ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ TRONG ...

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ TRONG CHẨN ĐOÁN DỊ DẠNG THÔNG ĐỘNG-TĨNH MẠCH NÃO

Phan Văn Đức[1], Lê Văn Thính2, Hoàng Văn Thuận3

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Siêu âm doppler xuyên sọ dựa trên nguyên lý các sóng siêu âm phản chiếu lại khi xuyên qua một vật thể chuyển động trong dòng máu (hồng cầu) sẽ tạo nên sự thay đổi về tần số, thay đổi về tốc độ của hồng cầu chuyển động trong dòng máu.

Là phương pháp không xâm nhập nên an toàn, giá rẻ, có thể tiến hành nhiều lần trên một bệnh nhân hoặc theo dõi liên tục và có thể làm tại giường bệnh.

Có rất nhiều áp dụng đối với TCD như theo dõi co thắt mạch, chẩn đoán hẹp hoặc tắc mạch, theo dõi trong phẫu thuật, theo dõi và đánh giá chết não…trong đó một trong những ứng dụng quan trọng là phát hiện các dị dạng thông động tĩnh mạch não.

Cho đến nay ở nước ta việc nghiên cứu về các ứng dụng của TCD đặc biệt là trong chẩn đoán dị dạng thông động-tĩnh mạch não còn nhiều hạn chế. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá giá trị của siêu âm doppler xuyên sọ trong chẩn đoán dị dạng thông động-tĩnh mạch não” nhằm mục tiêu:

1. Đánh giá các thông số của siêu âm doppler xuyên sọ đối với dị dạng thông-động tĩnh mạch não.
2. So sánh với nhóm chứng để tìm giá trị của siêu âm doppler xuyên sọ trong chẩn đoán dị dạng thông động-tĩnh mạch não

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm nghiên cứu

Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai

2.2. Đối tượng nghiên cứu

2.2.1. Số lượng

Nhóm nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là dị dạng thông động-tĩnh mạch não vào khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm từ tháng 10/2010 đến tháng 10/2012.

Nhóm chứng: 50 bệnh nhân liên tiếp vào khoa Thần kinh Bệnh Viện Bạch Mai bắt đầu từ 1/1/2011 không có dị dạng thông động-tĩnh mạch não.

2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

            Nhóm nghiên cứu:

– Lâm sàng: tất cả các bệnh nhân có biểu hiện chảy máu não, co giật động kinh, nhức nửa đầu kiểu Migraine, những bệnh nhân có dị dạng mạch trên da, tiếng thổi vùng đầu cổ…

– Cận lâm sàng: chụp mạch máu não bằng CLVT 64 dãy, CHT hay chụp động mạch não số hóa xóa nền có hình ảnh dị dạng thông động tĩnh mạch não.

Nhóm chứng:

– Lâm sàng: tất cả các bệnh nhân có biểu hiện nhức đầu, chóng mặt, cơn co giật…

– Cận lâm sàng: chụp mạch máu não bằng CLVT 64 dãy, CHT hay chụp động mạch não số hóa xóa nền không có hình ảnh dị dạng thông động tĩnh mạch não.

Đối với cả hai nhóm thì tiêu chuẩn cận lâm sàng là quan trọng nhất.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp mô tả và phân tích bệnh chứng

2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu:

Chúng tôi sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất bao gồm phần hỏi bệnh, phần khám bệnh, các xét nghiệm cận lâm sàng, diễn biến và xử trí bệnh nhân.

Các xét nghiệm về chẩn đoán hình ảnh: do các bác sỹ khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai tiến hành và đọc kết quả.

Kết quả siêu âm doppler xuyên sọ: do các bác sỹ làm siêu âm có kinh nghiệm tại khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai thực hiện. Tất cả các bệnh nhân được tiến hành siêu âm trên máy EME Nicolet USA qua 3 cửa sổ thái dương (thăm dò các động mạch não giữa, não trước và não sau), dưới chẩm (thăm dò động mạch đốt sống và thân nền), ổ mắt (thăm dò động mạch mắt và động mạch cảnh trong đoạn tận); thăm dò tất cả các động mạch tại mỗi cửa sổ và ghi lại kết quả tại độ sâu mà mỗi động mạch có tốc độ dòng chảy trung bình cao nhất và từ đó lấy giá trị của chỉ số mạch cũng tại tốc độ đó.

