏ. Dị tật bẩm sinh (không liên quan đến điều trị thionamide)

ĐIỀU TRỊ NHIỄM ĐỘC GIÁP TRONG THAI KỲ

1. Điều trị nhiễm độc giáp nhẹ trong thai kỳ: Với TSH thấp nhưng FT4 bình thường, không cần điều trị và theo dõi.

2.   Điều trị nhiễm độc giáp rõ trong thai kỳ.

• TSH thấp, FT4 cao, nên điều trị tích cực như sau: Propylthiouracil (PTU) hoặc đôi khi dùng methimazole, dùng liều thấp nhất. Bổ sung Vitamin C, Folic acid 0.4 mg/ngày.
• Beta-blockers có thể được chỉ định đầu tiên trước khi dùng thuốc kháng giáp có hiệu quả. Nhưng xem CĐ: nên tránh trong 3 tháng đầu (ngoại trừ cắt cơn bão giáp hay ngừa cơn bão giáp; Cho liều thấp ngắn hạn.
• Xạ trị liệu: chống chỉ định. Hiếm hơn là phẩu thuật,

2.1.   Guidelines điều trị tăng hoạt tuyến giáp ở mẹ trong suốt thai kỳ

1/ Dùng liều thionamide thấp nhất: (PTU được ưa chuộng nhất): nhằm duy trì:

• Nồng độ T4 toàn phần trên 1/3 so mức bình thường (nhằm tăng nhẹ trong thai kỳ
• Hoặc T4 toàn phần suốt thai kỳ nên bằng

1.5 lần so tình trạng không có thai) theo dõi: FT4 mỗi 2–4 tuần, và điều chỉnh thionamide khi cần thiết, theo dõi TSH huyết thanh sau đó chậm hơn

3/ Đo KT kháng thụ thể TSH (TRAbs) ở tuần thứ 26–28 để đánh giá nguy cơ tăng hoạt giáp của thai nhi, và kể cả theo dõi ở sơ sinh sau đó.

4/ Siêu âm thai ở tuần thứ 26–28, để đánh giá đáp ứng của thai đối với điều trị thionamide và TRAbs cũng như chức năng giáp của thai nhi.

5/ Phẩu thuật TG: Nếu liều thionamide cao kéo dài mà không hiệu quả (PTU >600 mg/ngày or MMI >40 mg/ngày) hoặc nếu bệnh nhân không dung nạp với điều trị thionamide

6/ Ức chế β-Adrenergic và liều thấp iodine: có thể được dùng trước và sau khi phẩu thuật nhằm kiểm soát tình trạng cường giáp nặng

7/ Lấy máu dây rốn khi mới sinh để đo TSH và T4.

2.2.    Điều trị bằng thuốc kháng giáp Thionamides: propylthiouracil (PTU) và methimazole (MMI).

Dược động học: Cả hai loại đều qua nhau thai giống nhau, Có thể gây suy giáp thai nhi, thường nhẹ và thoáng qua, phụ thuộc vào liều. Thời gian trung bình để bình thường hóa chức năng TG của mẹ là 7 tuần với PTU và 8 tuần với MMI, PTU kết nối với albumin cao hơn.

Về mặc lý thuyết: MMI xuyên qua nhau thai với nồng độ cao hơn. Tác dụng phụ của MMI trên trẻ mới sinh: bất sản da, bít lỗ mũi sau, bít tắt thực quản, dị dạng nhẹ. Chức năng giáp giảm do mẹ dùng PTU hoặc MMI, Chỉ số thông minh bình thường.

Dị tật do thuốc kháng giáp:

– MMI, Neomercazole*: hiếm: Bất sản da đầu, trít thực quản, rò khí-thực quản, thoát vị rốn.

