Đánh Giá Hoạt Tính Bệnh Viêm Khớp Dạng Thấp Bằng Các Chỉ Số ...

Tải bản đầy đủ (.pdf) (97 trang)

1. Trang chủ
>>
2. Thạc sĩ - Cao học
>>
3. Y dược - Sinh học

Đánh giá hoạt tính bệnh viêm khớp dạng thấp bằng các chỉ số das28, sdai và cdai

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.52 MB, 97 trang )

.BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINHHUỲNH PHƯƠNG THANHĐÁNH GIÁ HOẠT TÍNH BỆNHVIÊM KHỚP DẠNG THẤP BẰNGCÁC CHỈ SỐ DAS28, SDAI VÀ CDAILUẬN VĂN TỐT THẠC SĨ Y HỌCTHÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH2016. .BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINHHUỲNH PHƯƠNG THANHĐÁNH GIÁ HOẠT TÍNH BỆNHVIÊM KHỚP DẠNG THẤP BẰNGCÁC CHỈ SỐ DAS28, SDAI VÀ CDAIChuyên ngành: NỘI KHOAMã số: 60720140LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌCNGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS.BS. NGUYỄN ĐÌNH KHOATHÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH2016. .LỜI CAM ĐOANTơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳcơng trình khoa học nào. Nếu sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.Huỳnh Phương Thanh. .DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮTACRAmerican College of Rheumatology(Hội thấp khớp học Mỹ)Anti-CCPAnti-cyclic citrulinated peptid antibodies(Kháng thể kháng CCP)CDAIClinical Disease Activity Index(Chỉ số hoạt tính bệnh lâm sàng)DASDisease activity score(Thang điểm hoạt tính bệnh)DAS28Disease activity score with 28 joints counts(Thang điểm hoạt tính bệnh với 28 khớp)DAS28-CRPDAS28 sử dụng CRPDAS28-ESRDAS28 sử dụng tốc độ máu lắngDMARDsDisease Modifying Anti - Rheumatic Drugs(Thuốc chống thấp làm thay đổi tình trạng bệnh)EULAREuropean League Against Rheumatism(Liên đồn chống thấp khớp Châu Âu)GHGlobal Health(Tình trạng sức khỏe chung)PrGAProvider Global Assessment of disease activity(Đánh giá chung của thầy thuốc về tình trạng bệnh)PtGAPatient Global Assessment of disease activity(Đánh giá chung của bệnh nhân về tình trạng bệnh). .RFRheumatoid factor(Yếu tố dạng thấp)SDAISimplified Disease Activity Index(Chỉ số hoạt tính bệnh đơn giản hóa)SJCSwollen joints count(Đếm số khớp sưng)TJCTender joints count(Đếm số khớp đau)VASVisual Analog ScaleVKDTViêm khớp dạng thấp. .MỤC LỤCTrangDanh mục các từ viết tắtDanh mục các bảng, biểu đồ và hình vẽĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................ 3Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 41.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP. .............................. 41.1.1. Định nghĩa .................................................................................. 41.1.2. Lịch sử nghiên cứu ..................................................................... 41.1.3. Dịch tễ học ................................................................................. 51.1.4. Cơ chế bệnh sinh ........................................................................ 61.1.5. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 71.1.6. Cận lâm sàng ............................................................................. 101.1.7. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp ....................................... 131.1.8. Điều trị viêm khớp dạng thấp ..................................................... 161.1.9. Tiên lượng ................................................................................. 191.2. ĐÁNH GIÁ HOẠT TÍNH BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ........... 191.2.1. Chỉ số DAS ................................................................................. 201.2.2. Chỉ số DAS28 ............................................................................. 201.2.3. Chỉ số SDAI................................................................................ 231.2.4. Chỉ số CDAI ............................................................................... 241.3.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ HOẠT TÍNH BỆNH VKDT .......... 251.3.1. Trên thế giới ............................................................................... 251.3.2. Tại Việt Nam ............................................................................. 28Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 302.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 30. .2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................. 