Đa ối: Căn Nguyên, Chẩn đoán, Biện Pháp Quản Lý Và Các Khuyến Cáo

Biên dịch: Bác sĩ Vũ Tài – Học viện Quân y

nhathuocngocanh.com – Tải file PDF bài viết Đa ối: Căn nguyên, chẩn đoán, biện pháp quản lý và các khuyến cáo Tại đây.

GIỚI THIỆU

Đa ối (Polyhydramnios hay hydramnios) là tình trạng quá nhiều nước ối. Nó liên quan đến việc gia tăng nguy cơ các kết cục thai kỳ bất lợi khác nhau, bao gồm sinh non, nhau bong non và dị tật thai nhi.

Đa ối nên được nghi ngờ trên lâm sàng khi kích thước tử cung lớn so với tuổi thai (chiều cao từ cung [cm] lớn hơn số tuần tuổi thai > 3). Chẩn đoán được đưa ra trước sinh dựa trên siêu âm cho thấy quá nhiều nước ối (AFV) bằng kỹ thuật định lượng không xâm lấn, chẳng hạn như chỉ số ối >24 cm hoặc túi ối sâu nhất >8 cm.

Chủ đề này sẽ thảo luận về các vấn đề liên quan đến đa ối. Các phương pháp đánh giá thể tích dịch ối (AFV) được xem xét riêng.

TỶ LỆ MẮC BỆNH

Nhìn chung, tỷ lệ mắc đa ối ở quần thể sản khoa chung dao động tứ 1 đến 2 % [ 4-8 ]. Tỷ lệ được báo cáo bị ảnh hưởng nhiều bởi tuổi thai tại thời điểm kiểm tra siêu âm (sinh non cao hơn, già tháng thấp hơn), quần thể được nghiên cứu (nguy cơ thấp hay cao, khám siêu âm sàng lọc hay được chi định, trước sinh hoặc trong khí sinh) và sự khác nhau trong tiêu chuẩn chẩn đoán ( sử dụng chi so oi so với túi ối sâu nhất).

Trong một loạt hơn 93.000 trường hợp mang thai đơn sinh trong vòng 6 năm tại một bệnh viện duy nhất, đa ối được chẩn đoán trong quá trình siêu âm trước sinh với tỷ lệ 0,7% và được mô tá là nhẹ, trung bình hoặc nặng tương ứng ở 66, 22 và 12%.

SINH LÝ

Thế tích nước ối phân ánh sự cân bằng giữa sản xuất dịch và sự dịch chuyên dịch ra khỏi túi ổi. Ca chế phổ biến nhất gây đa ối là giảm khả năng nuốt của thai nhi và tăng đi tiểu.

Cơ chế cân bằng nội môi, chẳng hạn như hấp thụ trong màng ối (dịch chuyên nước ối qua màng ối vào tuần hoàn thai nhi), hoạt động để duy trì thể tích nước ối: những cơ chế này tỏ ra thành công hơn trong việc ngăn ngừa đa ối hơn là ngăn ngừa thiếu ối.

CĂN NGUYÊN

Đa ổi có thể là vô căn hoặc liên quan đến nhiều loại rối loạn bào thai, bao gồm:

• Bất thường cấu trúc bào thai, bất thường nhiễm sắc thể, các khối u
• Tình trạng cung lượng tim thai nhi cao (ví dụ, bất kỳ tình trạng nào dẫn đến thiếu máu)
• Hội chứng truyền máu song thai (TTTS)
• Mẹ bị đái tháo đường
• Rối loạn thần kinh cơ bào thai cân trở khả năng nuốt
• Nhiễm trùng bào thai (ví dụ: parvovirus B19)
• Hội chứng Bartter thai nhi

DỊ tật thai nhi (thường liên quan đến hội chứng hoặc bất thường di truyền cơ bản) là căn nguyên phổ biến nhất gây đa ối nặng, trong khi đái tháo đường ở mẹ, đa thai và các yếu tố vô căn thường liên quan đến các trường hợp nhẹ hơn.

Dị tật thai nhi và các khối u

Dị tật thai nhi chiếm khoáng một phần ba các trường hợp mang thai đơn bị đa ối.

Đa ối có liên quan đến dị tật thai nhi ở hầu hết các hệ cơ quan. Các dị thường phổ biến nhất can trớ quá trình nuốt và/hoặc hấp thụ dịch của (hai nhi f 13.14 ]. Giảm khả năng nuốt có thể do tắc nghẽn đường tiêu hóa nguyên phát (ví dụ: tá tràng, thực quản hoặc chít hẹp ruột đoạn trên), rối loạn thần kinh cơ (ví dụ, thai vô sọ, loạn dưỡng trương lực cơ), hoặc tắc nghèn thứ phát đường tiêu hóa (ví dụ: thận loạn sản 1 bên lan tỏa, khối u lớn ở lồng ngực, thoát vị cơ hoành).

Đôi khi, nhiều con đường tham gia vào quá trình sản xuất quá nhiều nước ối. Ví dụ, u trung bì phôi thận bẩm sinh liên quan đến đa ối ở khoảng 70% trường hợp và góp phần vào tỷ lệ sinh non cao (25%).

Nước ối tăng có thể được cho là tăng sản xuất nước tiểu do tăng tưới máu thận, giảm hấp thu ở đường tiêu hóa do chèn ép ruột, hoặc khoi u tiết prostaglandin dẫn đến đa niệu gây tăng calci máu. Hiểm khi xảy ra suy tim và phù thai.

Thể lệch bội

Sự kết hợp giữa thai chậm tăng trưởng và đa ối thể gợi ý trisomy 18; thường có các dấu hiệu khác trên siêu âm của trisomy 18. Quá nhiều nước ôi trong hội chứng này có thể liên quan đến khó nuốt hoặc các bất thường về đường ruột. Các thể lệch bội khác cũng liên quan đến đa ối, thường gặp nhất là trisomy 21, có khả năng liên quan đến các trường hợp chít hẹp tá tràng. (See “Sonographic findings associated with fetal aneuploidv”. section on ‘Trisomy 21 (Down syndrome)’.

Tình trạng cung lượng tim cao

Tình trạng cung lượng tim thai cao có thể dẫn đến tăng sản xuất nước tiểu của thai nhi. Thiếu máu là một nguyên nhân phổ biến gây tình trạng cung lượng tim cao ờ thai nhi và có thể do bất đồng miễn dịch, nhiễm parvovirus B19, xuất huyết mẹ-thai nhi lớn hoặc mạn tính, alpha-thalassemia, tan máu thứ phát do thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase và các rối loạn khác Ị 17 ]. Tình trạng cung lượng tim cao cũng có thể do shunt động tĩnh mạch (ví dụ, u quái vùng cùng cụt. TTTS).