– Propylthiouracil/PTU: Ở trẻ em và thiếu niên được điều trị với PTU, có 1/2000 nguy cơ nhiễm độc gan phải viện đến ghép gan và được đánh giá có tăng men gan thoáng qua. Do đó PTU không nên dùng như là thuốc chọn hàng đầu trong điều trị basedow ở BN khoa nhi.

Tác dụng phụ của thuốc kháng giáp (METHIMAZOLE/MMI AND CARBIMAZOLE):

Nhẹ	Nặng
Phát ban	Giảm BC hạt
Ngứa	Giảm bạch cầu trung tính
Nổi mề đay	Giảm tiểu cầu
Rụng tóc	H/C STEVENS-JOHNSON
Buồn nôn	Vàng da ứ mật
Giảm ngon miệng	Viêm gan
Đau khớp

Khi bệnh Basedow cải thiện, cho thionamide ngắt quãng suốt tuần cuối thai kỳ. TRabs giảm dần. Nên chú ý: bệnh Basedow có thể xấu hơn sau sinh, do vậy không nên phối hợp điều trị T4 với thionamide suốt thai kỳ.

Hình 3: Sơ đồ điều trị cường giáp trong thai kỳ (LNMP = Last normal menstrual period)

KHUYẾN CÁO CỦA ATA KHI ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW VÀ THAI NGHÉN

• Cần cân nhắc nguy cơ khuyết tật thai nhi do methimazole và
• PTU vẫn còn là thuốc KG được chọn lựa hàng đầu ở phụ nữ có thai ở 3 tháng đầu thai kỳ
• Tuy nhiên nguy cơ khuyết tật do thai nhi vẫn có nhưng ít trầm trọng hơn

Sự chọn lựa ở phụ nữ bị Basedow là:

• Nếu đang dùng methimazole và có kế hoạch muốn có thai thì nên chuyển sang PTU trong khi cố gắng thụ thai;
• Chuyển sang PTU ngay sau khi có thai được xác định
• Hoặc ngưng thuốc kháng giáp khi có thai được xác định
• Nếu đã ngưng thuốc kháng giáp: nên kiểm tra chức năng giáp hàng tuần trong 3 tháng đầu thai kỳ, rồi hàng tháng sau đó
• Suốt 3 tháng giữa có thể dùng dùng PTU hay chuyển qua methimazole
• Nếu chọn tiếp tục dùng thuốc trong khi chờ đợi có thai: nên tét xác định có thai ở ngay ngày đầu tiên mất kinh, hay có rối loạn kinh nguyệt nhẹ và nên khám ngay bs nội tiết để có chỉ định điều trị
• Đối với phụ nữ có thai và chưa đạt bình giáp, thì điều trị propranolol or metoprolol được xem như an toàn “trong thời gian ngắn” nhằm giúp giảm triệu chứng run tay, nhịp tim nhanh,
• Guidelines nên tét đo TrAb trong suốt 3 tháng đầu thai kỳ và lập lai ở tuần thứ 18-22 nếu TrAb cao
• Đối với phụ nữ bị basedow nặng nên đánh giá chức năng TG của mẹ cũng như của bào thai (như nhịp tim thai nhi, sự phát triển của xương, kích thước tuyến giáp thai nhi qua siêu âm.
• Iodine cũng có thể được chọn lựa điều trị ở bệnh nhân không thể dung nạp với thuốc KG và cả không được chọn lựa điều trị phẩu thuật hoặc xạ trị; hoặc ở bn thất bại sau điều trị tia xạ
• Guideline mới cũng đề cập đến điều trị ethanol và xạ trị cao tần/radiofrequency nhằm cắt bỏ các nhân tự trị

Ức chế β-Adrenergic: kiểm soát được

nhiễm độc giáp nhanh, nhưng hậu quả không tốt trên sơ sinh là chậm phát triển, giảm glucose máu, suy hô hấp và mạch chậm, tăng tần suất sẩy thai trong 3 tháng đầu thai kỳ. Do vậy nên tránh trong 3 tháng đầu.