+ Khi tính độ nhậy, độ đặc hiệu thì mỗi bệnh nhân chỉ lấy một giá trị siêu âm về tốc độ trung bình và chỉ số mạch của một động mạch để phân tích kết quả.

+ Khi phân tích kết quả sẽ lấy động mạch bên nuôi ổ dị dạng có tốc độ dòng chảy trung bình cao nhất để phân tích (thường là động mạch não giữa) nhưng nếu như tốc độ cao nhất không lớn hơn tốc độ dòng chảy tham khảo chuẩn cộng 1SD thì sẽ lấy tốc độ nhỏ hơn của động mạch khác mà lớn hơn tốc độ tham khảo chuẩn cộng thêm 1SD.

+ Khi ổ dị dạng được nuôi bởi các động mạch hai bên bán cầu thì bên nào có tốc độ dòng chảy cao nhất sẽ được lấy để phân tích kết quả về độ nhậy và độ đặc hiệu.

+ Nếu một động mạch vừa có tăng tốc độ dòng chảy và giảm chỉ số mạch so với giá trị chuẩn thì sẽ ưu tiên lấy để phân tích số liệu mặc dù tốc độ dòng chảy có thể nhỏ hơn động mạch khác mà chỉ có tăng tốc độ đơn thuần. Nếu như một động mạch chỉ có tăng tốc độ dòng chảy đơn thuần và một động mạch chỉ có giảm chỉ số mạch đơn thuần thì sẽ lấy động mạch có tốc độ tăng để phân tích kết quả.

+ Nếu như tất cả các động mạch đều không thăm dò được thì khi phân tích sẽ xếp tốc độ dòng chảy vào nhóm không tăng và chỉ số mạch vào nhóm không giảm.

+ Đối với nhóm chứng khi phân tích số liệu sẽ lấy kết quả thăm dò được của động mạch có tốc độ dòng chảy trung bình cao nhất (thường là động mạch não giữa) và lấy giá trị của chỉ số mạch tại độ sâu mà động mạch đó có tốc độ dòng chảy trung bình cao nhất. Nếu như không thăm dò được động mạch nào tại tất cả các cửa sổ thì khi phân tích sẽ xếp tốc độ dòng chảy vào nhóm không tăng và chỉ số mạch vào nhóm không giảm.

+ Giá trị bình thường về tốc độ dòng chảy trung bình lấy theo tiêu chuẩn của tác giả Aalisd cho từng động mạch. Giá trị về chỉ số mạch bình thường dựa theo tác giả Andrei V. Alexandov (0,6=< PI >=1.1)

+ Kích thước ổ dị dạng dựa theo tiêu chuẩn của Spetzler-Martin: kích thước dưới 3cm (nhỏ), kích thước từ 3 đến 6cm (trung bình), kích thước từ trên 6cm (lớn).

+ Chúng tôi sẽ tính giá trị  và so sánh về tốc độ dòng chảy trung bình (MFV) của các động mạch bên nuôi ổ dị dạng và bên đối diện cũng như giá trị về chỉ số mạch (PI) giữa hai bên. Tính độ nhậy và độ đặc hiệu chung của nhóm nghiên cứu so với nhóm chứng và tính theo kích thước của từng nhóm. Ngoài ra sẽ phân tích sâu hơn về độ nhậy của nhóm kích thước nhỏ có chảy máu và không chảy máu và nhóm có kích thước trung bình và lớn có chảy máu và không chảy máu.

+ Ngoài ra chúng tôi cũng đối chiếu với kết quả chụp mạch để đánh giá động mạch có mẫu dòng chảy bất thường được lấy để phân tích kết kết quả đều là các động mạch nuôi ổ dị dạng hay là có cả các động mạch gần kề.

2.4.2. Phương pháp xử lý số liệu

Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê SPSS 20.00.

– Nhập số liệu vào chương trình SPSS 20.00.

– Tính các tỷ lệ %, trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh trung bình, so sánh tỷ lệ %…

– Dùng test t-student để kiểm định hai trung bình, test chi bình phương kiểm định hai tỷ lệ.

– Lập bảng, vẽ biểu đồ thể hiện các kết quả nghiên cứu.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Mẫu nghiên cứu gồm 102 bệnh nhân, nhóm chứng gồm 50 bệnh nhân đã được chọn theo tiêu chuẩn của đối tượng nghiên cứu và tiến hành theo phương pháp mô tả, phân tích bệnh chứng chúng tôi thu được các kết quả sau:

3.1. Đặc điểm chung

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: bệnh nhân nam gặp nhiều hơn bệnh nhân nữ với tỷ lệ 1,8:1.

