Đặc điểm Của Quá Trình Chuyển Dạ Và Cách Chăm Sóc Phụ Nữ đúng ...

Yếu tố thần kinh: được thực hiện bởi sự giải phóng từng đợt những yếu tố thần kinh dẫn truyền nhất là catecholamines khuếch tán về phía các sợi cơ.

4.2 Sự thành lập đoạn dưới

Trong khi mang thai, eo tử cung phát triển và kéo dài trở thành đoạn dưới tử cung. Ở con so, đoạn dưới được hình thành vào cuối thai kỳ, trong khi ở người con ra, đoạn dưới thành lập vào lúc bắt đầu chuyển dạ.

4.3 Sự chín muồi của cổ tử cung

Trong nửa đầu của thai kỳ, CTC màu tím, đóng kín, giữ nguyên dạng kích thước, phần dưới của ống cổ lộn ra kèm lộn niêm mạc ống cổ và tạo thành lộ tuyến. Trong nửa sau của thai kỳ, CTC trở nên mềm hơn, vị trí và hướng chỉ thay đổi vào cuối thai kỳ, các tuyến tiết nhiều chất nhầy tạo thành nút nhầy CTC. Sự chín muối xuất hiện vài ngày trước khi chuyển dạ. CTC trở nên mềm, ngắn và hướng ra trước. Sự chín muồi là do những thay đổi ở mô liên kết đệm CTC, độc lập với cơn co tử cung

4.3.1 Sự xóa và mở cổ tử cung

Dưới tác dụng của cơn co tử cung chuyển dạ, đoạn dưới tử cung trở nên mỏng hơn vì không có cơ đan. Sự chín muồi CTC tiếp tục vào đầu chuyển dạ, CTC mở dưới tác dụng của cơn co tử cung và áp lực của ngôi thai. Sự xóa của CTC bắt đầu bởi lỗ trong CTC mở dần, dẫn đến CTC ngắn lại. Tiếp theo là sự mở CTC từ 1 - 10 cm (mở hết). Ở người sinh con so, CTC bắt đầu xóa trước khi mở, ở người sinh con ra sự xóa và mở CTC có thể diễn ra đồng thời. Thời gian mở CTC ở mỗi sản phụ có thể khác nhau, thường thì ở người sinh con ra ngắn hơn so với người sinh con so.

5 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHUYỂN DẠ

5.1 Giai đoạn

Là giai đoạn xóa mở CTC, được tính từ khi bắt đầu chuyển dạ cho đến khi CTC xóa và mở hoàn toàn (mở 10cm). Giai đoạn I được chia làm 2 pha:

5.1.1 Pha tiềm tàng

Pha tiềm tàng giai đoạn I chuyển dạ là khoảng thời gian đặc trưng bởi cơn co tử cung gây đau và các thay đổi tại CTC, bao gồm xóa và CTC mở chậm cho tới 5cm. Đặc trưng pha này là các cơn co tử cung có thể khác nhau về tần số và cường độ nhưng đủ để làm cho CTC xóa và mở chậm.

5.1.2 Pha tích cực

Pha tích cực giai đoạn I chuyển dạ là khoảng thời gian đặc trưng bởi co tử cung nhịp nhàng gây đau, CTC dần xóa hết và CTC mở nhanh hơn, từ 5 cm cho tới khi mở hết. Thời gian của pha tích cực khác nhau giữa những sản phụ khác nhau. Tuy nhiên, thời gian này thường không kéo dài quá 12 giờ đối với con so và 10 giờ đối với con rạ.

5.2 Giai đoạn II

Là giai đoạn sổ thai, bắt đầu từ khi cổ tử cung xóa mở hoàn toàn đến khi thai được tống xuất ra ngoài. Giai đoạn thứ hai được đặc trưng bởi sự rặn của sản phụ dưới tác động của cơn co tử cung. Thời gian của giai đoạn II khác nhau giữa những sản phụ khác nhau. Đối với con so, giai đoạn II thường kết thúc trong vòng 3 giờ, đổi với con rạ thường kết thúc trong vòng 2 giờ.

Tư thế sinh được chính sản phụ lựa chọn, bao gồm cả tư thế đứng. Điều này được áp dụng trên sản phụ có hoặc không sử dụng giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng.

5.3 Giai đoạn III

Là giai đoạn sổ nhau, được tính kể từ khi thai được tống xuất hoàn toàn. Nhau thai thường được sinh trong vòng 5 phút sau khi sinh.

