ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA ĐA U TỦY TRÊN MÔ TỦY ...

1. Đại cương:

- Đa u tủy (Multiple myeloma, Kahler) là một bệnh tăng sinh có tính chất ác tính của tương bào (plasmocyte) ở tủy xương và các cơ quan khác, có tỷ lệ khoảng 1% trong các bệnh ác tính và chiếm 13% trong các bệnh lý ác tính về huyết học.

- Theo tiêu chuẩn chẩn đoán đa u tủy của IMWG 2009, bệnh đa u tủy được xác định khi: Tương bào đơn dòng trong tuỷ xương ≥ 10% hoặc sinh thiết chứng minh có u tương bào, và có tổn thương cơ quan có thể là do rối loạn tăng sinh tương bào như:

+ Tăng calci máu: Canxi huyết thanh > 11,5 mg/dl

+ Suy thận: Creatinine huyết thanh > 1,73 mmol/l (hoặc > 2 mg/dl) hoặc độ thanh thải creatinin ước tính < 40 ml/phút.

+ Thiếu máu: Bính sắc, hồng cầu bình thường với hemoglobin < 2 g/dl dưới mức giới hạn bình thường hoặc hemoglobin < 10 g/dl.

+ Tổn thương xương: Loãng xương, tiêu xương nặng hoặc gãy xương bệnh lý

- Như vậy việc chẩn đoán giải phẫu bệnh để xác định tỷ lệ cũng như đặc điểm hình thái của tương bào rất quan trọng, góp phần chẩn đoán xác định bệnh cũng như xác định tỷ lệ tương bào sau điều trị. Tuy nhiên, việc chẩn đoán tỷ lệ cũng như hình thái tương bào trong tủy xương đôi khi rất khó xác định do đặc điểm giải phẫu bệnh của đa u tủy rất đa dạng. Chính vì vậy, chúng ta cần phải kết hợp giữa lam H&E cũng như hóa mô miễn dịch ( CD38; CD138; CD19; CD56; Lamda; kappa) để xác định hình thái tổn thương, tỷ lệ và hình thái tương bào, cũng như phân biệt giữa tương bào ác tính hay tương bào hoạt hóa, đơn dòng hay đa dòng.

2. Định nghĩa:

Đa u tủy (Multiple myeloma, Kahler) là một bệnh tăng sinh có tính chất ác tính của tương bào ( plasmocyte) ở tủy xương và các cơ quan khác. Tăng sinh tương bào miễn dịch đơn dòng trong máu tạo thành nhiều ổ tiêu xương dẫn đến gãy xương bệnh lý, rối loạn chức năng nhiều cơ quan như suy thận, thiếu máu, tăng canxi máu, các triệu chứng thành kinh. [4]

3. Dịch tễ:

- Bệnh Đa u tủy chiếm 1% trong các bệnh ác tính và chiếm 13% trong các bệnh lý ác tính về huyết học. Tuổi mắc bệnh trung bình là 62 tuổi, 75% bệnh nhân > 70 tuổi. 10% bệnh nhân dưới 50 tuổi và 2% bệnh nhân dưới 40 tuổi.

- Người Mỹ gốc Phi tỷ lệ mắc bệnh đa u tủy gấp hai lần người da trắng. Những nghiên cứu gần đây cho thấy có một sự thay đổi nhẹ về tuổi mắc bệnh, chẩn đoán đa u tủy ở người trẻ ngày càng nhiều [13].

4. Đặc điểm Lâm sàng: [4]

- Biểu hiện ở xương: Đau nhức xương (vùng cột sống, chậu hông, lồng ngực) chiếm 66% trường hợp, Gãy xương bệnh lý (gãy xương đòn, xương sườn, xương ức) chiếm 50% trường hợp, U xương: chiếm 10% trường hợp,

- Biểu hiện ngoài xương: Triệu chứng toàn thân, thận , thiếu máu (60% trường hợp), xuất huyết. thần kinh.

5. Đặc điểm cận lâm sàng gợi ý giúp chẩn đoán giải phẫu bệnh.