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét:

–         Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 30-39 tuổi chiếm 28,43%.

–         Tuổi trung bình: 34,87 ± 14,38

–         Tuổi nhỏ nhất là 11 tuổi, tuổi cao nhất là 79 tuổi.

–

 Biểu đồ 3.3. Phân bố kích thước ổ dị dạng

Nhận xét: các ổ dị dạng có kích thước nhỏ chiếm tỷ lệ cao 48,04%

  3.2. Đặc điểm siêu âm doppler xuyên sọ

Bảng 3.1. So sánh tốc độ dòng chảy trung bình và chỉ số mạch của các động mạch giữa hai bên bán cầu (chỉ tính AVM ở trên lều với n= 99; riêng động mạch thân nền tính tất cả các AVM với n=102).

 

Động mạch	Vị trí	Tỷ lệ thăm dò (%)	Tốc độ dòng chảy trung bình (MFV)		Chỉ số mạch (PI)
Não giữa	Bên nuôi (n=81)	81,8	94,02 ± 32,11	P < 0,001	0,62 ± 0,20	P < 0.001
	Bên đối diện (n=79)	79,8	63,65 ± 21,18		0,87 ± 0,18
Não trước	Bên nuôi     (n= 86)	86,9	68,62 ± 29,09	P < 0,005	0,60 ± 0,21	P < 0,001
	Bên đối diện (n= 75)	75,8	55,72 ± 27,90		0,71 ± 0,20
Não sau	Bên nuôi (n=81)	81,8	48,49 ± 22,21	P < 0,001	0,71 ± 0,26	P < 0,001
	Bên đối diện (n= 77)	77,8	35,08 ± 19,65		0,88 ± 0,25
Cảnh trong	Bên nuôi     (n= 89	89,9	62,34 ± 23,88	P < 0,001	0,70 ± 0,28	P < 0,001
	Bên đối diện (n=91)	91,9	46,29 ± 16,16		0,89 ± 0,28
Mắt	Bên nuôi (n= 98)	99	15,76 ± 7,38	P > 0,1	2,52 ± 0,96	P < 0,001
	Bên đối diện (n= 99)	100	15,73 ± 6,85		2,60 ± 1,01
Đốt sống	Bên nuôi (n=99)	100	38,48 ± 13,45	P > 0,1	0,69 ± 0,23	P > 0,1
	Bên đối diện (n=99)	100	38,80 ± 12,61		0,70 ± 0,21
Thân nền	n=98	96,1	50.74 ± 16,70	0,65 ± 0,19

Nhận xét: ngoài động mắt và động mạch đốt sống không có sự khác biệt có ý nghĩa về tốc độ dòng chảy và chỉ số mạch giữa hai bên, các động mạch khác đều có sự khác biệt rõ ràng giữa bên nuôi ổ dị dạng và bên đối diện với P <0,005 và P <0,001.

                                                                                                                             

Bảng 3.2. Độ nhạy và độ đặc hiệu của TCD đánh giá về MFV và PI ở nhóm nghiên cứu chung và theo kích thước của ổ dị dạng

Độ nhạy (%)
Tốc độ (MFV)	Chỉ số mạch (PI)	MFV và PI
Tất cả các AVM (n=102)	72,3	73,6	66,7
AVM nhỏ(n=49)	55,1	53,1	44,5
AVM trung bình(n=45)	88,9	91,1%	86,7
AVM lớn(n=8)	87,5	100%	87,5
Cả 3 nhóm	72,3	73,55%	66,7
Độ đặc hiệu (%)
Nhóm không có AVM (n=50)	86	96	98

Nhận xét: Các động mạch có kích thước trung bình và lớn có độ nhậy cao >85%; trong  khi đó các AVM kích thước nhỏ có độ nhạy thấp chỉ khoảng xấp xỉ 50%. Độ đặc hiệu khi kết hợp cả hai chỉ số là tốc độ tăng và chỉ số mạch giảm cũng có giá trị rất cao tới 98%.