Hội chứng truyền máu song thai

Đa thai chiếm tới 10% trường hợp đa ối. Trong đa thai một màng đệm, liên tục đa ối/thiểu ối gợi ý nhiều nhất den TTTS.

Đái tháo đường ở mẹ

Đái tháo đường ờ mẹ chiếm 8 đến 25% các trường hợp thai nghén bị đa ối 1 18 1. Cơ chế gây đa ối trong thai kỳ biến chứng bời đái tháo đường ờ mẹ không rõ ràng. Tăng đường huyết thai nhi dẫn đến đa niệu là một nguyên nhân có khả năng và được hỗ trợ bới quan sát thấy đa ối thường liên quan đến nồng độ hemoglobin glycated (A1C) của mẹ cao và thai to[ 19.20 1. Khá nàng nuốt của thai nhi giảm hoặc sự mất cân bằng trong dịch truyền nước giữa các khoang của mẹ và thai ở thai kỳ bị đái tháo đường là những cơ chế khác có thể xảy ra.

Một nghiên cứu hồi cứu bao gồm 1545 bệnh nhân bị đa ối phát hiện chỉ có 8,5% số trưởng hợp có thể là do đái tháo đường và những bệnh nhân này thường bị đa ối nhẹ (được định nghĩa là chi số ối từ 26,0 den 35,9 cm) I 18 ]. Các nhà nghiên cứu khác đã chứng minh rằng những trường hợp mang thai có nghiệm pháp dung nạp glucose bình thường xuất hiện đa ối và thai nhi tăng trương nhanh có nguy cơ các biến chứng ớ mẹ và trẻ sơ sinh cao hơn. trong khi đa ối đơn thuần không có thai tăng trưởng nhanh làm tăng nguy cơ biến chứng khi sinh mà không tăng tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh.

Hội chứng Bartter

Loại hội chứng Bartter trước sinh phổ biến nhất là một rối loạn ống thận hiếm gặp di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường liên quan đến tình trạng nhiễm kiềm hạ kali máu ở ống thận trong tứ cung. Kết quả, thai nhi xuất hiện đa niệu và đa ối sau đó từ 24 đến 30 tuần tuổi thai. Trẻ sơ sinh có biểu hiện đa niệu sau sinh và mất muỗi thận kéo dài, cần điều trị suốt đời.

Một dạng nặng nhưng thoáng qua của hội chứng Bartter trước sinh được cho là do đột biến ở MAGED2, nằm trên nhiễm sắc thể X và dường như rất cần thiết cho sự tái hấp thu muối ở thận thai nhi và duy trì cân bằng nội môi nước ối bình thường. Rối loạn trên nhiễm sắc thể X này khởi phát đa ối nặng rất sớm (trung bình từ 19 đến 20 tuần tuổi thai), thường dẫn đến sinh non (trung bình từ 22 đến 34 tuần tuổi thai, nhưng các dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn chức năng thận sẽ tự hết sau khi sinh.

Các trường hợp vô căn

Khoáng 40% đa ối là vô càn [12]. Sau khi sinh, một bất thường được chẩn đoán lên tới 25% các trường hợp được xem là vô căn trước khi sinh. Thiếu máu thai nhi, hội chứng Banter, nhiễm trùng và rối loạn thần kinh cơ giái thích cho một số trường hợp được coi là võ căn trước sinh và cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt nếu đã loại trứ bất thường cấu trúc và đái tháo đường mẹ, mặc dù hội chứng Bartter và các bệnh thần kinh cơ khá hiếm gặp và nhiễm trùng (TORCH [toxoplasmosis, khác, rubella, cytomegalovirus, và herpes simplex virus], parvovirus) hiếm khi liên quan đến đa ối đơn thuần.

Trong một nghiên cứu quan sát hồi cứu trên 294 trường hợp mang thai đơn bị đa ối và sàng lọc huyết thanh để tìm nhiễm trùng TORCH và parvovirus B19, chi có hai bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính với parvovirus và chì một bệnh nhân nhiễm toxoplasmosis. Trong số những bệnh nhân này, 72% dược chẩn đoán đa ối vô căn, 13% mắc đái tháo đường, 5% bị tổn thương đường tiêu hóa tắc nghẽn, 0,3% bị bất đồng miễn dịch Rh và 1% bị bất thường nhiễm sắc thể hoặc hội chứng di truyền.

DẤU HIỆU L M SÀNG

Đa ối biểu hiện với kích thước lừ cung lớn so với tuổi thai hoặc là một phái hiện tình cờ khi khám siêu âm trước sinh.

Sự gia tăng thể tích nước ối thường không có triệu chứng, nhưng khó thở dai dẳng, kích thích từ cung và các cơn co, vả khó chịu ở bụng có thể xảy ra khi căng giãn tử cung nặng. Các triệu chứng có thể liên quan đến các yếu tố cơ học do tử cung quá lớn và áp lực nước ổi cao.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán đa ối dựa trên hình ảnh siêu âm về sự gia tăng thể tích nước ối. Chúng tôi đồng thuận với các khuyến cáo từ hội đồng đồng thuận tại hội tháo hình ảnh thai nhi và được xác nhận bởi Hiệp hội Y học Bà mẹ-Thai nhi, đề xuất sử dụng một trong các ngưỡng sau đế chẩn đoán đa ối:

• Túi ối sâu nhất (SDP) >8 cm, hoặc
• Chi số Ối (AFI) >24cm

Nó cũng có thể được phân loại là nhẹ, trung bình hoặc nặng.

Mặc dù ban đầu có thể đưa ra đánh giá định tính như đa ối nhẹ, trung bình hoặc nặng, nhưng chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng phương pháp định lượng vì nó cung cấp con số cụ thể có thể được so sánh qua các lần kiểm tra nối tiếp. Cà SDP và AFI đều là các tiêu chuẩn được chấp nhận để chẩn đoán và quản lý lâm sàng. Mặc dù các xét nghiệm này thực hiện tương đối kém so với các phép đo định lượng bằng cách sử dụng phương pháp pha loãng thuốc màu (thực hiện trong nghiên cứu), chúng có liên quan đến việc tăng nguy cơ kết cục bất lợi và do đó có lợi ích trên lâm sàng.

Dường như SDP chẩn đoán quá mức da ổi so với AF1. Tuy nhiên, cần lưu ý, AF1 có thể chẩn đoán quá mức khi so sánh với SDP.

ĐÁNH GIÁ SAU CHẨN ĐOÁN

Đánh giá sau đây thích hợp nhất cho song thai 2 màng đệm và đơn thai không phù. Trong song thai một màng đệm với liên tục đa ối / thiểu ối, hội chứng truyền máu song thai là chân đoản cỏ khâ năng nhất và được xem xét riêng.