302.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 312.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 312.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................... 312.2.2. Cỡ mẫu ....................................................................................... 312.2.3. Chọn mẫu.................................................................................... 322.2.4. Các biến số nghiên cứu ............................................................... 322.2.5. Phương pháp thu thập số liệu ...................................................... 352.2.6. Các tiêu chuẩn trong nghiên cứu ................................................. 362.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................ 372.4. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ......................................... 38Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 403.1. ĐẶC ĐIỂM NHÂN CHỦNG HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ỞBỆNH NHÂN VKDT ........................................................................ 403.1.1. Đặc điểm nhân chủng học ............................................................ 403.1.2. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 423.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 453.2. KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ HOẠT TÍNH BỆNH THEO CÁC CHỈ SỐDAS28-ESR, DAS28-CRP, SDAI, CDAI VÀ MỐI TƯƠNG QUANGIỮA CÁC CHỈ SỐ HOẠT TÍNH BỆNH VKDT................................ 473.2.1. Mơ tả hoạt tính bệnh theo các chỉ số DAS28-ESR, DAS28-CRP,SDAI, CDAI .......................................................................................... 473.2.2. Phân bố bệnh nhân theo từng chỉ số hoạt tính bệnh ...................... 473.2.3. Phân bố bệnh nhân theo 4 chỉ số hoạt tính bệnh ........................... 493.2.4. Khảo sát mối tương quan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh .............. 503.3. ẢNH HƯỞNG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂMSÀNG, ĐIỀU TRỊ LÊN HOẠT TÍNH BỆNH .............................................. 51. .3.3.1. Tương quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong đánhgiá hoạt tính bệnh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ................................... 513.3.2. Ảnh hưởng của yếu tố thấp (RF) lên hoạt tính bệnh ..................... 533.3.3.Ảnh hưởng của điều trị lên các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng .... ...........................................................................................................523.3.4. Ảnh hưởng của điều trị lên hoạt tính bệnh .................................... 53Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 554.1. ĐẶC ĐIỂM NHÂN CHỦNG HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ỞBỆNH NHÂN VKDT .................................................................................. 554.1.1. Tuổi.............................................................................................. 554.1.2. Giới .............................................................................................. 554.1.3. Thời gian mắc bệnh ...................................................................... 564.1.4. Trình độ học vấn và nơi sống ....................................................... 564.1.5. Vị trí khớp bị ảnh hưởng tại thời điểm khởi phát ......................... 574.1.6. Số khớp sưng, số khớp đau tại thời điểm nghiên cứu.................... 584.1.7. Vị trí khớp sưng, đau tại thời điểm hiện tại .................................. 594.1.8. Tốc độ máu lắng (TĐML) ............................................................ 604.1.9. Protein phản ứng C (CRP) ............................................................ 604.1.10. RF và anti-CCP ......................................................................... 614.2. ĐÁNH GIÁ HOẠT TÍNH BỆNH THEO CÁC CHỈ SỐ DAS28-TĐML,DAS28-CRP, SDAI, CDAI .......................................................................... 624.2.1. Đánh giá hoạt tính bệnh theo các chỉ số DAS28-ESR, DAS28-CRP,SDAI, CDAI .......................................................................................... 624.2.2. Khảo sát mối tương quan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh .............. 