Bảng 3.3. Các động mạch có mẫu phân tích

Động mạch	Số lượng	Tỷ lệ %	Tốc độ trung bình (MFV)	Chỉ số mạch (PI)
Nhóm có AVM (n=102)
Não giữa	58	56,9	101,36 ± 32,53	0,60 ± 0,20
Não trước	20	19,6	96,65 ± 22,61	0,45 ± 0,12
Não sau	2	2	92,00 ± 14,14	0,53 ± 0,06
Cảnh trong	18	17,6	69 ± 35,41	0,67 ± 0,25
Thân nền	4	3,9	65,25 ± 11,95	0,48 ± 0,07
Tổng	102	100	93,13±32,96	0,57 ± 0,21
Nhóm không có AVM (n=50)			P <0.001	P <0,001
Não giữa	46	92	57,24 ± 14,75	0,87 ± 0,16
Não trước	4	8

Nhận xét: động mạch não giữa là động mạch được lấy phân tích cao nhất (56,9%). Tốc độ dòng chảy trung bình các động mạch trong nhóm nghiên cứu cao hơn hẳn các động mạch nhóm chứng (P <0,001) và chỉ số mạch nhóm bệnh cũng thấp hơn nhóm chứng (P <0,001).

Biểu đồ 3.4. Phân bố các động mạch được lấy mẫu phân tích

Nhận xét: tỷ lệ động mạch không trực tiếp nuôi ổ dị dạng có bất thường được lấy phân tích có tỷ lệ khá cao 26,47%.

Bảng 3.4. Độ nhạy của của siêu âm về tốc độ dòng chảy trung bình và chỉ số mạch chia theo kích thước dị dạng và thể bệnh.

 

Kích thước	Tốc độ trung bình (MFV)		Chỉ số mạch (PI)
	Chảy máu	Không chảy máu	Chảy máu	Không chảy máu
Nhỏ	18/39 (46,2)	9/10 (90)	19/39 (48,7)	7/10 (70)
TB và lớn	14/18 (77,8)	33/35 (94,3)	15/18 (83,3)	34/35 (97,1)
Tổng số	57	45	57	45

Nhận xét: độ nhạy của nhóm không có chảy máu cao hơn nhóm có chảy máu.

IV. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung

Trong 102 bệnh nhân của chúng tôi gặp ở tuổi từ 11 đến 79 tuổi. Độ tuổi trung bình 34,87 ± 14,38. Nhóm tuổi dưới 40 chiếm 67,65%. Nhóm tuổi này là tuổi đang lao động do đó khi bị bệnh sẽ để lại nhiều  hậu quả cho gia đình và xã hội. Kết quả này tương tự như của một số tác giả: theo Lê Văn Thính tuổi trung bình khi phát hiện bệnh nhân AVM là 31 ± 14,3. Marco và cộng sự nghiên cứu 390 trường hợp AVM cho thấy tuổi trung bình là 31,4; theo Kader tuổi trung bình là 33 ± 13. Trong các bệnh nhân của chúng tôi có 64,71% là các bệnh nhân nam; 35,29% là các bệnh nhân nữ. Tỷ lệ này cũng giống với một số tác giả như theo Nguyễn Thanh Bình tỷ lệ nam/nữ là 2,29/1; theo Marco tỷ lệ này là 1,27/1.

Về kích thước ổ dị dạng theo biểu đồ 3.3 thấy rằng các AVM kích thước nhỏ chiếm tỷ lệ cao nhất 48,04% tiếp theo là kích thước trung bình với tỷ lệ 44,12% và cuối cùng là kích thước lớn với tỷ lệ 7,84%. Người ta thấy rằng các dị dạng nhỏ thường có áp lực tại các động mạch nuôi cao hơn ở các dị dạng lớn. Điều này cắt nghĩa tại sao các dị dạng nhỏ hay gây chảy máu còn các dị dạng lớn hay gây thiếu máu cục bộ. Nghiên cứu về khối lượng tuần hoàn di chuyển trong khối dị dạng cũng chỉ ra rằng các dị dạng chảy máu có khối lượng tuần hoàn thấp ngược lại các dị dạng gây thiếu máu cục bộ có khối lượng tuần hoàn cao.