Cách tiếp cận để xác định căn nguyên gây đa ối:

• Có được bệnh sử chi tiết để đánh giá các bệnh di truyền liên quan đến đa ối. Ví dụ, co cứng khớp bẩm sinh thường biểu hiện trong ba tháng giữa với đa ối và co cứng nhiều khớp bẩm sinh, cần được xác định bằng siêu âm. Hơn 150 hội chứng di truyền có liên quan đến co cứng khớp bẩm sinh; đa số các trường hợp là di truyền lặn hoặc đột biến mới. Neu nghi ngờ, bệnh nhân nên được chuyền đến bác sĩ chuyên khoa di truyền để kiểm tra phả hệ ba thế hệ và cha mẹ.
• Ở những bệnh nhân mà tiền sử bản nhân / gia đình gợi ý thiếu máu di truyền (ví dụ, alpha- thalassemia) hoặc lồi chuyển hóa bẩm sinh, xét nghiệm tìm rối loạn liên quan được chỉ định.
• Đánh giá tình trạng phù thai – Neu đa ối kèm theo phù thai, ưu tiên đánh giá nguyên nhân miền dịch hoặc không do miễn dịch. Thiếu máu thai nhi là một nguyên nhân phổ biến gây phù và có cà nguyên nhân miễn dịch và không do miễn dịch.
• Đánh giá dị tật thai nhi – Nên thực hiện đánh giá siêu âm toàn diện dế tìm dị tật thai nhi. Khả năng xác định căn nguyên gây đa ối trước sinh tương quan với mức độ đa ối. Trong một nghiên cứu, căn nguyên chi được xác định ờ 17% các trường hợp mang thai bị đa ối nhẹ nhưng ớ 91% những trường hợp bị đa ối trung bình hoặc nặng. Trong một nghiên cứu khác, tần suất trẻ sư sinh bất thường trong tình trạng đa ối nhẹ, vừa và nặng lần lượt là 8, 12 và 31%. Nhìn chung, 80% trẻ sơ sinh bất thường được phát hiện trước sinh. Các dị tật thường bị bó sót nhất bao gồm lồ rò thực quản-khí quân, dị tật vách ngăn tím và hở hàm ếch.
• Trong các trường hợp đa ối với nghi ngờ chít hẹp thực quản (bóng dạ dày thai nhi nhỏ hoặc không thể nhìn thấy được, nồng độ gamma-glutamyl transpeptidase và alpha-fetoprotein trong nước ối tăng gợi ý chẩn đoán và có thể được thực hiện tại thời điểm chọc dịch ối để nghiên cứu di truyền.
• Đo tốc độ sau tâm thu (PSV) động mạch não giữa (MCA) – Chúng tôi khuyến cáo nên đo MCA-PSV ớ lần đánh giả ban đầu của tất cả các trường hợp đa ối vô căn, ngay cả khi không có phù thai. Mặc dù phù thai cỏ trước đa ối trong phần lớn các trường hợp đa ối liên quan đến thiếu máu thai nhi, chúng tôi đã gặp các trường hợp thiếu máu thai trong đó đa ối có trước khi xuất hiện phù thai. Nếu MCA- PSV > 1,5 lần mức trung bình, chúng tôi khuyến cáo nên kiêm tra các nguyên nhân miễn dịch và không do miễn dịch gây thiếu máu thai nhi.
• Thực hiện tư vấn di truyền và nghiên cứu di truyền thai nhi – Chúng tôi khuyến cáo nên tư vấn di truyền và thực hiện microarray thai nhi, đặc biệt nếu kết quả sẽ ảnh hưởng đến việc quản lý thai nghén, khi:
• Một dị tật bẩm sinh được phát hiện, hoặc
• Trong tất cả các trường hợp đa ối nặng bao gồm cả những trường hợp đa ối đơn thuần)

Chúng tôi khuyến cáo sir dụng microarray trên tế bào ối vì nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể tăng lên khi có bất thường, khả năng không phát hiện được các bất thường khi siêu âm và nguy cơ chọc ối thấp để lấy nước ối phân tích di truyền. Trong những trường hợp đa ối có kèm theo bất thường mà không có tăng nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể rõ ràng (ví dụ: chít hẹp hồng tràng), chúng tôi thực hiện tư vấn di truyền dè quyết định làm microarray hoặc các xét nghiệm di truyền khác.

Trong các trường hợp đa ối nặng với một microarray bình thường và siêu âm phát hiện bất thường, giải trình tự gen có thể phát hiện ra bất thường di truyền có ý nghĩa lâm sàng. Ví dụ, hội chứng Noonan thường liên quan đến chứng đa ối, cũng như các bất thường khác, và có thế được chẩn đoán bằng giải trình tự gen.

Việc nghiên cứu di truyền có nên được thực hiện trong trường hợp không có dị tật thai nhi hoặc đa ối nặng hay không vẫn còn tranh cãi vì khả năng lệch bội (hấp hơn (trong bối cảnh này [ 5 ]. Tuy nhiên, một nghiên cứu sử dụng microarray để phân tích di truyền đã báo cáo gần 10% thai nhi (46/464) có chỉ số ối > 25cm có bất thường di truyền sau khi khám siêu âm thai chi tiết bình thường. Các bất thường bao gồm vi xóa đoạn/ vi lặp đoạn (15 trường hợp), trisomy 21 (10 trướng hợp), trisomy 18 (10 trường hợp), lệch bội nhiễm sắc thể giới tính (8 trường hợp), tetrasomy 12 p (2 trường hợp) và di truyền đơn gen 14(1 trường hợp). Trong các trường hợp đa ối trong tam cá nguyệt thứ hai mà không có dị tật thai nhi hoặc đa ối nặng, chúng tôi khuyến cáo nên giới thiệu đến tư vấn y học mẹ-thai và/hoặc di truyền.

Xem xét hội chứng Bartter – Đối với những trường hợp mang thai là nam giới và đa ối nặng không rõ nguyên nhân trong ba tháng giữa, đặc biệt với tiền sử đa ối nặng trước đó, nên tiến hành nghiên cứu di truyền để xác định các đột biến ở MAGED2, nguyên nhân gây ra hội chứng Bartter trước sinh. Chẩn đoán chính xác trước khi sinh có thể tránh điều trị có hại tiềm tàng cho trẻ sinh non.

Sàng lọc đái tháo đường cho mẹ nếu không được thực hiện trước đó.