5.1. Xquang: [4] (Hình 01)

- Tiêu xương hình hốc, hang, một đoạn hay một phần xương dài

- Loãng xương lan tỏa

- Thân các đốt sống biến dạng

Hình 01: Hình ảnh hủy xương ở xương sọ, xương cánh tay trong bệnh đa u tủy

5.2. Sinh hóa máu [4]

- Canxi , Bun, Creatinine, Protein, Acide uric: tăng

5.3. Miễn dịch [4]

- Điện di protein huyết thanh và nước tiểu: tăng gama glubuline đơn dòng (97%)

- Điện di miễn dịch cố định nhằm xác định các loại kháng thể miễn dịch do tương bào bệnh lý gây ra như: IgG (52%), IgA (20%), IgG (2%, chuổi nhẹ (16%), IgM (<1%), IgE rất hiếm, một số trường hợp không tiết (3%).

6. Giải phẫu bệnh: [4]

6.1. Huyết đồ

- Khi đánh giá tỷ lệ tương bào trên lam máu ngoại vi , người ta đếm trên 200 tế bào có nhân.

- Thiếu máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu có thể giảm

- Có thể có tương bào ở máu ngoại vi, có hồng cầu chuổi tiền (hình 02)

- Độ nhớt máu tăng.

Hình 02: Lam máu ngoại vi– Hình ảnh chuỗi tiền ( mũi tên) – Nhuộm wright.

6.2. Tủy hút ( tủy đồ) – lam lăn:

- Khi đánh giá tỷ lệ tương bào trên lam tủy hút, người ta đếm trên 500 tế bào có nhân.- Đặc điểm của tủy xương có nhiều thay đổi. Số lượng tương bào tăng, khoảng 30 – 60% tế bào tủy.-Các tương bào ác tính có hình thái giống tương bào bình thường, nhân lệch một bên, nhiễm sắc chất kết cụm, bộ Golgi điển hình như tương bào bình thường hoặc loạn sinh. Bất thường chung là có sự không đồng bộ giữa nhân và nguyên sinh chất. Bất thường hình thái tế bào như tế bào chất kết cụm, tế bào kích thước lớn, tỉ lệ nhân /nguyên sinh chất cao, đa nhân, nhân chia thùy, thực bào các tế bào u tủy, nhiều phân bào. Đôi khi có những tương bào loạn sinh khổng lồ. ( hình 3 và 4)

Hình 03: Tương bào / tủy hút- Nhuộm Wright

Hình 04: Tương bào hai nhân / tủy hút – Nhuộm Wright

- Sự bất thường tế bào chất: ưa kiềm mạnh, tế bào chất nhiều, chứa các hạt azur hoặc tinh thể, không bào hay mạng lưới nội chất dãn rộng. Tương bào ác tính có thể có thể Russell, có nhiều không bào hoặc thể vùi nhỏ ưa kiềm gọi là tế bào Mott (hình 5), hoặc thể Dutcher. Đôi khi các tương bào ác tính tạo thành nơ hoa hồng xung quanh đại thực bào. Hemoxiderin thường có trong tế bào u tủy.

Hình 05: Tế bào Mott ( mụi tên phía trên) và thể Dutcher ( mũi tên phía dưới)

6.3. Mô tủy xương sinh thiết :

- Sinh thiết tủy xương được chỉ định trong chẩn đoán đa u tủy và đánh giá tồn lưu sau điều trị.

- Trên mô tủy sinh thiết, hình ảnh tương bào có kích thước nhỏ - trung bình, bào tương rộng, nhân lệch một bên, khoảng sáng quang nhân thường không rõ như trên tủy hút và có thể nhầm lẫn tương bào với hồng cầu nhân, tủy bào (myelocyte) trong một số trường hợp.Trên lam H&E với hình thái tương bào ta khó phân biệt tương bào bình thường với tương bào ác tính như trên tủy hút.