4.2. Đặc điểm siêu âm doppler xuyên sọ

            Từ bảng 3.1 (chỉ tính các ổ dị dạng ở trên lều với n=99) ta thấy rằng các động mạch bên nuôi ổ dị dạng có tốc độ dòng chảy trung bình cao hơn hẳn so với các động bên đối diện khi so sánh từng cặp động mạch với P < 0,001; động mạch não trước có P thấp hơn một chút (<0,005). Riêng động mạch mắt và động mạch đốt sống là không có sự khác biệt có lẽ động mạch mắt là động mạch nhỏ và lưu lượng máu qua đây thấp; trong khi đó động mạch đốt sống nằm ở xa các ổ dị dạng và dòng máu phải đi qua động mạch thân nền rồi não sau… mới đến được ổ dị dạng do đó không có sự khác biệt là phù hợp với phân bố giải phẫu động mạch.

Về độ nhạy và độ đặc hiệu ta thấy rằng tính theo chỉ số mạch và tốc độ dòng chảy là gần tương đương nhau giữa hai nhóm lần lượt là 73,6% và 72,3%. Khi kết hợp cả hai yếu tố này thì độ nhậy có giảm hơn (66,7%) nhưng độ đặc hiệu là khá cao (98%). Khi tính độ nhậy và độ đặc hiệu theo kích thước ổ dị dạng thì nhóm có kích thước trung bình và lớn có độ nhạy cao (thấp nhất là 87,5% cao nhất là 100%). Mặt khác nhóm có kích thước nhỏ thì có tới xấp xỉ 50% là không phát hiện được trên siêu âm xuyên sọ. Kết quả này của chúng tôi cũng gần tương tự với kết quả của Mast và cộng sự khi nghiên cứu 114 bệnh nhân AVM với TCD có độ nhạy của tốc độ trung bình và chỉ số mạch lần lượt là 85% và 63% còn khi phân nhóm thì nhóm kích thước trung bình và lớn cũng có độ nhạy khá cao (từ 73 đến 100%) còn nhóm kích thước nhỏ thì có độ nhậy khá thấp 39% và 31% lần lượt theo tốc độ trung bình và chỉ số mạch. Về độ đặc hiệu có giá trị là 96% và 100% lần lượt theo tốc độ dòng chảy và chỉ số mạch.

Trong nhóm các động mạch được lấy để phân tích số liệu thì động mạch não giữa vẫn là động mạch có tỷ lệ bất thường cao nhất về tốc độ dòng chảy và chỉ số mạch với 58 mẫu chiếm tỷ lệ 56,9% tiếp theo là động mạch não trước với tỷ lệ 19,26%. Ngoài ra thì đoạn tận của động mạch cảnh trong thăm dò qua cửa sổ ổ mắt cũng có 18 mẫu được lấy phân tích. Như vậy 18 trường hợp này thì cả động mạch não giữa, não trước và não sau đều không hội tụ đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu hoặc là không thăm dò được. Rất nhiều nghiên cứu không quan tâm nhiều đến cửa sổ ổ mắt do vậy có thể đã bỏ sót khá nhiều mẫu dòng chảy bất thường từ đoạn tận động mạch cảnh trong. Cũng từ bảng 3.2 thì các động mạch được lấy mẫu nghiên cứu có tốc độ dòng chảy trung bình cao hơn hẳn so với nhóm chứng và chỉ số mạch cũng giảm hơn só với nhóm chứng (với P đều nhỏ hơn 0,001).

Khi chúng tôi khớp các mẫu dòng chảy trên siêu âm với các động mạch nuôi ổ dị dạng trên phim chụp mạch thì thấy rằng có tới 26,7% là các động mạch không nuôi ổ dị dạng mà chỉ gần kề với ổ dị dạng là có biểu hiện bệnh lý (trong khi đó 18 trường hợp có mẫu từ động mạch cảnh trong chúng tôi đã xem xét vào nhóm động mạch nuôi ổ dị dạng). Điều này chứng tỏ rằng phần lớn là các động mạch nuôi là có bất thường về tốc độ dòng chảy và chỉ số mạch tuy nhiên cũng có một phần không nhỏ là các động mạch gần kề cũng có biểu hiện bệnh lý.