664.3. ẢNH HƯỞNG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂMSÀNG, ĐIỀU TRỊ LÊN HOẠT TÍNH BỆNH .............................................. 68. .4.3.1. Đánh giá ảnh hưởng của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng vàđiều trị lên hoạt tính bệnh ............................................................................. 684.3.2. Ảnh hưởng của điều trị lên các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng vàhoạt tính bệnh ............................................................................................... 69KẾT LUẬN ................................................................................................. 72KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 74TÀI LIỆU THAM KHẢOBỘ CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆUDANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU. .DANH MỤC BẢNGBảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo ACR1987 ............................. 14Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo ACR/EULAR 2010 ............... 15Bảng 1.3: Các yếu tố sử dụng trong các chỉ số hoạt tính bệnh VKDT .......... 25Bảng 2.1: Cơng thức tính DAS28-ESR, DAS28-CRP, SDAI, CDAI ............ 35Bảng 2.2: Phân loại hoạt tính bệnh theo DAS28, SDAI, CDAI .................... 36Bảng 3.1: Trung bình thời gian mắc bệnh ..................................................... 42Bảng 3.2: Trung vị số khớp đau – Số khớp sưng .......................................... 44Bảng 3.3: Giá trị trung bình/ trung vị ESR và CRP ...................................... 45Bảng 3.4: Giá trị trung vị RF và anti-CCP .................................................... 46Bảng 3.5: Giá trị trung bình các chỉ số hoạt tính bệnh .................................. 47Bảng 3.6: Tương hợp giữa các chỉ số hoạt tính bệnh .................................... 51Bảng 3.7: Tương quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng sử dụngtrong đánh giá hoạt tính bệnh ....................................................................... 51Bảng 3.8: So sánh hoạt tính bệnh trung bình ở nhóm RF âm tính và dươngtính thấp với nhóm RF dương tính cao ......................................................... 52Bảng 3.9: Số lượng bệnh nhân điều trị với DMARDs .................................. 52Bảng 3.10: So sánh số khớp sưng đau, PtGA, ESR, CRP ở 2 nhóm điều trị vàkhông điều trị DMARDs. ............................................................................ 53Bảng 3.11: So sánh chỉ số hoạt tính bệnh trung bình ở nhóm bệnh nhân có vàkhơng điều trị bằng DMARDs ..................................................................... 52Bảng 3.12: So sánh phân loại hoạt tính bệnh ở 2 nhóm bệnh nhân có điều trịvà khơng điều trị với DMARDs .................................................................. 54Bảng 4.1: So sánh kết quả SDAI với một số tác giả trên thế giới ................. 64Bảng 4.2: So sánh kết quả CDAI với một số tác giả trên thế giới ................ 65Bảng 4.3: So sánh hệ số tương quan (r) với một số tác giả trên thế giới ...... 66Bảng 4.4: So sánh hệ số tương hợp (κ) với một số tác giả trên thế giới ....... 68. .DANH MỤC BIỂU ĐỒBiểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới .................................................... 40Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi .................................................... 41Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn ................................. 41Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo khu vực sinh sống .............................. 42Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh ............................. 43Biểu đồ 3.6: Phân bố vị trí khớp có biểu hiện đau và/hoặc sưng tại thời điểmkhởi phát ...................................................................................................... 43Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân theo số khớp sưng/đau trong 28 khớp ........ 44Biểu đồ 3.8: Phân bố vị trí khớp sưng/đau trong 28 khớp tại thời điểm nghiêncứu ............................................................................................................... 45Biểu đồ 3.9: Phân bố bệnh nhân theo RF (n = 184) và anti-CCP (n = 158) ... 46Biểu đồ 3.10: Phân bố bệnh nhân theo DAS28-ESR .................................... 47Biểu đồ 3.11: Phân bố bệnh nhân theo DAS28-CRP .................................... 