ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ Kỹ THUẬT KHỐI Tế Bào (CELL – BLOCK ...

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NHÓM 07 - LỚP 3 - NỘI TRÚ NHI ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KỸ THUẬT KHỐI TẾ BÀO CELL – BLOCK TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NHÓM 07 - LỚP 3 - NỘI TRÚ NHI

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KỸ THUẬT KHỐI TẾ BÀO (CELL – BLOCK) TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2019

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU

HÀ NỘI – 2019

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Giải phẫu, cấu tạo mô học của phổi 2

1.2 Chẩn đoán ung thư phổi 2

1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng 2

1.3 Chẩn đoán cận lâm sàng 3

1.3.1 X quang thường qui 3

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính 3

1.3.3 Giải phẫu bệnh 3

1.4 Các phương pháp lấy bệnh phẩm cho xét nghiệm giải phẫu bệnh 3

1.4.1 Nội soi sinh thiết và lấy dịch rửa phế quản 3

1.4.2 Sinh thiết và chọc hút xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính .3

1.4.3 Sinh thiết màng phổi 3

1.5 Phân loại mô bệnh học ung thư phổi 4

1.6 Phân loại ung thư phổi trên sinh thiết và tế bào theo IASLC/ATS/ERS (2011) tương ứng với phân loại của WHO 2004 4

1.7 Một số hình ảnh tế bào học ung thư phổi trên tiêu bản cell block 5

1.7.1 Ung thư biểu mô tuyến 5

1.7.2 Ung thư biểu mô tế bào vảy 5

1.7.3 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ 6

1.7.4 Ung thư biểu mô tế bào lớn 6

1.7.5 Ung thư biểu mô dạng sarcoma 7

1.8 Kỹ thuật khối tế bào 7

1.8.1 Quy trình kỹ thuật khối tế bào 7

1.8.2 Ứng dụng kĩ thuật khối tế bào 8

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10

2.1 Đối tượng nghiên cứu 10

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 10

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 10

2.2 Phương pháp nghiên cứu 10

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 10

2.2.2 Các biến số/chỉ số nghiên cứu 11

2.3 Thu thập và xử lý số liệu 11

2.4 Sai số và cách khắc phục 12

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 12

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 13

3.1 Đặc điểm chung và đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 13

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 13

3.1.2 Đặc điểm về giới 13

3.2 Phân loại các típ ung thư phổi trên khối tế bào 13

3.3 Kết quả chẩn đoán GPB ung thư phổi bằng các phương pháp chẩn đoán cell block và sinh thiết 14

3.4 So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp chẩn đoán 14

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 15

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 15

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 15

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 16

DỰ TRÙ KINH PHÍ 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 các biến số chỉ số 11

Bảng 3.1 Kết quả phân nhóm tuổi 13

Bảng 3.2 Kết quả nghiên cứu về giới 13

Bảng 3.3 Phân loại các typ ung thư phổi trên CB 13

Bảng 3.4 Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh trên tiêu bản CB và TBH 14

Bảng 3.5 Độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp cell block 14

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Ung thư biểu mô tuyến của phổi 5

Hình 1.2 Ung thư biểu mô tế bào vảy trên khối tế bào CB 6

Hình 1.3 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ 6

Hình 1.4 Ung thư biểu mô tế bào lớn 7

Hình 1.5 Ung thư biểu mô dạng sacoma 7

Ở Việt Nam, UTP chiếm 20% tổng số trường hợp ung thư, là loại hay gặp Tỷ

lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi ở nam tăng từ 29,3/100000 dân (năm 2002) lên35,1/100000 dân (năm 2010) và từ 6,5/100000 dân (năm 2002) lên 13,2/100000 dân(năm 2010) ở nữ [3]

Các xét nghiệm chẩn đoán ung thư phổi hiện nay rất phát triển, tuy nhiên xétnghiệm mô bệnh học vẫn là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán ung thư phổi Tuy nhiên cónhiều trường hợp ung thư phổi giai đoạn muộn không phuẫu thuật được và nhữngkhối u phổi ở ngoại vi không thể sinh thiết được thì có phương pháp chọc hút xuyênthành ngực dưới hướng dẫn của CT lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học Tuyphương pháp chẩn đoán này có độ đặc hiệu cao song lại có nhiều hạn chế