6 SỰ THÍCH ỨNG CỦA THAI ĐỐI VỚI CHUYỂN DẠ

6.1 Những yếu tố ảnh hưởng đến thai

6.1.1 Cơn co tử cung

Lưu lượng trong động mạch tử cung giảm 30% khi cơn co tử cung đạt cực điểm, khi đó áp lực trong buồng ối vượt áp lực của hồ huyết (30mmHg) làm tuần hoàn gián đoạn trong khoảng 15 - 60 giây bởi sự chèn ép tĩnh mạch trở về. Tuy nhiên, máu ở hồ huyết có dự trữ oxy để tạm thời cho thai và POz trong hồ huyết giữ ổn định ở 40 mmHg Khi sổ thai, tần số và cường độ của cơn co tử cung tăng phối hợp cơn co thành bụng, lúc này áp lực buồng ối đạt đến 100 - 120 mmHg tuần hoàn động mạch tử cung, hồ huyết bị gián đoạn dẫn đến sự hạ thấp PO, và tăng PCO2.

Đối với thai bình thường cơn co tử cung bình thường trong chuyển dạ không ảnh hưởng đến thai. Cơn co tử cung quá dày hoặc quá dài có thể đe dọa đến sức khỏe của thai. Nếu chức năng bánh nhau suy giảm hoặc tưới máu kém, dẫn đến trao đổi oxy giảm, thai có thể suy mặc dù cơn co bình thường. Thai yếu, thai kém phát triển, do dự trữ Glucose giảm nên thai chịu đựng kém với cơn co tử cung. Do vậy, sự bình thường của chuyển dạ phụ thuộc vào cơn co tử cung thai, nhau.

Nếu còn màng ối, áp lực thành tử cung không ảnh hưởng trực tiếp đến thai và dây rốn. Sau khi ối vỡ, áp lực chèn ép vào đầu thai nhi có thể tăng 2 - 3 lần, dây rốn có thể bị ép giữa tử cung và thai nhi.

6.1.2 Ảnh hưởng của mẹ đến thai nhi

Những cơ co tử cung dày và mạnh có thể dẫn đến tình trạng nhiễm toan lactic do glucose được chuyển hóa theo con đường kỵ khí ở thai nhi.

Tăng thông khí phổi do mẹ thở nhanh và gắng sức trong khi sinh gây ra tình trạng nhiễm kiềm hô hấp, PCO hạ gây ra tình trạng giảm lưu lượng máu tử cung nhau.

Trong khi sổ thai những cố gắng rặn với thanh môn mẹ đóng lại, tăng PCO2 và đưa đến tình trạng nhiễm toan ở mẹ, từ đó ảnh hưởng đến thai.

Chỉ định thở oxy cho mẹ không phải luôn có lợi, vì nhiễm kiềm và tăng oxy kéo theo sự hạ thấp dung lượng tử cung - nhau, ngược lại nó cần thiết trong trường hợp giảm oxy của người mẹ.

Rối loạn huyết động:

• Ở tư thế nằm ngửa: tử cung mang thai với xu hướng lệch phải nên gây chèn ép tĩnh mạch chủ dưới và dẫn đến hạ huyết áp động mạch, giảm dung lượng máu đến nhau thai, có thể làm giảm sức chịu đựng của thai trong cuộc chuyển dạ. Tư thế sản phụ nằm nghiêng trái sẽ tránh được hiện tượng này.

• Những cơn co tử cung mạnh, hoặc cố gắng rặn sẽ chèn ép động mạch chủ dưới, động mạch đùi làm giảm lưu lượng trong động mạch tử cung gây suy thai.

• Hạ huyết áp mẹ do liệt hạch: do gây tê ngoài màng cứng có thể kéo theo tình trạng suy thai do giảm huyết áp dẫn đến giảm thể tích máu gây giảm lưu lượng máu tới nhau.

Đau và lo lắng trong chuyển dạ làm tăng tiết cortisol và catecholamine có tác dụng co mạch tử cung và tăng tình trạng nhiễm toan lactic. Do vậy, luôn phải cho giảm đau và tránh căng thẳng

Một số thuốc có thể làm ức chế trung tâm hô hấp và ức chế cơ tim của thai (nhu Barbiturate, Dolargan...).

6.2 Sự đáp ứng của thai đối với các kích thích

Hậu quả chung của tất cả những kích thích trên là giảm oxy ở thai, dẫn đến những biểu hiện thay đổi về chuyển hóa và tim mạch.

6.2.1 Những thay đổi về chuyển hóa do giảm oxy gây nhiễm toan chuyển hóa

Glycogen của gan sẽ hoạt hóa và chuyển hóa thành năng lượng. Sự chuyển hóa này luôn trong tình trạng kỵ khí, chuyển thành lactate và CO2. Với mức độ thiếu oxy vừa phải, thai có trọng lượng trung bình có thể thích ứng với tình trạng thiếu oxy này bằng cách sử dụng glycogen của thai. Ngược lại, đối với thai kém phát triển, không có dự trữ sẽ chịu đựng kém vì thiếu oxy.