Nhiễm trùng bẩm sinh có thể liên quan đến các dấu hiệu hoặc triệu chứng nhiễm trùng ờ mẹ và/hoặc các bất thường của thai nhi (ví dụ: phù, chậm tăng trường, gan lách to, não thất to, vôi hóa nội sọ và trong ổ bụng, ruột thai nhi tăng âm, cổ chướng). Trong trường hợp không có các dấu hiệu và triệu chứng của mẹ hoặc dấu hiệu ở thai nhi (ngoại trừ đa ối), nhiễm trùng bẩm sinh (rubella, cytomegalovirus, toxoplasmosis, giang mai) có lẽ không phải là nguyên nhân gây đa ối đơn thuần.

KẾT CỤC

Nhiều trường hợp đa ổi vô căn tự khỏi , đặc biệt nếu nhẹ. Tuy nhiên, đa ối có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ có kết cục bất lợi bên cạnh các kết cục kém liên quan đến các bất thường hình thái thai đi kèm.

• Suy hô hấp của mẹ
• Ối vỡ non
• Chuyến dạ và sinh non
• Ngôi thai bất thường
• Thai to (có khả năng dẫn đến đẻ khó do kẹt vai)
• Sa dây rốn
• Nhau bong non khi ối vỡ
• Giai đoạn 2 chuyển dạ kéo dài hơn
• Đờ từ cung sau sinh

Những biển chứng này làm tăng nguy cơ sinh mổ và nhập viện vào đơn vị chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh.

Suy hô hấp mẹ, ngôi thai bất thường, sa dây rốn và đờ tử cung sau sinh liên quan đến tình trạng tử cung căng giãn quá mức do quá nhiều nước ổi.

Tiên lượng thai nhi / trẻ sơ sinh – Chuyển dạ sớm và ối vỡ non có thể dẫn đến sinh non tự phát; sinh non ở những thai kỳ bị ảnh hưởng cũng có thể do can thiệp điều trị để quản lý các biến chứng thai kỳ.

Nguy cơ tử vong chung ờ thai nhi và trẻ sơ sinh dường như tăng lên ở các thai kỳ bị đa ối so với thai kỳ có nước ối bình thường, ngay cả sau khi đã điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu, chẳng hạn như dị tật bẩm sinh và đái tháo đường ở mẹ. Nguy cơ tương đối dường như tăng lên khi mức độ đa ối tăng. Nguy cơ tử vong tuyệt đối phụ thuộc vào căn nguyên. Ví dụ, sự kết hợp giữa thai nhỏ so với tuổi thai và đa ối có tiên lượng đặc biệt kém (bao gồm tứ vong chu sinh) do tỳ lệ bất thường cấu trúc và nhiễm sắc thể thai nhi cao trong bổi cánh này.

Các di chứng bất lợi ở trẻ bị đa ối mà những cái khác bình thường khi siêu âm tử cung có thể liên quan đến các căn nguyên tiềm ẩn, chang hạn như dị tật, hội chứng di truyền và rối loạn thần kính được xác định lần đầu tiên sau sinh.

QUẢN LÝ ĐA ỐI Ở TRƯỜNG HỢP MANG THAI ĐƠN

Quản lý song thai được xem xét riêng.

Đa ối với căn nguyên có thể xác định được

• Căn nguyên nên cụ thể gây đa ối phải hướng dẫn việc giám sát thai nhi và bà mẹ trước sinh, quản lý trong khi sinh và thời điểm sinh. (Tham khảo các chủ đề về căn nguyên cụ thể.)
• Đối với những bệnh nhân bị đa ối nặng có triệu chứng, quản lý các triệu chứng ờ mẹ tương tự như những bệnh nhân bị đa ối vô căn.

Đa ối vô căn

Quản lý đa ối vô căn phụ thuộc vào tuổi thai, mức độ, và sự hiện diện của các triệu chứng.

Tất cả bệnh nhân

Chúng tôi thực hiện theo dõi thai trước sinh ở tất cả bệnh nhân bị đa ối vô căn:

• Đối với đa ối nhẹ đến trung bình, chúng tôi thực hiện trắc đồ sinh vật lý (BPP) với thành phần nonstress test (NST) khi chẩn đoán và sau đó cứ mỗi 1 đến 2 tuần cho đến tuần thứ 37, và sau đó hàng tuần từ tuần thứ 37 đến khi sinh.
• Đổi với đa ổi nặng, chúng tôi thực hiện BPP (bao gồm cà NST) hàng tuần từ khi chẩn đoán cho đen khi sinh. Khi diễn giải điểm số BPP, bác sĩ lâm sàng nên thận trọng khi kết luận tình trạng thai nhi khóc mạnh với điểm số ranh giới (6/8) vì hai điểm về thể tích nước ối (AFV) trong những trường hợp này không đảm bảo.

Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá liệu các thai kỳ phức tạp do đa ối vô căn có lợi từ bất kỳ phương pháp giám sát trước sinh nào hay không. Mặc dù không có dữ liệu nào cho thấy việc đánh giá như vậy làm giám tỳ lộ tử vong chu sinh, với tăng nguy cơ kết cục thai kỳ bất lợi và tăng gấp hai đến năm ẩn nguy cơ tử vong chu sinh (bao gồm cà lừ vong thai nhi [ 45 ]) trong những trường hợp này, chúng tôi thực hiện theo dõi thai trước sinh. Hiệp hội Y học Bà mẹ-Thai nhi (SMFM) không coi việc giám sát thai nhi trước sinh là bắt buộc ở những thai kỳ’ bị đa ối vô căn nhẹ và không có chi định giám sát nào khác.

Bệnh nhân không bị đa ối nặng

Bệnh nhân khống bị đa ối nặng không phải là đối tượng để can thiệp vì họ thường không có các triệu chứng nặng liên quan đến đa ối, kết cục thai kỳ có thể không bị ảnh hướng xấu và không có biện pháp can thiệp nào giúp cái thiện kết cục thai kỳ.

Bệnh nhân bị đa ối nặng

Đa ối nặng chỉ số ối [AFI] >35cm hoặc túi ối sâu nhất >16cm) có thể khiến mẹ khó thở, khó chịu ở bụng và cơn co tử cung. Quyết định can thiệp phụ thuộc vào mức độ nặng của triệu chứng. Cách tiếp cận của chúng tôi được thảo luận dưới đây và được thể hiện trong lưu đồ.

Bệnh nhân không có triệu chứng và bệnh nhân có các triệu chứng nhẹ

Không chỉ định can thiệp để giảm lượng nước ối ở các bệnh nhân không có triệu chứng hoặc các bệnh nhân bị khó thở, khó chịu ở bụng và/hoặc kích thích tử cung nhẹ mà có thể dung nạp khá tốt, vì kết cục thai kỳ có thể không bị ảnh hướng xấu và không có biện pháp can thiệp nào giúp cái thiện kết cục thai kỳ.