Kỹ thuật khối tế bào (cell block: CB) Trong nghiên cứu của một số tác giảtrên thế giới, độ nhạy và độ đặc hiệu của cell block lên tới 90%[4],[5],[6] Giá trịchẩn đoán của cell block cao hơn tế bào học và lưu giữ được khối tế bào trong lốcnến, do vậy đồng thời áp dụng được các phương pháp nhuộm khác nhau, đặc biệt làhóa mô miễn dịch (HMMD) và các xét nghiệm sinh học phân tử xác định đột biếngen trong ung thư phổi để điều trị đích[7]

Khối tế bào đã được biết đến và áp dụng thành công từ lâu trên thế giới Ởnước ta hiện nay có một số ít các Bệnh viện lớn đã tiến hành kỹ thuật này tại cácphòng xét nghiệm Giải phẫu bệnh Tuy nhiên, có rất ít các công trình nghiên cứukhoa học về cell block được tiến hành tại Việt Nam Chính vì vậy, chúng tôi tiếnhành đề tài nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm tế bào học của ung thư phổi qua kỹ thuật khối tế bào cell block.

2 So Sánh hiệu quả chẩn đoán ung thư phổi bằng kỹ thuật khối tế bào cell block và tế bào hoc thông thường

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu, cấu tạo mô học của phổi [4]

+ Khí quản: Đi từ thanh quản tới chỗ chia đôi của nó trong trung thất

+ Phế quản gốc: tính từ nơi phân chia của khí quản đến rốn mỗi phổi

+ Cây phế quản: Mỗi phế quản gốc khi đến rốn phổi sẽ chia nhánh nhỏ dần đi vàotrong phổi, các nhánh chia từ phế quản gốc được gọi là cây phế quản

+ Cấu tạo mô học: Thành phế quản từ trong ra ngoài có 4 lớp

* Niêm mạc: có biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển phủ

* Lớp đệm: tạo bởi mô liên kết thưa

* Lớp cơ trơn: cơ Reisessen

* Lớp sụn và tuyến: Sụn bé dần theo đường kính phế quản và mất khiđường kính phế quản < 1mm

1.2 Chẩn đoán ung thư phổi

- Khám phổi có hội chứng ba giảm khi u to, nằm sát thành ngực

- Đau ngực: lúc đầu âm ỉ, không liên tục Đau sẽ trở lên liên tục, cường độtăng dần do di căn ra màng phổi, thành ngực

- Hội chứng trung thất (do xâm lấn trực tiếp hoặc di căn hạch trung thất)

1.2.1.2 Triệu chứng toàn thân

Bao gồm triệu chứng toàn thân và hội chứng cận u Triệu chứng toàn thân baogồm gày sút cân, mệt mỏi, ăn ngủ kém, chán ăn, sốt, giảm khả năng lao động Hộichứng cận u: Là sự tác động gián tiếp của u tới cơ thể không liên quan tới vị trí, kích

1.3.1 X quang thường qui (thẳng, nghiêng)

Thường gặp hình ảnh bóng mờ tròn đơn độc, bờ có múi, có tua, khe nứt, bêntrong khối u thuần nhất Hang ung thư có đặc điểm là hang lệch tâm, bờ trong ghồghề, khúc khuỷu

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính

Xác định chính xác các tính chất của khối mờ bất thường trong nhu mô phổi

và ở trung thất, hướng dẫn sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học

1.3.3 Giải phẫu bệnh.

Đây là xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán ung thư phổi trong đó mô bệnh

học là tiêu chuẩn vàng.

1.4 Các phương pháp lấy bệnh phẩm cho xét nghiệm giải phẫu bệnh.

1.4.1 Nội soi sinh thiết và lấy dịch rửa phế quản

Nội soi phế quản là phương pháp thăm khám bên trong của hệ thống khí phếquản nhờ vào hệ thống nội soi phế quản Có hai loại kỹ thuật nội soi phế quản là nộisoi ống cứng và nội soi ống mềm[9],[10]