48Biểu đồ 3.12: Phân bố bệnh nhân theo SDAI................................................ 48Biểu đồ 3.13: Phân bố bệnh nhân theo CDAI ............................................... 49Biểu đồ 3.14: Phân bố bệnh nhân theo 4 chỉ số hoạt tính bệnh ..................... 49Biểu đồ 3.15: Tương quan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh............................. 50. .DANH MỤC HÌNHHình 1.1: Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp .............. 7Hình 2.1: Thước lượng giá mức độ đau hoặc tình trạng bệnh nói chung trênthang điểm VAS ........................................................................................... 32Hình 2.2: Vị trí 28 khớp được đánh giá ........................................................ 36. .1ĐẶT VẤN ĐỀViêm khớp dạng thấp (VKDT) không đơn thuần là một bệnh lý viêmkhớp mạn tính mà cịn là một bệnh lý tự miễn hệ thống thường gặp, đứng thứhai trong nhóm các bệnh tự miễn (sau bệnh lupus ban đỏ hệ thống), với tổnthương cơ bản là tình trạng viêm khơng đặc hiệu mạn tính màng hoạt dịch [7].Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở tuổi từ 40 – 60, nữnhiều hơn nam gấp 3-5 lần. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh theo giới giảm dần sau65 tuổi [7], [10]. Trong cơ chế bệnh sinh, cũng như các bệnh tự miễn khác,VKDT có nhiều yếu tố tác động, trong đó nổi bật là yếu tố gien và môitrường. VKDT là bệnh điển hình làm giảm chất lượng cuộc sống vì bệnh gắnliền với đau đớn, tật nguyền, mất sức lao động, trầm cảm, bất lực, giảm khảnăng hòa nhập xã hội…[21].Chiến lược mới trong điều trị viêm khớp dạng thấp hiện nay là điều trịhướng tới mục tiêu: giảm hoạt tính bệnh, ngăn ngừa hủy khớp và cải thiệnchất lượng cuộc sống cho người bệnh [15]. Kết quả điều trị đã đạt được tiếnbộ vượt bậc so với hai thập niên trước đây, tạo nên cuộc “cách mạng” trongngành Thấp khớp học. Tuy nhiên, không thể đưa ra mục tiêu lui bệnh cho mọibệnh nhân, cũng không thể áp dụng một cơng thức điều trị tích cực giốngnhau cho mọi bệnh nhân VKDT. Với quan điểm điều trị theo mục tiêu (Treatto target, T2T) hiện nay, người thầy thuốc sẽ phải xác định ngay từ đầu mụctiêu điều trị cho từng người bệnh cụ thể thông qua việc đánh giá thời gian mắcbệnh, giai đoạn bệnh, hoạt tính bệnh, các yếu tố tiên lượng, các bệnh cùngmắc, sức khỏe chung, việc làm, thu nhập… Do vậy, việc xác định hoạt tínhbệnh rất có ý nghĩa, giúp cho các thầy thuốc lâm sàng có kế hoạch điều trị. .2phù hợp, thay đổi điều trị kịp thời nhằm kiểm soát tiến triển của bệnh, đạt kếtquả điều trị cao nhất. Trên thực tế lâm sàng, thông thường việc đánh giá sựtiến triển của bệnh dựa vào một số yếu tố như: tình trạng sưng, đau khớp vàcác xét nghiệm phản ứng viêm như tốc độ máu lắng (ESR) và nồng độ CRP.Tuy nhiên, việc dựa vào các yếu tố riêng lẻ này khơng giúp lượng hóa đượcmức độ hoạt tính bệnh, khó đánh giá đầy đủ sự thay đổi hoạt tính bệnh ởnhững thời điểm khác nhau và ảnh hưởng nhiều bởi ý kiến chủ quan của thầythuốc [25]. Việc theo dõi diễn tiến và đáp ứng điều trị bệnh cần có những tiêuchí đánh giá thống nhất trên thế giới, đó là lý do các chỉ số đánh giá hoạt tínhbệnh ra đời.Trên thế giới đã có một số cơng trình nghiên cứu đánh giá về sự liênquan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh này, nhưng do cách đánh giá các chỉ sốnày thực tế phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của thầy thuốc (trong việc xácđịnh khớp sưng, khớp đau), phụ thuộc vào đánh giá của bệnh nhân (có thể cókhác biệt liên quan đến từng quốc gia, chủng tộc, dân trí, khả năng chịu đau,mức độ vận động [27]), và có thể có sự khác biệt đặc điểm bệnh lý VKDT(mức độ nặng nhẹ, việc kiểm soát khống chế bệnh), và nhận thức của thầythuốc về việc ứng dụng chỉ số này trong lâm sàng hàng ngày ở nước ta cịnhạn chế. Do đó, việc tiến hành nghiên cứu các chỉ số này ở nước ta là cầnthiết. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hoạt tính bệnh viêmkhớp dạng thấp bằng các chỉ số DAS28, SDAI và CDAI”.. .3MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMỤC TIÊU TỔNG QUÁT:Đánh giá hoạt tính bệnh bằng các chỉ số DAS28, SDAI và CDAI trênbệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy.MỤC TIÊU CỤ THỂ:1. Đánh giá hoạt tính bệnh theo các chỉ số DAS28-ESR, DAS28-CRP,SDAI, CDAI và mối tương quan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh viêmkhớp dạng thấp.2. Khảo sát ảnh hưởng của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, điều trịlên hoạt tính bệnh viêm khớp dạng thấp.. .4Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1.ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP1.1.1. Định nghĩaViêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn, gây viêm mạn tính màng họatdịch khớp. Màng hoạt dịch có vai trị tiết chất hoạt dịch, có tác dụng bôi trơnkhớp. Trong VKDT, người ta ghi nhận sự tăng tiết chất dịch viêm và tích tụlại trong khớp gây sưng và tạo ra những cơn đau. Sự tăng sản màng hoạt dịchvà tạo ra các tổ chức màng mạch viêm (pannus) sản xuất các men tiêucollagen, các protease gây phá hủy dần sụn khớp và xương. Tổn thương chủyếu ở khớp ngoại vi, bệnh tiến triển từ từ dẫn đến biến dạng dính và cứngkhớp [7].1.1.2. Lịch sử nghiên cứuViêm khớp dạng thấp đã được biết từ thời Hypocrate, nhưng mãi đếnnhững năm gần đây mới thống nhất được tên gọi, tiêu chuẩn chẩn đoán và cơchế bệnh sinh. VKDT được mô tả đầu tiên bởi Augustin Jacob Landré –Beauvais trong cơng trình nghiên cứu của ơng được thực hiện năm 1800, ơnggọi đó là gout suy nhược tiên phát. Năm 1853, Jean Martin Charcot mô tảbệnh thấp khớp mạn và phân biệt nó với gout. Năm 1859, Sir Alfred BaringGarrod đặt tên cho bệnh này là viêm khớp dạng thấp. Nhiều nghiên cứu sauđó cũng đưa ra những tên gọi khác nhau: viêm đa khớp mạn tính tiến triển,viêm đa khớp nhiễm khuẩn không đặc hiệu [7].Ngày nay, đa số các nước trên thế giới đều gọi là bệnh viêm khớp dạngthấp. Ở Việt Nam, hội nghị toàn quốc lần thứ 2 về các bệnh thấp khớp học tạiĐà Lạt tháng 3/1996 đã thống nhất tên gọi viêm khớp dạng thấp trong toàn. .5quốc và được sử dụng chính thức trong giảng dạy tại các trường đại học ykhoa.1.1.3. Dịch tễ học1.1.3.1. Tỷ lệ mắc bệnhTheo WHO (1992) tỷ lệ mắc bệnh chung là 0,5 - 3% dân số thế giới từ15 tuổi trở lên; tỷ lệ này có thể lên đến 5% tùy chủng tộc, như ở Bắc Âu vàBắc Mỹ, VKDT có thể xuất hiện ở 0,8% dân số trưởng thành. Hoa Kỳ có tỷ lệmắc bệnh VKDT là 0,7% ở nam và 1,6% ở nữ. Tỷ lệ này chiếm 0,3% đến0,8% ở các quốc gia Châu Á. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh thấp hơn ở người Nhật vàTrung Quốc. Ở Châu Phi, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn (3,3%) [7].Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi 0,3% ở người dưới 35 tuổi và đến trên 10% ởngười trên 65 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ cao hơn hẳn ở nam giới (tỷ lệnam/nữ là 1/2,5). Ở lứa tuổi dưới 60, tỷ lệ này là 1/5 - 6, nhưng trên 65 tuổi tỷlệ này chỉ là ½ [7], [10].Tại Việt Nam, theo nghiên cứu các tỉnh phía Bắc vào năm 2003, tỷ lệ lưuhành của bệnh vào khoảng 0,28% dân số [47]. Theo nghiên cứu về tình hìnhbệnh tật tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai từ 1991 – 2000, bệnhVKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong số các bệnh lý cơ xương khớp điều trị nộitrú [5].1.1.3.2. Tỷ lệ mới mắc bệnhHàng năm có khoảng 700 - 750 người mới mắc bệnh VKDT trên 1 triệudân số từ 15 tuổi trở lên. Viêm khớp dạng thấp có thể gặp ở mọi lứa tuổinhưng tập trung tới 80% vào lứa tuổi trung niên. Ngoài ra, các yếu tố dịch tễcũng ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh như: tình trạng kinh tế, xã hội, các stresstâm lý, và các trạng thái cơ thể như thai nghén, thuốc ngừa thai, mãn kinh …Có thể nói về mặt dịch tễ học, viêm khớp dạng thấp là bệnh của phụ nữ ở tuổitrung niên, vì 70 - 80% bệnh nhân là nữ và 60 - 70% xuất hiện ở lứa tuổi trên. .630 [10]. Một nghiên cứu ở bệnh viện Bạch Mai ghi nhận: 92,3% bệnh nhânVKDT là nữ giới và đa số bệnh nhân nữ trong độ tuổi 36 – 65 (72,6%) [5].1.1.4. Cơ chế bệnh sinhNhững kiến thức mới về miễn dịch học và sinh học phân tử đã làm sángtỏ hơn cơ chế sinh bệnh viêm khớp dạng thấp.Tác nhân gây bệnh tác động vào cơ thể đã có sẵn cơ địa thuận lợi vànhững yếu tố di truyền dễ tiếp nhận. Nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứngmiễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò cơ bản trong bệnhVKDT. Tổn thương xuất hiện sớm nhất, cơ bản nhất và là nguyên nhân dẫnđến mọi tổn thương khác trong bệnh VKDT là tình trạng viêm khơng đặc hiệumạn tính của màng hoạt dịch khớp. Tình trạng viêm không đặc hiệu của mànghoạt dịch khớp lúc đầu là sự phù nề, xung huyết, thâm nhập nhiều tế bàoviêm. Sau một thời gian hiện tượng phù nề được thay bằng quá trình