- Một số nhà giải phẫu bệnh học đánh giá các tương bào tụ thành đám quanh mạch máu là tương bào phản ứng, nhưng một số khác lại cho rằng đó là tế bào ác tính. (Hình 07)

6.3.1. Hình thái tổn thương trên mô tủy xương sinh thiết của bệnh đa u tủy xương:

Bệnh đa u tủy xương có thể tồn tại một hoặc nhiều hình thái tổn thương trên cùng một lam sinh thiết như hình thái lan tỏa (Diffuse pattern); hình thái mô kẽ (Interstitial pattern); hình thái nốt (Nodal pattern); hình thái cụm nhỏ (Small cluster pattern); hình thái hỗn hợp (Mixed pattern).

Hình 06: Tương bào trên lam tủy xương sinh thiết ( H&E)

Hình 07: Tương bào quanh mạch máu – mô tủy xương sinh thiết - CD138 - 40X

- Hình thái lan tỏa (Diffuse pattern): Tập hợp tương bào thành đám lớn, lan tỏa hết xoang tủy, tỷ lệ tế bào tạo máu bình thường ( hồng cầu, bạch cầu, mẫu tiểu cầu) còn lại rất ít ( hình 08 và 09).

Hình 08: Hình thái tổn thương lan tỏa– Nhuộm H&E- 40X

Hình 09: Hình thái tổn thương lan tỏa– CD138 - 20X

+ Hình thái mô kẽ (Interstitial pattern): Tương bào nằm rải rác xen lẫn giữa các tế bào tạo máu bình thường ( hồng cầu, bạch cầu, mẫu tiểu cầu), số lương tương bào không nhiều hơn tế bào tạo máu bình thường (hình 10).

Hình thái tổn thương lan tỏa và hình thái mô kẽ là 02 hình thái cho kết quả khá tương đương nhất về tỷ lệ % tương bào trên lam tủy hút và lam tủy xương sinh thiết.

Hình 10: Hình thái tổn thương mô kẽ - CD38 - 20X

+ Hình thái nốt (Nodal pattern): Tương bào tập hợp thành nốt có giới hạn khá rõ nằm trong xoang tủy (rất ít tế bào tạo máu bình thường trong nốt tương bào trên), không chiếm hết xoang tủy, xung quanh nốt tương bào không có hoặc có rất ít tương bào ( hình 11) .

Hình 11: Hình thái tổn thương dạng nốt - CD138 – 20X.

+ Hình thái cụm nhỏ (Small cluster pattern): Tập hợp vài tương bào kết thành cụm nhỏ trong xương tủy giữa các tế bào tạo máu bình thường ( hình 12) .

+ Hình thái hỗn hợp (Mixed pattern): có thể là lan tỏa - mô kẽ; nốt - mô kẽ; lan tỏa - nốt, tập hợp tương bào tạo nên hình thái của dạng này (lan tỏa,...) ở vị trí này, vừa có đặc điểm của dạng kia ( mô kẽ,...) ở vị trí khác trên cùng một mẫu tủy sinh thiết (hình 13).

Hình thái nốt, cụm nhỏ và đặc điểm hình thái hỗn hợp cho tỷ lệ tương bào trên mô tủy xương sinh thiết khác biệt với trên tủy hút vì có thể ở tủy hút khi hút tủy có thể không đúng phần mô kẽ mà không đúng phần lan tỏa.

Hình 12: Hình thái tổn thương cụm nhỏ - CD138 - 40X

Hình 13: Hình thái tổn thương hỗn hợp ( lan tỏa- mô kẽ) - CD138 - 40X

6.3. Vai trò và đặc điểm của hóa mô miễn dịch trên lam tủy xương sinh thiết trong chẩn đoán bệnh đa u tủy:

- Trong chẩn đoán giải phẫu bệnh đa u tủy xương, mô miễn dịch ( CD19; CD56, tỷ lệ kappa/ lamda) vừa giúp chẩn đoán tương bào lành tính ( CD19 dương tính + CD56 âm tính) hay ác tính (CD19 âm tính + CD56 dương tính), vừa giúp xác định tỷ lệ tương bào trên mô tủy xương sinh thiết (thường dùng CD138 hoặc CD38).