Ở bảng 3.4 chúng tôi có so sánh hai nhóm có chảy máu và không chảy máu trên cùng một loại kích thước với một nhóm là nhỏ và một nhóm là trung bình và lớn thì thấy rằng độ nhậy ở nhóm không chảy máu là cao hơn nhóm có chảy máu xét cả về yếu tố chỉ số mạch và tốc độ dòng chảy trên cả hai nhóm kích thước (nhóm kích thước nhỏ nếu có chảy máu thì độ nhạy về tốc độ là 46,2% còn không chảy máu là 90%; độ nhạy về chỉ số mạch đối với nhóm có chảy máu là 48,7% còn không chảy máu là 70%; ở nhóm kích trung bình và lớn thì độ nhạy về tốc độ của nhóm chảy máu là 77,8% còn không có chảy máu là 94,3%, với chỉ số mạch thì nhóm có chảy máu có độ nhạy là 83,3% còn không chảy máu là 97,1%). Tuy nhiên số lượng bệnh nhân còn nhỏ (n ở một số nhóm <5) nên chưa kiểm định được sự khác biệt.

V. KẾT LUẬN

Độ tuổi hay gặp nhất của các bệnh nhân AVM là từ dưới 40 tuổi chiếm tỷ lệ 67,65%; tuổi trung bình 34,87 ± 14,38. Bệnh gặp ở cả hai giới với tỷ lệ nam/nữ là 1,83/1. TCD là phương pháp hữu ích để chẩn đoán các dị dạng thông động tĩnh mạch não nó có độ nhạy cao với các AVM có kích thước trung bình và lớn còn với các dị dạng có kích thước nhỏ thì tỷ lệ phát hiện bệnh của TCD còn hạn chế. Độ nhạy ở nhóm chưa vỡ cao hơn nhóm chảy máu tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê. Ngoài ra chúng tôi cũng nhận thấy rằng động mạch não giữa là có tỷ lệ bất thường cao nhất trong dị dạng thông động tĩnh mạch não trên TCD ngoài ra đoạn tận của động mạch cảnh trong cũng cần được chú ý để tìm các bất thường do vậy siêu âm toàn bộ các động mạch là quy trình cần được tuân thủ đầy đủ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

I. Tiếng Việt

1. Nguyễn Thanh Bình (1999). Nhận xét 35 trường hợp dị dạng mạch máu não về chẩn đoán và điều trị. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Thần kinh.
2. Lê Văn Thính(2001). “Doppler xuyên sọ”. Bài giảng Thần kinh dành cho đối tượng chuyên khoa định hướng. Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, 228-232.
3. Lê Văn Thính, Hồ Thị Ý Thơ, Nguyễn Thị Lân (2002). “Một số nhận xét về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dị dạng mạch máu não trẻ em”. Công trình nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Bạch Mai, nhà xuất bản Y học, 321-324.
4. Lê Văn Thính (2002). “Hình ảnh doppler xuyên sọ trong chẩn đoán dị dạng thông động-tĩnh mạch não”. Công trình nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Bạch Mai, nhà xuất bản Y học, 11-16.

II. Tiếng Anh

5. Andrei V. Alexandrov, MD, RVT (2004). Cerebrovascular ultrasound in stroke prevention and treatment, 17-32; 81-129.
6. Batjer H, Samson D (1986). “Arteriovenous malformations of the posterior fossa: clinical presentation, diagnostic evaluation and surgical treatment”. Neurosurg Rev, 9(4), 287-96.
7. Kader A, Young WL, Pile-Spellman J, Mast H, Sciacca RR, Mohr JP, Stein BM (1994). “The influence of hemodynamic and anatomic factors on hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations”. Neurosurgery,34(5), 801-7; discussion 807-8.
8. Lindegaard K-F, Grolimund P, Aaslid R, Nornes H. Evaluation of cerebral AVMs using transcranial Doppler ultrasound. J Neurosurg. 1986;65:335-344.
9. Marco A. Stefani; Phillip J. Porter et al (2002). “ Large and Deep Brain Arteriovenous Malformations Are Associated With Risk of Future Hemorrhage”. Stroke, 3, 1220.
10. Mario Savoiardo, Marina Grisoli (1998). “Computed Tomography Scanning”. Stroke, 11, 195-226.
11. Mast H, Mohr JP, Thompson JLP, et al. Transcranial Doppler ultrasonography in arteriovenous malformations: diagnostic sensitivity and association of flow velocity with spontaneous hemorrhage and focal neurological deficit. Stroke 1995;26:1024-1027.
12. William J. Zwiebel, M.D (2004). Introduction to vascular ultrasonography, 145-172.

[1] Thạc sỹ khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai

2 Giáo sư, tiến sỹ Trưởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai

3 Giáo sư, tiến sỹ Phó chủ tịch hội Thần kinh Việt Nam