Bệnh nhân khó thở và/hoặc khó chịu ở bụng nặng

Đối với những bệnh nhân bị đa ối nặng gây khó thở và/hoặc khó chịu ở bụng căng tức là ảnh hưởng đáng kể đến khả năng thực hiện các hoạt động bình thường trong cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân), chúng tôi đề xuất chọc ối giải áp để bình thường hóa thể tích dịch. Mục đích là để giảm bớt sự khó chịu đáng kể cho mẹ và tránh sinh non do điều trị đối với các chi định của mẹ. Không có bằng chứng cho thấy thủ thuật này kéo dài thai kỳ bằng cách giảm nguy cơ chuyển dạ và sinh non tự nhiên. Chúng tôi cùng sử dụng 1 liệu trình betamethasone trước sinh . Quy trình chọc ối giải áp ban đầu và sau đó được mô tá dưới dây.

Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào so sánh trực tiếp việc chọc ổi giải áp với xử trí báo tồn hoặc indomethacin để quản lý đa ối. Trong một nghiên cứu lớn nhất về chọc ối dài áp để điều trị đa ối (n = 138 bệnh nhân), 46% bệnh nhân cần > l thủ thuật, thời gian trung bình từ thủ thuật đầu tiên cho đến khi sính là 26 ngày, và 4% thủ thuật có liên quan den sinh non ngoài kế hoạch trong vòng 48 giờ, đó là biến chứng duy nhất trong nghiên cứu này (không có trường hợp nào bị viêm màng ối hoặc nhau bong non) I 49 |. Mặc dù dữ liệu về việc giám triệu chứng không được thu thập, theo giai đoạn, các tác giả cảm thấy rằng bệnh nhân thường có đáp ứng tốt.

SMFM khuyến cáo nên xem xét chọc ối giảm áp để làm giảm khó chịu, khó thở nặng ở mẹ hoặc cả hai trong trường hợp đa ối nặng và khuyến cáo không sử dụng indomethacin với mục đích duy nhất là giảm nước ối trong những trường hợp này vì lo ngại các biển chứng sơ sinh do thuốc.

Bệnh nhân có chuyển dạ sớm/cơn co tử’ cung thường xuyên

• Tuổi thai <32 tuần và không đáp ứng các tiêu chí về triệu chứng để chọc ối giai áp – Đối với những bệnh nhân chuyển dạ sớm/kích thích tử cung gây khó chịu nhưng không khó thở hoặc khó chịu ở bụng nặng cần chọc ối giảm áp, chúng tôi chỉ dùng một đợt ngắn (<48 giờ) indomethacin để giảm cơn co tử cung và có khả năng trì hoãn sinh. Một ưu điểm khác của indomethacin là nó có thể làm giám AFV. Chúng tôi cũng dùng một đợt betamethasone trước sinh , vi nguy cơ sinh non.
• Tuổi thai <32 tuần và đáp ứng các tiêu chí về triệu chứng để chọc ối giải áp- Đối với những bệnh nhân <32 tuần được chọc ối giãi áp vì khó thở hoặc khó chịu ở bụng nặng và những người có cơn co tử cung trước, trong hoặc sau khi làm thủ thuật, chúng tôi dùng dợt ngắn (48 giờ) indomethacin trước và/hoặc sau thủ thuật đề lận dụng cá lác dụng giám co và điều trị của nó (giám tỳ lệ tích tụ lại nước ối và đa ối tái phát). Chọc ối giai áp cũng có thể làm giám hoạt động của từ cung I 51 |.
• >32 và <34 tuần – Chúng tôi không sử dụng indomethacin đề điều trị chuyển dạ sớm/kích thích tử cung gây khó chịu ở thai kỳ >32 và <34 tuần tuổi vì có khả năng gây tác dụng bất lợi cho thai nhi trẻ sơ sinh. Chúng tôi sẽ dùng một loại thuốc giảm co khác (ví dụ: nifedipine hoặc một chất đồng vận thụ thể beta-2), nếu cẩn, để trì hoãn sinh và cho phép dùng một đợt betamethasone trước sinh .
• >34 tuần – Chúng tôi không dùng bất kỳ loại thuốc giảm co nào để điều trị chuyển dạ sớm/ kích thích từ cung gây khó chịu ở thai kỳ >34 tuần. Theo hướng dẫn chuẩn, chúng tôi sẽ dùng một liệu trình betamethasone bail đầu cho những thai kỳ từ 34+0 đến 36+6 tuần tuổi có nguy co sinh non cao trong vòng mấy ngày.

Bệnh nhân kháng trị: Chọc ối giải áp sẽ làm giảm các triệu chứng của mẹ ngay lập tức, nhưng nước ối có thể tích tụ trở lại trong vòng vài ngày đến vài tuần.

• Tuổi thai <34 tuần – Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng nặng do đa ối tái phát sau lần chọc ối giải áp đầu, chúng tôi thực hiện thủ thuật thứ hai và dùng một đợt indomethacin ngắn (48 gió) khác cho những bệnh nhân <32 tuần bị kích thích lữ cung dai dẳng.
• Nếu đa ối có triệu chứng nặng tái phát mặc dù đã chọc ổi giải áp lần hai lúc <32 tuần, chúng tôi cân nhắc việc sử dụng indomethacin dài hơn để giảm thiểu nước ối tùy từng trường hợp cụ thể. Nếu dùng trong hơn 48 giờ, chúng tôi theo dõi thai nhi xem có bị đóng ống động mạch sớm không trong khoảng thời gian lừ hai đen bày ngày.
• Tuổi thai >34 tuần – Đối với những bệnh nhân đa ối có triệu chứng nặng >34 tuần trong dó hai lần chọc ối giãi áp không thành công do tích tụ dịch nhanh, chúng tôi thảo luận về việc sinh non để giảm bớt sự khó chịu cho mẹ và đưa ra quyết định chung này cho từng trường hợp cụ thể.

Chọc hút nước ối (chọc ổi giải áp) – Không có sự đồng thuận về việc loại bó bao nhiêu nước Ổi, tốc độ loại bò nước ối hoặc sử dụng thuốc giâm co và kháng sinh. Chúng tôi không dùng kháng sinh dự phòng và chi bắt đầu dùng indomethacin như một loại thuốc giảm co ở những bệnh nhân có cơn co tử cung.

Kỹ thuật – Một kỹ thuật phổ biến là:

• Làm sạch vị trí chọc hút bằng bông ngoại khoa và sau đó gây tê tại chỗ da và mô dưới da.
• Dưới hướng dẫn của siêu âm liên tục đề giảm thiểu sự va chạm vào thai nhi, đưa một cây kim 18-gauge với đầu hướng về phía dịch ối. Thông thường, rất hữu ích khi đưa mũi kim hướng về phía chân với đốc kim hướng về phía đầu bệnh nhân đế kim có thế tiến vào sâu hơn khi từ cung trở nên nhỏ hơn với sự giãi áp.