6.2.2 Sự thay đổi về tim mạch

Khi thai có tình trạng giảm oxy, trong giai đoạn sớm có sự tăng huyết áp, tăng nhịp tim thai do tác động của hệ adrenergic. Trong giai đoạn muộn, nhịp tim giảm do nhiễm toan.

Phân bố lại những lượng máu riêng cho từng vùng, sự phân bố này nhằm bảo vệ những cơ quan quan trọng của thai, như tăng lượng máu cho não, tim, thượng thận và giảm lưu lượng máu tới hệ tiêu hóa, lách, xương, da, cơ, phổi. Do tình trạng tăng CO phối hợp giảm oxy kéo theo sự giãn mạch não đưa đến ở trệ tuần hoàn gây phù não làm tăng thiếu máu não, giải phóng thromboplastin tổ chức gây hội chứng xuất huyết não ở trẻ sơ sinh, 6.2.3. Trong chuyển dạ

Trong giai đoạn xóa mở CTC, nhịp tim thai cơ bản nằm trong khoảng 110 - 160 lần/phút, tim thai có thể nhanh trong vài chục giây nhưng không bao giờ chậm không có lý do. Sự ổn định của tim thai trong chuyển dạ là bằng chứng không có nguy cơ đối với thai.

Lúc sinh: pH = 7,25, POz = 10 mmHg, PCO2 = 45 mmHg.

Trong lúc sổ thai: nhịp tim thai giảm chậm trong 1/3 trường hợp.

Tăng catecholamin, cortisol, ACTH và TSH, angiotensin, renin, vasopressin trong máu Sự thay đổi nội tiết này dường như có lợi đối với sự thích ứng của thai sau sinh.

7 THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ CHUYỂN DẠ

7.1 Giai đoạn I

Trong pha tích cực, các cơn co tử cung thường đều đặn gây xóa mở CTC, thức đầy sự tiến triển của ngôi thai và tạo áp lực lên đáy chậu nên thai phụ có cảm giác một rặn. Tuy nhiên, không nên cho sản phụ rặn tại thời điểm này để tránh gây tổn thương CTC do chưa mở hoàn toàn.

Trong trường hợp này, cần giải quyết tình trạng phù nề CTC (nếu có) trước khi CTC xóa mở hoàn toàn. Nên thăm khám âm đạo thường xuyên hơn.

Nếu tiến trình chuyển dạ kéo dài, cần thúc đẩy chuyển dạ bằng các phương pháp

7.1.1 Bấm ối

Có thể rút ngắn thời gian chuyển dạ. Nếu đầu thai nhi không áp tốt vào CTC có thể gây sa dây rốn. Nếu bấm ối sớm hoặc ối vỡ sớm có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ối.

7.1.2 Truyền oxytocin

Oxytocin hòa loãng truyền tĩnh mạch liên tục trong trường hợp cơn co tử cung yếu thưa (hoạt độ cơn co dưới 200UM).

7.2 Giai đoạn II

Vào chuyển dạ giai đoạn II (CTC đã mở hết), khi xuất hiện cơn co tử cung thai phụ được hướng dẫn cách rặn sinh trong lúc thở ra từ từ hoặc nghiệm pháp Valsava. Động tác này làm tăng áp lực trong ổ bụng giúp thai nhi di chuyển qua đường sinh dục.

Đầu thai nhi có thể có sự biến đổi:

• Uốn khuôn là hiện tượng các xương sọ thay đổi vị trí và thậm chí có thể chồng lên nhau, giúp đầu thai nhi điều chỉnh theo khung chậu. Uốn khuôn thường chỉ ở mức độ nhẹ. Khi có bất tương xứng đầu chậu nhiều thì hiện tượng này càng nặng nề.

• Bướu huyết thanh là tình trạng phù nề ở da đầu thai nhi gây ra do áp lực của CTC lên bề mặt xương sọ. Hiện tượng uốn khuôn và bướu huyết thanh là hai nguyên nhân thường gặp nhất làm chẩn đoán sai độ lọt của thai, thường sẽ tự biến mất vài ngày sau sinh. Nếu các hiện tượng này xuất hiện trước giai đoạn II thì cần lưu ý và tiến hành thăm khám khung chậu xem có bất thường gì ở đường sinh dục hay không.