1.4.2 Sinh thiết và chọc hút xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính[11].

Tuy nhiên sinh thiết xuyên thành ngực sử dụng kim sinh thiết nên ưu điểm làlấy được mẫu mô để chẩn đoán MBH, nhưng kim sinh thiết thường to có thể gâybiến chứng chảy máu và gây tràn khí khoang màng phổi Do đó những khối u ởngoại vi mà ở vị trí gần mạch máu lớn hay gần tim, trung thất thì chọc hút xuyênthành ngực lấy bệnh phẩm làm tế bào học hoặc làm cell block sẽ an toàn hơn nhiều

1.4.3 Sinh thiết màng phổi

Chẩn đoán mô bệnh học STMP có vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyênnhân TDMP đặc biệt trong TDMP do ung thư

1.5 Phân loại mô bệnh học ung thư phổi

Bảng phân loại ung thư tuyến mới đã được giới thiệu vào năm 2011 bởi mộtnhóm chuyên gia thuộc Hiệp hội Quốc tế về Nghiên cứu Ung thư phổi (IASLC),Hiệp hội Lồng ngực Hoa kỳ (ATS) và Hiệp hội Hô hấp châu Âu (ERS) Bảng phânloại này được áp dụng cho những bệnh phẩm sinh thiết nhỏ và tế bào học [12],[ 13]

1.6 Phân loại ung thư phổi trên sinh thiết và tế bào theo IASLC/ATS/ERS (2011) tương ứng với phân loại của WHO 2004

Phân loại của WHO 2004 Phân loại của IASLC/ATS/ERS cho sinh

thiết và tế bào Ung thư biểu mô tuyến: Hình thái ung thư biểu mô tuyến rõ:

Ung thư biêu mô tuyến Không có thuật ngữ tương ứng.

Tất cả đều được chẩn đoán ung thư

biểu mô tuyến dạng đặc

Hình thái ung thư biểu mô tuyến không rõ (hỗ trợ bằng HMMD):

UTBMKTBN – xu hướng biệt hóa tuyếnUng thư biểu mô tiểu phế quản phế

nang (không chế nhầy) Ung thư biểu mô tuyến với thành phầnlepidic Ung thư biểu mô tiểu phế quản phế

Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn Ung thư biểu mô tuyến (mô tả thành phần

xuât hiện) và tế bào nhẫnUng thư biểu mô tuyến biến thể tế bào

sáng Ung thư biểu mô tuyến với (mô tả thànhphần có mặt) và thành phần tế bào sangUng thư biểu mô tế bào vảy Hình thái dạng biểu mô vảy rõ ràng:

Ung thư biểu mô tế bào vảyUng thư biểu mô tế bào nhỏ Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

Ung thư biểu mô tế bào lớn Ung thư biểu mô không tế bào nhỏ, không

định danh khácUng thư biểu mô tế bào lớn thần kinh

nội tiết Ung thư biểu mô không tế bào nhỏ hình tháithần kinh nội Ung thư biểu mô tế bào lớn với hình

thái thần kinh nội tiết

UTBMKTBN hình thái thần kinh nội tiết

Ung thư biểu mô tuyến vảy Hình thái ung thư biểu mô tuyến và vảy:

UTBMKTBN hình thái ung thư biểu môtuyến vảy

Ung thư biểu mô dạng sarcoma UTBMKTBN kém biệt hóa với thành phần

ung thư biểu mô tế bào thoi/ hoặc tế bàokhổng lồ

1.7 Một số hình ảnh tế bào học ung thư phổi trên tiêu bản cell block.

1.7.1 Ung thư biểu mô tuyến

Ung thư biểu mô loại hay gặp nhất trong ung thư phổi

Hình 1.1 Ung thư biểu mô tuyến của phổi Hình thái học của UTBM tuyến:

- Cầu tế bào lớn hoặc tế bào đơn lẻ

- Bào tương có hốc

- Tế bào nhẫn (từ dạ dày, vú)

Tế bào bong của UTBM tuyến thường tạo thành hình cầu hoặc đơn lẻ Tế bào

u có hốc trong bào tương nhưng không phải là tiêu chuẩn đặc hiệu vì có thể gặptrong u trung biểu mô hoặc các ung thư khác

1.7.2 Ung thư biểu mô tế bào vảy

Hình thái học của UTBM vảy:

