DẠI Benhdai

I. CHẨN ĐOÁN

1. Yếu tố tiền căn - dịch tễ

a. Tiếp xúc qua vết cắn: chó mèo, chồn, dơi, động vật hoang dã …

b. Tiếp xúc không liên quan tới vết cắn: - Ghép tạng: từ người chết do bệnh dại - Hô hấp: thám hiểm hang động có nhiều dơi hoặc trong phòng thí nghiệm nuôi cấy siêu vi dại.

2. Lâm sàng

a. Ủ bệnh: trung bình 20-60 ngày nhưng có thể kéo dài từ 4 ngày đến nhiều năm sau (y văn ghi nhận có trường hợp ủ bệnh >19 năm). Thời kỳ ủ bệnh ngắn khi vết cắn ở mặt hoặc lây bệnh do ghép giác mạc.

b. Khởi phát: 2-10 ngày - Đau, dị cảm vết cắn. Thay đổi kín đáo: mất ngủ, lo âu - Không đặc hiệu: sốt, nhức đầu, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn.

c. Toàn phát: biểu hiện 1 trong 2 thể: - Thể hung dữ: . Thường gặp (80%) . Sốt, lú lẫn, ảo giác, gây hấn, co thắt, co giật . Sợ nước, sợ gió, sợ ánh sáng . Rối loạn thần kinh thực vật - Thể liệt: . Không sợ nước, sợ gió, không kích động và co giật . Liệt hướng lên (bắt đầu ở chi bị cắn). Rối loạn cơ vòng. Thường bị chẩn đoán nhầm với Guillaine-Barré *** Một số trường hợp lâm sàng có thể biểu hiện không điển hình.

d. Hôn mê và tử vong: trong vòng 1-14 ngày. Thể liệt thường sống lâu hơn thể hung dữ vài ngày.

3. Cận lâm sàng:

a. CTM: bình thường

b. Dịch não tuỷ: biến đổi tương tự như một trường hợp viêm não - màng não.

c. Chẩn đoán hình ảnh: CT scan hoặc MRI sọ não có thể phát hiện bất thường vùng thân não và một số vùng khác nhưng không đặc hiệu.

d. Xét nghiệm xác định: - Sinh học phân tử (PCR): từ nước bọt, dịch não tủy, nước tiểu, mô sinh thiết (não, da). Độ nhạy và độ đặc hiệu cao. - Xét nghiệm kháng thể huỳnh quang (Fluorescent Antibody test, FAT): phát hiện kháng nguyên dại trong mô sinh thiết (não, da). Độ nhạy và độ đặc hiệu cao. - Mô học: tìm thể Negri trong sinh thiết não. WHO khuyến cáo không sử dụng vì độ nhạy và độ đặc hiệu kém.

II. ĐIỀU TRỊ

Chưa có phương thức điều trị đặc hiệu cho bệnh dại. Điều trị chủ yếu là điều trị hỗ trợ (nếu suy hô hấp: Oxy liệu pháp, thở máy xâm lấn; nếu suy tuần hoàn: truyền dịch, vận mạch …) và chăm sóc giảm nhẹ bằng các thuốc an thần (Diazepam, Midazolam …), giảm đau (Morphin, Fentanyl …), chống co giật (Phenobarbital …) và ức chế thần kinh cơ (Pipercuronium …).

III. DỰ PHÒNG

Cần thực hiện phối hợp nhiều biện pháp, bao gồm: cảnh giác với động vật có nguy cơ lây bệnh dại; phòng chống bệnh dại trên động vật (chích ngừa bệnh dại cho chó mèo…); phòng bệnh dại trước tiếp xúc ở các đối tượng nguy cơ cao; phòng bệnh dại sau tiếp xúc kịp thời và đúng phương pháp. Phần trình bày tiếp theo chủ yếu tập trung vào việc phòng bệnh dại trên người.

1. Phòng bệnh dại trước tiếp xúc:

a. Đối tượng: - Nhân viên các phòng thí nghiệm nghiên cứu bệnh dại và công nhân tham gia sản xuất sinh phẩm phòng bệnh dại. - Nhân viên các phòng xét nghiệm chẩn đoán dại, người thám hiểm hang động, nhân viên thú y, người làm việc liên quan động vật hoang dã và những người thường xuyên tiếp xúc với dơi.

b. Cách dự phòng: - Không cần chích huyết thanh kháng dại, chỉ cần chích vắc-xin kháng dại - Chích vắc-xin 3 mũi (ngày 0, 7 và 21 hoặc 28) - Tiêm nhắc: xét nghiệm huyết thanh mỗi 6 tháng (tiếp xúc liên tục) hoặc mỗi 2 năm (tiếp xúc không liên tục). Nếu hiệu giá kháng thể trung hòa dưới ngưỡng chấp nhận (0.5 IU/ml) thì tiêm nhắc 1 lần vắc-xin.