Cắt tầng sinh môn (TSM) là thủ thuật giúp mở rộng đường ra cho thai nhi qua ngả âm đạo, trong trường hợp sinh có hỗ trợ dụng cụ (sinh thủ thuật) hoặc sinh khó được thực hiện khi TSM căng phồng và giãn nở. Nếu chuyển dạ tiến triển thuận lợi đồng thời kiểm soát tốt đầu và thân thai nhi trong khi sinh thì nguy cơ rách TSM ít, do đó cần hạn chế đến mức thấp nhất thủ thuật cắt TSM. Theo khuyến cáo của ACOG, cắt TSM là không quá cần thiết và có thể dẫn đến nguy cơ rách TSM phức tạp (rách độ 3 hoặc 4), đồng thời kéo dài thời gian phục hồi sau sinh. Cắt TSM hướng 6 giờ có thể làm tăng nguy cơ tổn thương cơ thắt hậu môn và trực tràng, cắt vị trí hướng 5 giờ hoặc 7 giờ thường được ưu tiên hơn.

Để hỗ trợ đáy chậu giãn tốt và giúp đầu thai nhi dễ dàng sổ ra, áp dụng thủ thuật Ritgen bằng cách đặt một tay ở đỉnh đầu trong khi tay còn lại đẩy cằm gián tiếp thông qua đáy chậu. Sử dụng khăn vô trùng để tránh nhiễm khuẩn từ hậu môn. Cằm thai nhi sẽ được đưa ra từ từ nếu cả hai tay thao tác nhịp nhàng và chính xác.

Sau khi số đầu, vai sẽ đi xuống và xoay đến vị trí đường kính trước sau của eo dưới. Tay của người đỡ sinh đặt ở hai bên đầu thai nhi, dùng lực nhẹ nhàng kéo xuống để giúp cho vai trước sổ. Để tránh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay thai nhi, chú ý không nên dùng lực quá mạnh lên cổ, tiếp tục sổ vai dưới bằng cách kéo đầu thai nhi lên. Sau đó, thân thai nhi sẽ được sổ ra một cách dễ dàng. Ngay sau khi sổ thai, tử cung sẽ co lại đáng kể. Sử dụng oxytocin ngay sau khi số thai nhằm rút ngắn giai đoạn III chuyển dạ và tránh hiện tượng đờ tử cung.

7.3 Giai đoạn II

Dấu hiệu bong nhau gồm mật độ tử cung trở nên chắc và tạo thành khối cầu an toàn, chứng tỏ nhau đã bong ra và đi xuống đoạn dưới tử cung; ngoài ra có thể nhận biết thông qua hiện tượng máu chảy ra âm đạo và dây rốn xuống thấp. Đây là 3 dấu hiệu kinh điển của bong nhau. Tránh động tác kéo dây rốn quá mạnh vì có thể gây lộn lòng tử cung, có thể dẫn đến băng huyết và sốc. Khi nhau thai đi xuống phần dưới tử cung, kéo nhẹ dây rốn bằng lực vừa phải, trong khi tay còn lại để lên bụng ngay trên xương mu đẩy ngược tử cung lên để tránh lộn lòng tử cung. Trong trường hợp cần thiết, có thể tiến hành bóc nhau bằng tay, bằng cách đưa tay vào trong lòng tử cung và sử dụng bàn tay để đưa nhau thai ra, nếu cần có thể gây tê cho sản phụ. Sau đó kiểm tra dây rốn xem có đủ 2 động mạch và 1 tĩnh mạch hay không.

Sau khi sổ nhau, sờ nắn tử cung để kiểm tra sự co hồi tử cung. Nếu chảy máu nhiều vào lúc này hay sau đó cần nghĩ đến khả năng đờ tử cung. Xoa bóp tử cung và sử dụng các thuốc tăng co trong trường hợp chảy máu nhiều sau sinh. Ngoài ra, cần phải kiểm tra đường sinh dục đúng phương pháp. m đạo, đáy chậu và khu vực âm hộ, bao gồm cả khu vực quanh niệu đạo, cần được kiểm tra xem có vết rách không Kiểm tra cổ tử cung, các vết rách CTC thường ở vị trí 3 giờ và 9 giờ. Dùng chỉ tự tiêu khâu lại những vết rách không thể tự cầm máu.

8 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hurd WW, Gibbs SG, Ventolini G, Horowitz GM, Guy SR. Shortening increases spontaneous contractility in myometrium from pregnant women at term. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(4):1295-301; discussion 301-3.

2. Terzidou V, Sooranna SR, Kim LU, Thornton S, Bennett PR, Johnson MR. Mechanical stretch up-regulates the human oxytocin receptor in primary human uterine myocytes. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90(1): 237-46.

3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Physiology of Labor. Williams Obstetrics, 25e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.

4. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee, Geneva; 2018.