- Đám lớn hoặc tế bào đơn lẻ

- Có sừng hoặc không sừng hóa, bào tương đậm

Tế bào của UTBM vảy tạo thành đám lớn hoặc đứng rời rạc Hình thái của tế bào

u khác nhau dựa vào mức độ biệt hóa sừng Bào tương của tế bào thường đậm hoặcmàu da cam, hơi ưa axit Tế bào hình nòng nọc hoặc hiếm hơn là hình thoi

Hình 1.2 Ung thư biểu mô tế bào vảy trên khối tế bào CB

1.7.3 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (UTBM TB nhỏ)

UTBM TB nhỏ của phổi hay di căn

Hình thái học của UTBM TB nhỏ

- Tế bào kích thước nhỏ (đơn độc, dây hoặc thành đám)

- Nhân sẫm mầu, chất nhiễm sắc mịn, hạt nhân không rõ, bào tương hẹp

Tế bào u thường đơn độc, xếp thành dây hoặc thành đám Tế bào có kíchthước nhỏ với đường kính gấp 2-3 lần lympho bào nhỏ Bào tương hẹp, nhân sẫmmàu, chất nhiễm sắc mịn, hạt nhân không rõ và nhân vỡ thường gặp[14]

Hình 1.3 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ.

1.7.4 Ung thư biểu mô tế bào lớn (Large Cell Carcinoma-UTBM TB lớn)

UTBM TB lớn là u ác tính không phải tế bào nhỏ, không biệt hóa, chiếmkhoảng 9% tổng số ung thư phổi

Hình thái tế bào học của UTBM TB lớn:

- Tế bào kích thước lớn, nằm rải rác hoặc đám hợp bào

- Nhân bất thường, chất nhiễm sắc sáng, hạt nhân rõ và thường nhiều

- Ranh giới bào tương không rõ

Hình 1.4 Ung thư biểu mô tế bào lớn.

1.7.5 Ung thư biểu mô dạng sarcoma (sarcomatoid carcinoma)

Ung thư biểu mô dạng sarcoma là tập hợp các ung thư biểu mô kém biệt hóa,không phải tế bào nhỏ có hình thái dạng sarcoma hoặc biệt hóa tế bào khổng lồ

Hình 1.5 Ung thư biểu mô dạng sacoma.

1.8 Kỹ thuật khối tế bào (cell block)

1.8.1 Quy trình kỹ thuật khối tế bào (cell block) [15]

Sau khi có được mẫu bệnh phẩm từ choc hút xuyên thành ngực hoặc dịch rửa phế quản, dịch màng phổi ta tiến hành các bước sau:

+ Bước 1: Đặt các ống chứa dịch (đã đậy nắp hoặc nút chặt) vào máy ly tâm theo nguyên tắc đối trọng, rồi điều chỉnh và bật máy ly tâm với tốc độ 2000 vòng / phút x 10 phút

+ Bước 2: Loại bỏ phần dịch trong phía trên để lấy phần cặn lắng tế bào ở đáyống Tiếp theo nhỏ thêm 3 giọt huyết tương và 3 giọt thrombin, lắc nhẹ nhàng, sau

+ Bước 3: Loại bỏ phần dung dịch formol vào bình đựng nước thải Dùng que

gỗ nhỏ để lấy khối tế bào ra và đặt lên một tờ giấy (loại giấy không dính có sẵn ởcác phòng xét nghiệm mô học) Gói khối tế bào trong giấy này và đặt vào trongcassette đã được dán nhãn, ghi tên bệnh nhân và mã số khối tế bào

+ Bước 4: Cho cassette chứa khối tế bào vào máy xử lý mô theo quy trình môhọc thường quy, sau đó đúc trong khối paraffin

+ Bước 5: Các mảnh cắt từ khối tế bào đúc trong paraffin với độ dày 3-5 mđược nhuộm theo các phương pháp khác nhau, tùy từng trường hợp, như:Hematoxylin - Eosin (HE) và nhuộm hoá mô miễn dịch

1.8.2 Ứng dụng kĩ thuật khối tế bào (cell block ).