Iode: nghiên cứu trước đây cho thấy dùng iode có thể gây suy giáp sơ sinh. Chỉ sử dụng iode liều thấp trước khi chuẩn bị phẩu thuật

XẠ TRỊ: chống chỉ định, vì tuyến giáp thai nhi bắt đầu thâu nhận iode sau tuần thứ 10-11 của thai kỳ, mô tuyến giáp hiện diện ở tuần thứ 10 đến 12. Do vậy nếu xạ trị sẽ gây suy giáp.

Phẩu thuật: Chỉ định trong các trường hợp sau:

• Liều cao liên tục thionamides (PTU >600 mg/ngày, MMI >40 mg/ngày)
• Dị ứng hoặc không dung nạp đối với cả 2 loại PTU và MMI
• Có dấu hiệu chèn ép
• Phẩu thuật thường chỉ định trong 3 tháng giữa thai kỳ, trước tuần thứ 24
• Trước phẩu thuật, chuẩn bị với thuốc chẹn β-adrenergic và potassium iodide trong 10 đến 14 ngày
• Trong thời gian cho con bú : Sử dụng PTU hoặc MMI là an toàn
• Tuy nhiên PTU được ưa chuộng hơn: vì nồng độ rất ít trong sữa mẹ, chức năng TG của trẻ mới sinh không bị ảnh hưởng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Abalovich et al. (August 2007) “Guideline: Thyroid Dysfunction during and after Pregnancy”. J Clin Endocrinol Metab, 92(8) (Supplement):S1–S47
2. The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum (2016) “Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum”
3. ATA (2018). Clinical thyroidology for the public. Volume 11/issue 11, November 2018
4. ATA (2020). Clinical thyroidology for the public. Volume 13/issue 1, January 2020

5. Chantarojanasiri “Thyroid Disease in Pregnancy”
6. Colucci, (2010). “Treatment of acute decompensated heart failure”. UpToDate. Jan 18,
7. Douglas S. Ross,1* Henry B. Burch,2** David S. Cooper, (ATA 2017) Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis
8. Erik K. Alexander,1,* Elizabeth N. Pearce,2,* Gregory A. Brent and al. (ATA 2017) Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum
9. Ernst A.(2007.). “Critical Illness during pregnancy and peripartum”. April 24
10. Katharine Stanley (2020) Trust Guideline for: The Management of Thyroid Disease in Guideline Ref No AO38 (V3.1)
11. LeBeau& Mandel (2006).”Thyroid Disorders During Pregnancy”.Endocrinol Metab Clin N Am 35, 117–136.
12. Luiza V Fonseca, Marcus J A Vasconcellos (2019). Thyroid Disease during Pregnancy: What Changed with the Recent Guidelines? EC Endocrinology and

13. Metabolic Research 4.8 (2019): 360-368.
14. Miguel Marcelot Glatstein and al. (8/2009). “Pharmacologic treatment of hyperthyroidism during lactation”. Metherisk update. Volum 55, p 797-798
15. Miho Inou, Naoko Arata and al. (7/2009). “Hyperthyroidism during Pregnancy”
16. Neale et al.((2007)). “Thyroid Disease in Pregnancy”.Clin Perinatol 34 543–557
17. Patel-Sisodia K, Mestman, JH (2010). “Graves hyperthyroidism and pregnancy: a clinical update”. Endocr ;16(No1).
18. Ross, DS.(2009.). “Causes and clinical manifestations of hyperthyroidism during pregnancy”. Dec 17,
19. Ross, DS. (2011). “Thyroid Storm”. July 11,.
20. Sergio Donnaya,∗, Carmen Fajardo b, José Carlos Fernández-Garcíac (2020), Diagnosis, treatment, and management of gestational hypothyroidism. The TIROGEST Endocrinología, Diabetes y Nutrición,  Volume  67,  Issue 1, January 2020, Pages 36-4