2. Phòng bệnh dại sau tiếp xúc:

Nhóm Tiếp xúc với động vật nghi dại/bị dại/mất theo dõi Phân loại tiếp xúc Khuyến cáo dự phòng I Sờ hoặc cho động vật ăn Bị liếm trên da lành Không tiếp xúc Không cần dự phòng II Vết cắn trên da trần (chưa xuyên thấu da) Vết xây xát nhỏ trên da, không kèm chảy máu Ít nghiêm trọng Xử trí vết thương Lập tức chích ngay vắc-xin kháng dại III Một hoặc nhiều vết cắn xuyên thấu da hoặc liếm trên da bị tổn thương. Dính nước bọt trên niêm mạc (liếm) Có tiếp xúc với dơi Nghiêm trọng Xử trí vết thương Lập tức chích ngay vắc-xin và huyết thanh kháng dại

a. Xử trí vết thương: - Rửa ngay vết thương dưới vòi nước chảy trong khoảng 15 phút, có thể dùng thêm xà phòng để rửa vết thương, phải lấy hết dị vật và mô dập nát (nếu có) - Sát trùng vết thương bằng cồn 70o hoặc dung dịch iode, không nên khâu kín da. Nếu buộc phải khâu da, thì phải chích huyết thanh kháng dại vào vết thương và trì hoãn việc may vết thương ít nhất vài giờ. - Nếu vết thương xuyên thấu, chảy máu, vị trí ở đầu, mặt, cổ và bộ phận sinh dục  phân loại tiếp xúc thuộc nhóm III, cần phải dùng huyết thanh kháng dại chích sâu bên trong và xung quanh vết thương - Tiêm phòng bệnh uốn ván - Cho kháng sinh dự phòng nhiễm trùng vết thương (nếu có chỉ định)

b. Chích huyết thanh kháng dại: - Được chỉ định ở tất cả các tiếp xúc nhóm III (và nhóm II ở người có suy giảm miễn dịch). Huyết thanh kháng dại từ người: liều 20 IU/kg. Huyết thanh kháng dại từ ngựa: liều 40 IU/kg. - Nếu huyết thanh kháng dạị không có sẵn để chích cùng với vắc-xin kháng dại mũi 1, thì có thể trì hoãn tối đa đến 7 ngày sau đó. - Không chích huyết thanh kháng dại nếu trước đó bệnh nhân đã được chủng ngừa dại đầy đủ

c. Chích vắc-xin kháng dại: - Chỉ định ở người có các tiếp xúc thuộc nhóm II và III - Đối tượng chưa có miễn dịch: tiêm bắp 5 liều vào các ngày 0, 3, 7, 14, 28 hoặc 30. - Đối tượng đã được chích ngừa đầy đủ trước đó hoặc có hiệu giá kháng thể trung hòa  0.5 IU/ml: tiêm bắp 1 liều vào các ngày 0 và ngày 3.

3. Dự phòng khi chăm sóc bệnh

Nhân viên y tế cần thực hiện đầy đủ các biện pháp sau để phòng ngừa lây nhiễm trong quá trình chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân: • Cách ly bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã được chẩn đoán xác định bệnh dại, phòng/khu vực cách ly phải là phòng tối màu và yên tĩnh. • Cho bệnh nhân đeo khẩu trang nếu có biểu hiện tăng tiết đàm nhớt hoặc khạc nhổ. • Gắn hút đàm hệ thống kín nếu có thở máy xâm lấn. • Tuân thủ các biện pháp phòng ngừa chuẩn như vệ sinh tay, đội nón, mang khẩu trang, đeo mắt kiếng hoặc mặt nạ phòng hộ, trang phục phòng hộ cá nhân khi chăm sóc bệnh nhân.

IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Rabies. In: Harrison’s Principle of Internal Medicine, 17th edition. McGraw-Hill Companies, Inc. 2008.
2. Bassin S., Rupprecht C., Bleck T. Rhabdoviruses. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th edition. Churchill Livingstone. 2010.
3. Rabies vaccines: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record. 2010.32: 309-320.
4. Neilson A., Mayer C. Rabies prevention in travelers. Australian Family Physician. 2010. 39(9): 641-645.
5. Warrell M., Warrell D. Rabies and other lyssavirus diseases. Lancet. 2004.363:959-969.
6. Wertheim HFL. et al. Furious rabies after an atypical exposure. PLoS Med. 2009.6(3): e1000044.
7. Leung A., Davies H., Hon K. Rabies: Epidemiology, Pathogenesis and Prophylaxis. Advances in Therapy. 2007.24(6):1340-1347.
8. Fooks A. et al. Emerging technologies for the detection of Rabies virus: Challenges and Hopes in the 21st century. PLoS Negl Trop Dis. 2009. 3(9):e530
9. Jackson A. Update on Rabies diagnosis and treatment. Current Infectious Disease Reports. 2009.11:296-301.
10. WHO Guide for Rabies Pre and Post Exposure Prophylaxis in Humans: WHO update 2014.
11. Alan C. Jackson et al. Management of Rabies in Humans. Clinical Infectious Diseases 2003;36:60–3
12. Bệnh Dại, Cục y tế dự phòng (truy cập 31/03/2019). http://vncdc.gov.vn/vi/danh-muc-benh-truyen-nhiem/1086/benh-dai
13. Sách giáo khoa Bệnh Truyền nhiễm – Trường Đại học Y dược TPHCM.