Chẩn đoán TBH dịch các màng đã được áp dụng gần một thế kỷ nay, nó giúpích rất nhiều trong chẩn đoán giai đoạn và tiên lượng các khối u ác tính đồng thờicung cấp thêm nhiều thông tin có giá trị về các tổn thương viêm trong dịch cáckhoang cơ thể Chẩn đoán TBH dương tính ngày càng được chấp nhận như mộtchẩn đoán xác định

Năm 1867, Lucke và Klebs mô tả và minh họa các tế bào ác tính trong dịch Năm 1895, Beale giới thiệu PP khối nến (paraffin - block) áp dụng cho dịch tràn.Đến năm 1896, Bahrenberg là người đầu tiên đã mô tả kỹ thuật khối tế bào, tuynhiên phải sau khi Mandlebaum báo cáo tìm thấy nấm actinomyces bằng kỹ thuậtkhối tế bào thì PP này mới được sử dụng thường xuyên (trích theo )

Từ năm 1943 đã có rất nhiều báo cáo khoa học của nhiều tác giả về CS, CB và

so sánh vai trò của CS và CB trong chẩn đoán dịch ung thư

Ưu điểm của CB là tập trung các tế bào trên những vi trường nhỏ hơn nhưng

có nhiều mảnh tổ chức mô và tế bào hơn trên một mặt phẳng Quan sát được nhiềumảnh cắt khác nhau của cùng một mẫu tế bào đồng thời có thể nhuộm được đặc biệt

và HMMD khi cần Vì vậy phương pháp CB giúp ích chẩn đoán trong nhiều trườnghợp khó chẩn đoán bằng CS

Nhược điểm của CB là thời gian chẩn đoán chậm hơn so với CS và đôi khi cónguy cơ hỏng bệnh phẩm trong quá trình làm kỹ thuật Một số trường hợp các tếbào trung biểu mô hình thành cấu trúc giả hoa hồng do biến đổi giả tạo (ly tâm)khiến cho chẩn đoán nhầm lẫn

Theo kinh nghiệm của Leopold G Koss và Cs [25], dung dịch Bouin hoặcacid picric là loại tốt nhất để cố định cho CB, nhưng formalin trung tính 10% cũngđược sử dụng rộng rãi trong thực hành

Trong nghiên cứu của Sujathan và Cs, số TH chẩn đoán ác tính tăng từ 17 lên

21 và giảm số TH không điển hình từ 10 xuống 1 Bodele và Cs thấy bằng PP CB

số chẩn đoán ác tính tăng 7% so với CS Theo nhiều nghiên cứu khác nhau, hơn55% các TH chẩn đoán CS được cải thiện sau chẩn đoán CB Nhìn chung giá trịchẩn đoán đúng của CB là 97% với độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu 100% đối vớicác tổn thương ác tính

S Udasimath và Cs nghiên cứu thấy độ nhạy của CB dịch các màng nóichung là 100%, độ đặc hiệu là 84% Riêng đối với DMP, CB có vai trò cải thiệntăng thêm 15% số TH ác tính khi so sánh với CS

Ở Việt Nam hiện nay, kỹ thuật này đã được áp dụng và phổ biến tại một sốbệnh viện lớn ở Thành phố Hồ Chí Minh như bệnh viện Chợ Rẫy, Từ Dũ, HùngVương… còn ở miền Bắc vẫn chưa được thực hiện Tuy nhiên các công trình khoahọc về kỹ thuật này chưa có hoặc vẫn chưa được công bố

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Những bệnh nhân theo dõi ung thư phổi của khoa hô hấp, được chỉ định làmcác xét nghiệm mô bệnh học, cell block và tế bào học bệnh phẩm chọc hút xuyênthành ngực dưới hướng dẫn của CT, dịch rửa phế quản và dịch màng phổi tại khoagiải phẫu bệnh – Bệnh viện Bạch Mai từ 01/2018 đến 12/2019

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những trường hợp bệnh phẩm lấy được số lượng quá ít không thể chia làm haimẫu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt

ngang

Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu:

2 )

2 / 1 (

d

p p

Z

n: cỡ mẫu nhỏ nhất phải đạt được trong nghiên cứu

p: Trong nghiên cứu của Nathan và Cs (2016) giá trị chẩn đoán đúng của CB

là 97% với độ nhạy là 89.4% và độ đặc hiệu 100% đối với các tổn thương

ác tính [38]

d: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quầnthể, d = 5%

Z : Hệ số tin cậy, ở mức xác suất 95%, Z = 1,962

Tính toán ta được cỡ mẫu lý thuyết = 146 bệnh nhân

Phương pháp chọn mẫu: mẫu ngẫu nhiên hệ thống