• Gần đây truyền dịch có khóa ba chạc vào kim và nối với bình hút chân không. Dịch có thể được hút trực tiếp vào bình chứa hoặc cách khác, loại bó dịch bằng bơm tiêm 50mL dưới sự hút có kiểm soát, những việc này có thể gây mệt mỏi khi có nhiều dịch.
• Một hướng dẫn hợp lý là loại bó không quá 2,0 đến 2,5 lít trong một lần chọc và loại bỏ dịch không nhanh hơn 1000mL trong 20 phút, mặc dù tốc độ 100 đến 125 mL/ phút đã được báo cáo.
• Kết thúc thủ thuật khi AFV trớ về bình thường (thường AFi 15 đến 20 cm hoặc túi ối sâu nhất < 8 cm). Đôi khi, thú thuật cần phái kết thúc sớm vì bệnh nhân khó chịu, tắc kim hoặc bong màng ối.

Các biến chứng – Tỷ lệ biến chứng ở một nghiên cứu nhô nói chung là thấp, dao động từ 1 đến 10% các thủ thuật. Các biến chứng bao gồm chuyển dạ sớm và ối vỡ non, là những biến chứng thường gặp nhất và nhau bong non, nhiễm trùng dịch ối và giâm protein máu ít gặp hơn.

Theo dõi sau thủ thuật – Sau khi chọc ối giải áp, chúng tôi theo dõi AFV mỗi một đến ba tuần theo chỉ định với sự tiến triển và mức độ của quá trình tích tụ lại nước ối.

Lặp lại thủ thuật – Lặp lại thủ thuật có thể được thực hiện bất kỳ lúc nào. Trung bình, hai thủ thuật cách nhau ít nhất một tuần là cần thiết để giám AFV mạn tính, mặc dù một số bệnh nhân cầu nhiều thủ thuật hơn. Một báo cáo ca bệnh bất thường đã mô tả 12 lần chọc ối giảm áp trong 12 tuần đà loại bó tông cộng 21.600 mL dịch; đứa trẻ được chẩn đoán mắc hội chứng West khi theo dõi 16 tháng sau sinh.

Indomethacin – SMFM khuyến cáo không dùng indomethacin với chỉ định duy nhất là giâm lượng nước ối. Như đã nói ở trên, đối với thai <32 tuần tuổi có chuyển dạ sớm/kích thích từ cung, đôi khi chúng tôi sử dụng một đợt indomethacin ngắn (48 giờ), chủ yếu vì tác dụng giảm co. Đôi khi chúng tôi dùng một liệu trình dài hơn ứ những bệnh nhân <32 tuần mà lân chọc ối thứ hai không thành công trong việc kiểm soát các triệu chứng. Giám AFV là một lợi ích bổ sung, những tác dụng bất lợi lên thai nhi là một mối quan tâm khi thuốc được dùng > 3 ngày và khi thuốc được dùng lúc > 32 tuần.

Mẹ dùng thuốc ức chế men tổng hợp prostaglandin làm giảm AFV ô thai kỳ có AFV ban đầu bình thường hoặc bất thường. Những thuốc này có thẻ kích thích bào thai tiết arginine vasopressin và tạo điều kiện thuận lợi cho đáp ứng chống bài niệu ở thận do vasopressin và giảm lưu lượng máu đến thận, do đó làm giảm lưu lượng nước tiểu thai nhi. Chúng cũng có thể làm giám sản xuất hoặc tăng cường tái hấp thu dịch ở phôi.

• Liều lượng – Các phác đồ indomethacin khác nhau đã được sử dụng, những cách tiếp cận phổ biến là liều khởi đầu 25mg, uống bốn lần/ ngày và giới hạn điều trị đối với thai <32 tuần và với một đợt điều trị ngắn (48 giờ).
• Tác dụng phụ đối với mẹ và thai – Các tác dụng phụ đối với mẹ, chẳng hạn như buồn nôn, trào ngược thực quản, viêm dạ dày và nôn, chủ yếu được nghiên cứu ở những phụ nữ nhận thuốc để ức chế chuyển dạ sớm; tỷ lệ các tác dụng phụ ờ quần thổ này là 4%. Rối loạn chức năng tiểu cầu có thể xảy ra. Những thay đồi trong sính lý tim mạch mẹ là rất ít.
• Mối lo lẳng chính đối với thai khi sử dụng indomethacin là co thắt ống động mạch. Tác dụng phụ nào dễ xảy ra han khi thời gian tiếp xúc với indomethacin vượt quá 72 giờ và khi tuổi thai >32 tuần.
• Các tác dụng phụ khác có thể xảy ra đối với thai bao gồm viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh và xuất huyết não thất, nhưng những mối liên quan này còn nhiều tranh cãi. Anh hướng của indomethacin đối với thai nhi/trẻ sơ sinh được thảo luận chi tiết hơn ó’ chuyên đề riêng.

Quản lý chuyền dạ

Trong quá trình chuyển dạ, chúng tôi kiểm tra vị trí thai nhi thường xuyên để xác nhận việc duy trì ngôi đầu. Quá nhiều nước ối cho phép thai nhi di chuyển dễ dàng hơn, do dó có thể xảy ra hiện tượng chuyển sang ngôi mông, ngôi phức tạp hoặc ngôi ngang. Nhịp tim thai được theo dõi liên tục vì những thai này có nguy cơ bất thường cao hơn.

Ói vờ tự nhiên có thể gây chèn ép tử cung nặng đột ngột với nguy cơ sa hoặc đứt dây rốn. Chọc ối giảm áp từ từ qua cổ tử cung hoặc qua thành bụng dự phòng bằng kim khi đầu được cố định có thể ngăn ngừa những biến chứng này khi chuyển dạ. Nguy cơ sa dây rốn nên được xem xét nếu vỡ màng ối ở vị trí cao chi dự định để gìái áp từ cung. Bấm ối có kiểm soát trong phòng mổ được thực hiện bằng cách dùng một kim nhỏ chọc thủng màng ổi ờ một hoặc nhiều vị trí, trong khi phẫu thuật viên thứ hai đang ôn định thai nhi ở ngôi đầu/ nam dọc. Điều này giảm thiểu nguy cơ nước ối vọt ra và cho phép sinh mo nhanh chóng trong trường hợp sa dây rốn. Tương tự, bấm ối nên được thực hiện giữa các cơn co tử cung, không phải trong cơn co, nếu có thể.