Hình 14: CD38 ( dương tính)

Hình 15: CD138 ( dương tính)

Hình 16: CD56 ( dương tính)

Hình 17: CD56 ( dương tính) H&E ( trái) Kappa dương tính ( phải)

Hình 18: Lambda( dương tính)

Hình 19: MUM1 ( dương tính)

6.3.2. Panel hóa mô miễn dịch dùng để chẩn đoán bệnh đa u tủy:

- Một panel hóa mô miễn dịch để phân biệt tương bào bình thường (hoạt hóa) và tương bào bệnh lý ( ác tính) : Theo tác giả Shaji Kumar, để phân biệt tương bào bình thường và tương bào bệnh lý có thể dùng các CD sau ( bảng 05) [12]

Bảng 01: phân biệt tương bào bình thường ( hoạt hóa) và tương bào bệnh lý (ác tính) bằng hóa mô miễn dịch.

STT	CD	Tương bào bình thường	Tương bào bệnh lý
01	CD19	Dương tính > 70%	Âm tính 95% trường hợp
02	CD20	Âm tính	Dương tính 30% trường hợp
03	CD56	Âm tính	Dương tính 75% trường hợp
04	CD81	Dương tính 100%	Âm tính
05	CD117	Âm tính	Dương tinh

- Một panel hóa mô miễn dịch dùng để chẩn đoán đa u tủy: Một panel hóa mô miễn dịch dùng để chẩn đoán đa u tủy về xét nghiệm giải phẫu bệnh được đề nghị như sau:

+ CD của tế bào lympho (CD45) : CD45 âm tính trong hầu hết các trường hợp (> 99% trường hợp).

+ CD của tương bào và tế bào lympho B:

CD38; CD138: dương tính >99% trường hợp. Theo tác giả Dita Gratzinger và cộng sự, tỷ lệ CD38; CD138 (+) trên 99% trường hợp đa u tủy, đây là 02 CD dùng đánh giá tỷ lệ tương bào trên mô tủy xương sinh thiết ‘[2].

+ CD19; CD56: CD56 dương tính > 80% trường hợp. CD19 thường âm tính. Theo tác giả Omnia Abd – Alfattah và cộng sự, nghiên cứu trên 56 bệnh nhân đa u tủy mới chẩn đoán. Kết quả cho thấy tỷ lệ CD56 (+) > 76,8% bệnh nhân đa u tủy [10]. Theo nghiên cứu của Dita Gratzinger và cộng sự cho thấy tỷ lệ CD56 (+) > 80% trường hợp [2]. Tuy nhiên, theo tác giả Ilene B Bayer-Garner và cộng sự nghiên cứu trên 28 bệnh nhân đau tủy cho thấy tỷ lệ CD56 (+) cao hơn (96% trường hợp), ngược lại CD19 âm tính trong hầu hết trường hợp [5]

+ CD20: CD79a: CD79a dương tính trong hầu hết các trường hợp. CD20 ngược lại, phần lớn CD20 âm tính trong bệnh đa u tủy xương, tỷ lệ CD20 dương tính rất thấp. Vài công trình nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ CD20 dương tính thay đổi từ 17% đến 32%. Tuy nhiên hạn chế của các nghiên cứu trên là số lượng cỡ mẫu còn nhỏ. Khi CD20 dương tính, tiên lượng bệnh rất xấu.

Bảng 02: Tỷ lệ % trường hợp CD20 dương tính trong bệnh đa u tủy xương.

STT	Tác giả	Số mẫu	CD20 dương tính (%)
01	Ngô và cộng sự [9]	107	32
02	Grigoriadis và cộng sự.[3]	Không rõ	17
03	Quinn và cộng sự.[7]	24	28
04	Robillard và cộng sự.[8]	66	18,2

- Tỷ lệ Kappa / Lamda: Bình thường trong tủy xương, tỷ lệ kappa/ lamda: 2/1, tỷ lệ này còn gặp trong tăng tương bào phản ứng. Khi tỷ lệ này > 4/1 hoặc < ½ thì được gọi là đơn dòng ( monoclonality) gặp trong đa u tủy [01].