tăng sinhvà phì đại của các hình lơng và lớp liên bào phủ. Hậu quả của quá trình viêmtiến triển này là tổ chức xơ phát triển thay thế tổ chức viêm, dẫn đến tìnhtrạng dính và biến dạng khớp. Có 2 loại đáp ứng miễn dịch là miễn dịch dịchthể và miễn dịch tế bào.Sự khởi phát của bệnh được cho là bắt đầu từ những lympho bào T CD4,nhận diện những tự kháng ngun “có đặc tính gây viêm khớp”. Khángngun có đặc tính gây viêm khớp vẫn chưa được xác định, song có thể lànhững kháng nguyên ngoại sinh như các protein của virus hay là nhữngprotein nội sinh như các peptid bị citroline hóa. Sự nhận diện kháng ngundẫn tới kích hoạt một loạt những phản ứng đáp ứng miễn dịch trong đó cókích thích tế bào lympho B sản sinh ra những tự kháng thể (yếu tố thấp, antiCCP), kích thích bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào hoạt dịch sản sinhmột loạt các cytokine gây viêm, đặc biệt là TNF-α, IL-1, IL-6, cũng như cácenzyme tiêu protein như MMP. Hậu quả là màng hoạt dịch bị viêm, tăng sinh. .7và dầy lên, dần dần xâm lấn vào tổ chức sụn khớp, gây phá hủy sụn và bàomòn xương [6], [21].Hình 1.1: Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp [7]1.1.5. Triệu chứng lâm sàngĐa số trường hợp bệnh bắt đầu từ từ tăng dần, nhưng có khoảng 15% bắtđầu đột ngột với các dấu hiệu cấp tính. Trong đợt cấp tính thường sưng đaunhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng.1.1.5.1. Biểu hiện ở tại khớpA. Giai đoạn bắt đầu:- Vị trí ban đầu: 2/3 trường hợp bắt đầu bằng viêm một khớp, trong đó1/3 bắt đầu bằng viêm một trong các khớp nhỏ ở bàn tay (cổ tay, bàn ngón,đốt ngón gần); 1/3 ở khớp gối và 1/3 ở các khớp còn lại.. .8- Tính chất: sưng đau rõ, ngón tay hình thoi, dấu hiện cứng khớp buổisáng thấy từ 10 - 20%. Bệnh diễn tiến kéo dài đến vài tuần, vài tháng rồichuyển sang giai đoạn rõ rệt [7].B. Giai đoạn toàn phát:- Vị trí khớp viêm: bàn tay 90%, cổ tay 90%, khớp đốt ngón gần 80%,bàn ngón 70%, khớp gối 90%, bàn chân 70%, cổ chân 70%, ngón chân 60%,khớp khuỷu 60%, các khớp khác (háng, cột sống, hàm, ức địn) hiếm gặp vàthường xuất hiện muộn.- Tính chất viêm: đối xứng 95%, sưng đau và hạn chế vận động, ít nóngđỏ, có thể tràn dịch khớp gối, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, đau tăngnhiều về đêm (gần sáng), đau nhiều khớp đồng thời, khơng có tính chất dichuyển. Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng này thườngkéo dài trên một giờ. Thời gian này ngắn dài tùy theo mức độ viêm.- Diễn biến: Nếu bệnh nhân được điều trị đúng cách khi chức năng khớpchưa bị tổn thương, chức năng khớp có thể bảo tồn. Nếu khơng điều trị, bệnhnhân sẽ có nhiều đợt tiến triển liên tiếp, hoặc sau một thời gian diễn tiến mạntính, các khớp nhanh chóng bị biến dạng với các dạng rất gợi ý như bàn taygió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cị, ngón tay của người thợthùa khuyết, khớp ngón gần hình thoi, các khớp bàn ngón biến dạng, đứt gânduỗi ngón tay (thường gặp gân ngón tay 4, 5), gan bàn chân trịn, ngón chânhình vuốt thú…Các khớp bị biến dạng như vậy sẽ khiến bệnh nhân nhanhchóng trở thành tàn phế. Giai đoạn muộn, thường tổn thương các khớp vai,háng. Có thể tổn thương cột sống cổ, gây những biến chứng về thần kinh (cóthể liệt tứ chi) [7].1.1.5.2.Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp [5], [7]Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn kém, da xanh nhợt do thiếu máu, rốiloạn thần kinh thực vật.. .9Nốt thấp: xuất hiện ở 20% trường hợp, ở da và mơ dưới da. Đó là nhữnghạt hay cục nổi lên khỏi mặt da, chắc, không đau, không di động và dính vàonền xương ở dưới, kích thước từ 5mm đến 20mm đường kính.Vị trí hay gặp nhất là trên xương trụ ở gần khớp khuỷu, hoặc trên xươngchày ở gần khớp gối, hoặc lưng ngón tay; mặt sau da đầu; các nơi xương lồidưới da, số lượng từ một đến vài hạt. Nốt thấp thường có cùng với giai đoạnbệnh tiến triển và có thể tồn tại hàng tuần, hàng tháng. Da khô, teo và xơ nhấtlà các chi. Gan bàn tay, bàn chân giãn mạch đỏ hồng. Rối loạn dinh dưỡng vàvận mạch có thể gây lt vơ khuẩn ở chân, phù một đoạn chi, nhất là chi dưới.Về mô bệnh học: trung tâm là hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh xâmnhập các tế bào viêm (lympho, tương bào, tổ chức xơ). Các bệnh nhân ViệtNam ít gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có nốt thấp)Viêm mạch: biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổnthương hoại tử tiểu động mạch quanh móng, đầu chi, hoặc tắc mạch lớn thựcsự gây hoại thư. Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng.Gân, cơ, dây chằng và bao khớp: teo cơ rõ rệt ở vùng quanh khớp tổnthương; nhất là cơ liên cốt, cơ giun bàn tay, cơ ở đùi, cẳng chân. Teo cơ làhậu quả do khơng vận động. Có thể gặp viêm gân (thường gặp gân Achille).Các dây chằng có thể co kéo hay lỏng lẻo. Bao khớp có thể phình ra thành cáckén hoạt dịch như ở vùng khoeo.Tổn thương phổi: bệnh nhân có thể có viêm màng phổi và tràn dịchmàng phổi. Có thể gặp các nốt nhu mô phổi (bản chất là nốt dạng thấp), xơphổi kẽ lan tỏa và viêm phế quản tắc nghẽn, hoặc viêm phổi trong những thểbệnh tiến triển nặng. Tắc nghẽn đường hơ hấp trên có thể gặp do viêm khớpnhẫn giáp biểu hiện bằng đau họng, khàn tiếng, nuốt khó, nói đau, cảm giáccó dị vật ở họng.. .10Biểu hiện tim mạch: có thể có viêm màng ngồi tim, viêm cơ tim, viêmvan tim, loạn nhịp tim. Khoảng 40% bệnh nhân VKDT có xơ vữa động mạchsớm.Hội chứng Felty: giảm bạch cầu hạt, lách to, nhiễm khuẩn tái phát vàhội chứng Sjogren có thể xuất hiện trên bệnh nhân VKDT, thường là ở thể cóbiểu hiện tồn thân, đang tiến triển.Bệnh lý thần kinh ngoại biên và trung ương: rất hiếm gặp, có thể làbiểu hiện của tình trạng viêm mạch dạng thấp.1.1.6. Cận lâm sàng [7]1.1.6.1. Xét nghiệm chung- Công thức máu: hồng cầu giảm, giai đoạn đầu là thiếu máu đẳng sắc,đẳng bào về sau là thiếu máu nhược sắc, bạch cầu có thể tăng hoặc giảm.Thường kèm theo giảm sắt huyết thanh, tăng ferritin, và tình trạng thiếu máukhơng đáp ứng với điều trị sắt song được cải thiện khi điều trị viêm khớp.- Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi phụthuộc vào tình trạng viêm khớp.- Xét nghiệm định lượng haptoglobin, seromucoid và protein C phản ứngcó thể dương tính.1.1.6.2. Xét nghiệm miễn dịchYếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor), một tự kháng thể tronghuyết thanh, là một globulin miễn dịch IgM có khả năng ngưng kết vớiglobulin IgG. Nhân tố thấp hoặc yếu tố dạng thấp là tên gọi chung của mộtnhóm globulin miễn dịch tìm thấy trong huyết thanh và trong dịch khớp bệnhnhân.Yếu tố dạng thấp thường thấy ở 70 - 80% trường hợp VKDT và thườngxuất hiện muộn (sau khi mắc bệnh trên 6 tháng) và nó cũng xuất hiện trong. .11một số bệnh tự miễn khác như: lupus đỏ hệ thống, xơ cứng bì tồn thể, hộichứng Sjogren, một số bệnh nhiễm trùng…Ngoài phản ứng ngưng kết, yếu tố dạng thấp còn được phát hiện bằngcác phương pháp đo độ đục Elisa và miễn dịch phóng xạ. Với phương phápElisa có thể phát hiện được các yếu tố dạng thấp IgM, IgA, IgG, và IgE nênnhạy hơn với phương pháp ngưng kết và đặc hiệu tới 98% [5], [7].Kháng thể kháng CCP (anti-cyclic citrulinated peptide antibodies, antiCCP): Citruline được tạo thành từ acid amin arginine, sau khi đã loại bỏ nhómamin. Người ta tìm thấy ở nhiều bệnh nhân VKDT có kháng thể kháng lại cácpeptid chứa citruline. Anti-CCP được chỉ định khi trên lâm sàng nghi ngờ cóVKDT và ở những bệnh nhân đã có chẩn đốn VKDT, anti-CCP được dùngnhư một yếu tố để tiên lượng bệnh. ELISA là phương pháp được sử dụng phổbiến nhất để xác định anti-CCP. Độ nhậy của của anti-CCP trong VKDTkhoảng từ 40 - 70%, nhưng độ đặc hiệu có thể cao tới 98%, nhất là khi sửdụng những bộ test thế hệ mới (như CCP-2). Ở những bênh nhân có viêmkhớp chưa rõ ràng, kháng thể kháng CCP dương tính là một yếu tố tiên đoánquan trọng đối với bệnh VKDT; 90% những bệnh nhân này sẽ tiến triển thànhVKDT trong vịng 3 năm. Những bệnh nhân có anti-CCP dương tính đa sốcũng sẽ có RF dương tính. Những bệnh nhân VKDT có mặt đồng thời cả RFvà anti-CCP thường có tiên lượng xấu hơn về chức năng vận động và tổnthương trên X-Quang [5].1.1.6.3. Chẩn đốn hình ảnhHiện nay có rất nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh được áp dụng đểđánh giá các tổn thương khớp trong bệnh VKDT như X-quang quy ước, siêuâm, cộng hưởng từ… Trong bệnh VKDT có các tổn thương sau:. .12Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp: tình trạng này do hậu quả củaviêm bao hoạt dịch cấp, phổ biến nhất ở khớp liên đốt gần ngón tay. Tuynhiên, tổn thương này khơng đặc hiệu.Mất chất khống phần đầu xương cạnh khớp: gây ra do ít vận động vàxung huyết từng vùng xương, có thể cịn có vai trị của các cytokin viêm.Hiện tượng này xảy ra đầu tiên ở các phần xương nằm gần khớp. Bệnh càngtiến triển lâu ngày thì tình