Thời điểm sinh

Mặc dù không có chống chi định tuyệt đối sir dụng oxytocin hoặc prostaglandin đê làm chín muồi cổ tử cung và khởi phát chuyển dạ ở bệnh nhân đa ối, nhưng nên dùng những thuốc này một cách thận trọng. Có sự gia tăng rõ rệt tỷ lệ xuất huyết sau sinh liên quan đến đờ tử cung ở bệnh nhân đa ối; sử dụng các thuốc kích thích tử cung có thể làm tăng nguy cơ náy và thuyên tắc ối. Tuy nhiên, chúng tôi dùng prostaglandin đế làm chín muồi cổ tử cung và oxytocin để khởi phát chuyển dạ, như được chi định trên lâm sàng.

Thời điểm sinh bị ảnh hưởng bởi căn nguyên nền và mức độ nặng của đa ối:

• Đa ối nhẹ đến trung bình – ở những bệnh nhân đa ối vô căn nhọ đến trung bình và BPP bình thường, chúng tôi khởi phát chuyển dạ ở tuổi thai 39 đến 40 tuần vì nguy cơ thai chết dường như tăng đáng kể khi đủ tháng.
• SMFM cho rang chuyển dạ nên để xảy ra một cách tự nhiên khi đủ tháng đối thai phụ bị đa ối vô căn nhẹ. Trường các bác sĩ sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo sinh lúc 39 – 0 đến 39 + 6 tuần trừ khi có thêm các biến chứng thai kỳ cần sinh sớm hơn.
• Đa ối nặng – ở những bệnh nhân bị đa ối vô căn nặng, chúng tôi tiến hành khởi phát chuyển dạ ở tuần thứ 37 đề giảm thiểu nguy cơ sa dây rốn và/hoặc nhau bong non trong trường hợp ối vỡ non tự nhiên. Chúng tôi thực hiện sinh sớm hơn tùy từng trường hợp cụ thế cho những bệnh nhăn từ 34 đến 37 tuần có các triệu chứng không thể dung nạp được và những người không đáp ứng với các thủ thuật chọc ối giảm áp.

Thai phụ bị đa ối vô căn nặng được khuyến cáo sinh tại trung tâm cấp ba vì những bất thường thai quan trọng về mặt lâm sàng có thể chưa được xác định trước sinh.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Đa ối thường do thai nhi giảm nuốt hoặc tăng đi tiểu. Các càn nguyên phổ biến nhất là dị tật thai nhi và/hoặc rối loạn di truyền, mẹ bị đái tháo đường, da thai và thiếu máu thai nhi. Nguyên nhân hiếm gặp bao gồm nhiễm virus bẩm sinh hoặc hội chứng Bartter. Nếu có dấu hiệu định tính VC da ổi, chúng tôi đề nghị nén thực hiện một phép đo định lượng, chẳng hạn như chi số ối (AFI). Chúng tôi sử dụng túi ối sâu nhất (SDP) >8 cm hoặc AFI >24 cm để xác định đa ối. Các chỉ số định lượng được tiêu chuẩn hóa và cung cấp một số đo mà có thể được theo dõi khi kiểm tra định kỳ’, mặc dù độ nhạy và giá trị dự đoán dương tính dưới mức tối ưu. Đánh giá siêu âm toàn diện được khuyến cáo để xác định xem có dị tật thai nhi hoặc phù thai hay không. Các đánh giá cận lâm sàng được đề xuất phụ thuộc vào kết quả siêu âm và có thể bao gồm sàng lọc đái tháo đường thai kỳ, xét nghiệm xuất huyết mẹ-thai nhi nếu nghi ngờ thiếu máu thai, xét nghiệm huyết thanh mẹ để xác định phơi nhiễm với các tác nhân nhiễm trùng (ví dụ: giang mai, parvovirus, cytomegalovirus, toxoplasmosis, rubella) và các xét nghiệm thích hợp đối với thiếu máu di truyền (ví dụ, alpha-thalassemía) hoặc các lỗi chuyển hóa bẩm sinh.

Chúng tôi khuyến cáo nên thực hiện phân tích microarray thai nhi ở các trường hợp đa ối nặng hoặc nếu có các dị tật giải phẫu kèm theo, đặc biệt nếu kết quá sẽ ảnh hưởng đến việc xử trí. Các phân tích sinh hóa nước ối có thể giúp chẩn đoán chứng chít hẹp thực quản và hội chứng Bartter.

Kết cục thai kỳ phức tạp bởi đa ối thay đổi theo mức độ nặng và căn nguyên nền gây tích tụ dịch quá nhiều. Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm tổn suy hô hấp mẹ, chuyển dạ sớm, ối vờ non, ngôi thai bất thường, nhau bong non, và sa dây rốn hoặc đơ tử cung sau sinh.

Chúng tôi giới hạn điều trị đa ối vô căn với các trường hợp mang thai đơn lữ bị đa ối nặng (AFI >35 cm hoặc SDP >16 cm) và các triệu nặng (tức là ánh hưởng đáng kể đến khả năng thực hiện các hoạt động bình thường trong cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân).

• Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc những bệnh nhân bị khó thở, khó chịu ở bụng và/hoặc kích thích tử cung nhẹ có the dung nạp khá tốt, chúng tôi đề nghị nên tránh can thiệp giảm dịch ối.
• Đối với những bệnh nhân bị đa ối nặng gây khó thở và/hoặc khó chịu ở bụng dáng kề, chúng tôi đề nghị chọc ối giá cáp thay vì indomethacin đê bình thường hóa thể tích dịch (Grade 2C). Indomethacin có thể có các tác dụng bất lợi đối với thai nhi. Chúng tôi cùng dùng một liệu trình betamethasone trước sinh.
• Đối với những bệnh nhân <32 tuần đã thực hiện chọc ối và có các cơn co tử cung trước, trong và sau khi thực hiện thủ thuật, chúng tôi đề nghị một đợt ngắn (48 giờ) indomethacin trước và/hoặc sau thủ thuật (Grade 2C). Điều này tận dụng cả tác dụng giảm co và điều trị của nó (làm giảm tỷ lệ tích tụ tại nước ối và đa ối tái phát).
• Đối với những bệnh nhân <32 tuần bị đa ối nặng và chuyển dạ sớm/kích thích tử cung gây khó chịu nhưng không có khó thở hoặc khó chịu ở bụng đáng kề cần chọc ối giải áp, chúng tôi đề nghị chì một đợt ngắn (48 giờ) indomethacin để giảm hoạt động co tử cung và có thể trì hoãn sinh (Grade 2C). Một ưu điểm khác của indomethacin là nó có thể làm giảm thể tích nước ối. Chúng tôi cũng sử dụng một đợt betamethasone trước sinh vì nguy cơ sinh non.