- Cyclin D1: Cyclin D1 dương tính trong u tương bào thường là u tương bào lympho (Lymphoplasmocytic lymphoma) CD20 (+), có tiên lượng tốt.

- Theo tác giả Irfan Yavasoglu, panel để chẩn đoán bệnh đa u tủy xương tối thiểu bao gồm 08 CD sau: CD38; CD138; CD19; CD56; CD20; CD117; Lamda; Kappa. [6]

7. Kết luận:

- Chẩn đoán giải phẫu bệnh trong bệnh đa u tủy rất quan trọng, tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán bệnh đa u tủy.

- Chẩn đoán giải phẫu bệnh của đa u tủy trên mô tủy sinh thiết rất khó và phức tạp vì tổn thương rất đa dạng, đòi hỏi phải có đầy đủ lam máu, lam lăn, lam sinh thiết tốt, có đủ maker hóa mô miễn dịch để chẩn đoán xác định hình thái tổn thương và hình thái tương bào, tỷ lệ tương bào trong tủy xương cũng như xác định tương bào ác tính hay hoạt hóa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. I.O.M Khair, (2015) - Haematological Features and serum protein pattern on Electrophoresis of multiple myeloma in sudanese patients – Pyrex journal of clinical pathology and forensic medicine vol 1 ( 2) pp. 009-016 november, 2015.

2. Dita Gratzinger et al (2010) - Plasma Cell Myeloma- Stanford University School of Medicine - Initial posting and updates: 9/1/07, 2/23/08, 4/14/10 .

3. G. Grigoriadis, et al (2012) Is CD20 positive plasma cell myeloma a unique clinicopathological entity? A study of 40 cases and review of the literature Pathology, 44 (6) (2012), pp. 552–556

4. Huỳnh văn mẫn (2015) – Bệnh đa u tủy xương ( kahler) – bài giảng huyết học lâm sàng – nhà xuất bản y học – 2015.

5. Ilene B Bayer-Garner et al ( 2001) - Syndecan-1 (CD138) Immunoreactivity in Bone Marrow Biopsies of Multiple Myeloma: Shed Syndecan-1 Accumulates in Fibrotic Regions - Mod Pathol 2001;14(10):1052–1058

6. Irfan Yavasoglu (2015)- Immunohistochemical evaluation of CD20 expression in patients with multiple myeloma- Rev Bras Hematol Hemoter. 2015 Jan-Feb;37(1):34-7. doi: 10.1016/j.bjhh.2014.11.013. Epub 2014 Nov 26.

7. J. Quinn,(2010) CD20-positive multiple myeloma- differential expression of cyclins D1 and D2 suggests a heterogeneous disease- Br J Haematol, 149 (1) (2010), pp. 156–159

8. N. Robillard, et al (2003) CD20 is associated with a small mature plasma cell morphology and t(11;14) in multiple myeloma- Blood, 102 (3) (2003), pp. 1070–1071

9. N.T. Ngo, et al (2009). The significance of tumour cell immunophenotype in myeloma and its impact on clinical outcome- J Clin Pathol, 62 (11) (2009), pp. 1009–1015

10. Omnia Abd – Alfattah (2013) – Lack of CD45 and CD56 expression implies bad prognosis in multiple myeloma patients – Life Science Journal 2013; 10 (4).

11. p kaur (2014)– multiple myeloma: a clinical and pathological profile – G J O. Issue 16.2014.

12. Shaji Kumar, M.D (2010) - Immunophenotyping in multiple myeloma and related plasma cell disorders- Best Pract Res Clin Haematol. 2010 Sep; 23(3): 433–451.

13. Terpstra WE (1992) - Comparison of plasma cell infiltration in bone marrow biopsies and aspirates in patients with multiple myeloma - Br J Haematol. 1992 Sep; 82(1):46-9.

LÊ THANH TÚ