trạng mất chất khống càng nặng, có thể ảnh hưởngđến tồn bộ xương (giai đoạn sau có thể có sự tham gia của thuốc điều trị, vídụ corticoid).Tổn thương bào mịn xương: là những tổn thương dạng khuyết xuất hiệntại bờ rìa khớp, bề mặt khớp, hoặc tổn thương dạng giả nang (hình hốc trongxương). Tổn thương bào mòn xương được coi là tổn thương đặc hiệu trongbệnh VKDT, là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR. Tổnthương này phát hiện được trên cộng hưởng từ, X-quang và cả siêu âm.Hẹp khe khớp: là tình trạng khoảng cách giữa các đầu xương tạo nêndiện khớp bị hẹp lại. Đây là triệu chứng phổ biến, gây nên bởi sự phá hủy sụnkhớp. Hẹp khe khớp trong viêm khớp dạng thấp có dấu hiệu đặc trưng là khekhớp hẹp đồng đều, mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn, điều này giúpphân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn. Sau một thời gian tiến triển kéo dàitình trạng hủy hoại đầu xương, sụn khớp ngày càng nặng nề, tổ chức xơ pháttriển dần dần thay thế tổ chức viêm dẫn đến dính và biến dạng khớp. Trên Xquang biểu hiện là những tổn thương hủy đầu xương, khe khớp hẹp nhamnhở, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp.Phân loại giai đoạn bệnh theo Steinbroker dựa trên mức độ tổn thươngX-quang gồm bốn giai đoạn như sau:- Giai đoạn 1: X-quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chấtkhống đầu xương.. .13- Giai đoạn 2: có hình ảnh bào mịn xương, hình hốc trong xương, hẹpnhẹ khe khớp.- Giai đoạn 3: khe khớp hẹp rõ, nham nhở, dính khớp một phần.- Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệchtrục khớp.X-quang chỉ phát hiện được các tổn thương xương, đặc biệt là hình ảnhbào mịn ở giai đoạn muộn của bệnh, không phát hiện được tổn thương viêmmàng hoạt dịch.Cộng hưởng từ khớp tổn thương: Ngoài hình ảnh bào mịn, cộng hưởngtừ cịn phát hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạtdịch gây xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm[7].Siêu âm khớp tổn thương: siêu âm phát hiện dễ dàng tình trạng viêmmàng hoạt dịch, đặc biệt trong đợt tiến triển. Siêu âm có thể phát hiện tổnthương viêm màng hoạt dịch từ giai đoạn sớm của bệnh VKDT, ngồi ra siêuâm cịn phát hiện được hình ảnh bào mịn xương [7].1.1.7. Chẩn đốn bệnh viêm khớp dạng thấpNăm 1958, Hội thấp khớp học Mỹ (American Rheumatism Association:ARA) đã đưa ra 11 tiêu chuẩn chẩn đốn, trước đây hầu hết các nước đềucơng nhận và sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán này, được gọi là tiêu chuẩn ARA1958. Sau này tiêu chuẩn này khơng cịn được sử dụng.Đến năm 1987, Hội thấp khớp học Mỹ (với tên mới American College ofRheumatology, ACR) đã thống nhất cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 7 yếutố (tiêu chuẩn ACR 1987), trong đó có 2 yếu tố cận lâm sàng gồm yếu tố dạngthấp RF và X quang..

Tài liệu liên quan

• Các quan điểm đánh giá họat động thương mại của các nước đang phát triển Các chỉ tiêu kinh tế đánh giá họat động mậu dịch. Xu hướng biến động các chỉ số mậu dịch. So sánh các chỉ số
  • 33
  • 698
  • 2
• ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
  • 31
  • 2
  • 13
• Đánh giá tác dụng hỗ trợ của nước khoáng bùn khoáng Mỹ Lâm trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp và thoái hoá khớp
  • 14
  • 851
  • 5
• Nghiên cứu áp dụng DAS 28 CRP trong xác định mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp
  • 101
  • 1
  • 17
• Đánh giá hiệu quả liệu pháp corticoid đường tĩnh mạch trong điều trị đợt tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp
  • 120
  • 966
  • 7
• đánh giá tác dụng bài thuốc khương hoạt nhũ hương thang trong điều trị hỗ trợ bệnh viêm khớp dạng thấp giai đoạn i và ii
  • 66
  • 913
  • 5
• đánh giá biến đổi khí hậu ở việt nam bằng các chỉ số biến đổi khí hậu luận văn ths. khoa học khí quyển và khí tượng
  • 90
  • 465
  • 0
• đánh giá hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ thống theo chỉ số sledai và so sánh với một số chỉ số khác
  • 98
  • 618
  • 1
• Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp thiếu niên tại khoa nhi, bệnh viện bạch mai
  • 71
  • 526
  • 0
• ĐÁNH GIÁ BIẾN đổi KHÍ hậu ở VIỆT NAM BẰNG các CHỈ số BIẾN đổi KHÍ hậu
  • 88
  • 327
  • 2

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

(1.52 MB - 97 trang) - Đánh giá hoạt tính bệnh viêm khớp dạng thấp bằng các chỉ số das28, sdai và cdai Tải bản đầy đủ ngay ×