Đa ối vô căn kháng trị:

• Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng nặng do đa ối tái phát sau lần chọc ổi đầu, chúng tôi thực hiện lẩn chọc ối thứ 2 và dùng một đợt indomethacin ngắn (48 giờ) khác cho những người <32 tuần bị kích thích từ cung dai dẳng.
• Nếu tình trạng đa ối có triệu chứng nặng tái phát mặc dù đã chọc ối lần hai lúc <32 tuần, chúng tôi cán nhắc dùng indomethacin dài hơn đế giám thiếu nước ổi tùy từng trường hợp cụ thể. Nếu dùng > 48 giờ, chúng tôi theo dõi thai nhi xem có bị đóng ống động mạch sớm hay không trong khoảng thời gian từ hai đến bảy ngày.
• Đối với những bệnh nhân bị đa ối có triệu chứng nặng lúc > 34 tuần, trong đó 2 lần chọc ối không thành công do tích tụ lại dịch, chúng tôi thảo luận về việc sinh non đề giảm bớt sự khó chịu cho mẹ và đưa ra quyết định chung này tùy từng trường hợp cụ thế.

Trong quá trình chuyển dạ, chúng tôi kiểm tra vị trí thai nhi thường xuyên bời quá nhiều nước ối cho phép thai nhi di chuyển dễ dàng hơn, do đó có thể xảy ra hiện tượng chuyển sang ngôi mông, ngôi phức tạp hoặc ngôi ngang, ối vỡ tự nhiên có thể gây chèn ép tử cung nặng đột ngột với nguy cơ sa hoặc đứt dây rốn. Chọc ối giãi áp từ từ qua cổ tử cung hoặc qua thành bụng dự phòng bằng kim khi đầu được cố định có thể ngăn ngừa những biến chứng này khi chuyển dạ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Golan A. Wolman I, Sagi J, et al. Persistence of polyhydramnios during pregnancy–its significance and correlation with maternal and fetal complications. Gynecol Obstet invest 1994; 37:18.
2. Many A, Hill LM, Lazebnik N, Martin JG. The association between polyhydramnios and preterm delivery. Obstet Gynecol 1995; 86:389.
3. Smith CV, Plambeck RD. Rayburn WF, Albaugh KJ. Relation of mild idiopathic polyhydramnios to perinatal outcome. Obstet Gynecol 1992; 79:387.
4. Hill LM. Breckle R. Thomas ML. Fries JK. Polyhydramnios: ultrasonically detected prevalence and neonatal outcome. Obstet Gynecol 1987; 69:21.
5. Dashe JS. McIntire DP, Ramus RM, et al. Hydramnios: anomaly prevalence and sonographic detection. Obstet Gynecol 2002: 100:134,
6. Thompson o. Brown R’ Gunnarson G. Harrington K. Prevalence of polyhydramnios in the third trimester in a population screened by first and second trimester ultrasonography. J Perinat Med 1998; 26:371,
7. Biggio JR Jr, Wenstrom KD. Dubard MB, Cliver SP. Hydramnios prediction of adverse perinatal outcome. Obstet Gynecol 1999:94:773.
8. Pri-Paz s, Khalek N, Fuchs KM, Simpson LL. Maximal amniotic fluid index as a prognostic factor in pregnancies complicated by polyhydramnios. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39:648.
9. R. Bocking AD. Sigger JN, Wickham PJ. Composition and volume of fluid swallowed by fetal sheep. 0 J Exp Physiol 1984; 69:487.
10. PRITCHARD JA. DEGLUTITION BY NORMAL AND ANENCEPHALiC FETUSES. Obstet Gynecol 1965; 25:289.
11. Pritchard JA. Feta) swallowing and amniotic fluid volume. Obstet Gynecol 1966; 28:606.
12. Abele H, Starz s, Hoopmann M, et Idiopathic polyhydramnios and postnatal abnormalities. Fetal Diagn Ther 2012; 32:251.
13. Ben-Chetrit A, Hochner-Celnikier D, Ron M, Yage) s. Hydramnios in the third trimester of pregnancy: a change in the distribution of accompanying fetal anomalies as a result of early ultrasonographic prenatal diagnosis. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1344,
14. Stoll CG. Alembik Y, Pott B. Study of 156 cases of polyhydramnios and congenita) malformations in a series of 118,265 consecutive births. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:586.
15. Mavmon R. Strauss s. Herman A, et al. The prenatal scan pitfall for the diagnosis of renal mass: case report. Prenat Diagn 2004; 24:932
16. Liu YC, Mai YL. Chang cc. el al. The presence of hydrops fetalis in a fetus with congenital mesoblastic nephroma. Prenat Diagn 1996; 16:363.
17. Sieck Ohlsson A. Feta) polyuria and hydramnios associated with Bartter’s syndrome. Obstet Gynecol 1984; 63:22S.
18. Moore LE. Amount of polyhydramnios attributable to diabetes may be less than previously reported. World J Diabetes 20)7:8:7.
19. Vink JY, Poggi SH, Ghidini A, Spong CY. Amniotic fluid index and birth weight: is there a relationship in diabetics with poor glycemic control? Am J Obstet Gynecol 2006: 195:848.
20. Idris N, Wong SF, Thomae M, et al. Influence of polyhydramnios on perinatal outcome in pregestational diabetic pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 36:338.
21. Crimmins s. Mo c. Nassar Y, et al. Polyhydramnios or Excessive Fetal Growth Are Markers for Abnormal Perinatal Outcome in Euglycemic Pregnancies. Am J Perinatol! 2018; 35:140,
22. Laghmani K, Beck BB’ Yang SS’ et al. Polyhydramnios, Transient Antenatal Banter’s Syndrome, and MAGED2 Mutations. N Engl J Med 2016; 374:1853,
23. Dorleijn DM, Cohen-Overbeek TE, Groenendaal F, et al. Idiopathic polyhydramnios and postnatal findings. J Matern Fetal Neonatal Med 2009: 22:315.
24. Touboul c. Boileau p, Picone o, et al. Outcome of children born out of pregnancies complicated by unexplained polyhydramnios. BJOG 2007; 114:489.
25. Touboul c. Picone o. Levaillant et a). Clinical application of fetal urine production rate in unexplained polyhydramnios. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34:521,
26. Pasọuini L, Seravalli V, Sisti G, et al. Prevalence of a positive TORCH and parvovirus BI9 screening in pregnancies complicated by polyhydramnios. Prenat Diagn 2016; 36:290.
27. Fisk NM, Tannirandorn Y, Nicolini u, et al. Amniotic pressure in disorders of amniotic fluid volume. Obstet Gynecol 1990:76:210.
28. Katsura D. Takahashi Y, Iwagaki s. et at. Relationship between higher intra-amniotic pressures in polyhydramnios and maternal symptoms. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019; 235:62.
29. Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, et al. Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology. Society.