Xemtailieu Tải về Đánh giá sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai-độn củng mạc
1 Đặt vấn đề Điều trị phẫu thuật bong võng mạc đa dạng và phức tạp. Theo nguyên tắc của J.Gonin(1930) việc dựng cỏc vật liệu ấn độn củng mạc tạo điều kiện cho võng mạc bong áp vào hắc mạc và quá trình liền sẹo bịt vết rách đây là thì quan trọng của phẫu thuật bong võng mạc.Với phẫu thuật đai độn củng mạc sự biến đổi hình thể học của nhãn cầu đã được các tác giả đặt ra. Các tác giả thấy rằng với việc ấn độn ngoài củng mạc làm cho nhãn cầu bị méo, đẩy dài trục nhãn cầu, biến đổi độ sâu tiền phũng chớnh những yếu tố này làm cho thay đổi khúc xạ và cũng là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến thay đổi thị lực sau phẫu thuật. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai - độn củng mạc đó là các nghiên cứu của Willam E và cộng sù (1989), nghiên cứu của Hayashi H (1997) và của Tomidokoto (1998). Các nghiên cứu thấy rằng: mắt sau phẫu thuật đai- độn củng mạc thường gây loạn thị và thay đổi trục nhãn cầu , mức độ loạn thị và trục nhãn cầu dài ra khác nhau giữa hai nhóm phẫu thuật, phẫu thuật độn củng mạc mức thay đổi khúc xạ trung bình thường trong khoảng 1,51D -1,71D và phẫu thuật đai củng mạc mức thay đổi khúc xạ trung bình thường trong khoảng 2,75D - 2,96D và thay đổi khúc xạ thường ổn định sau 6 - 8 tuần, mức thay đổi trục nhãn cầu của bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật độn trong khoảng 0,610,79mm và thay đổi trục nhãn cầu của bệnh nhân thuộc nhóm đai ở mức cao hơn, trong khoảng 0,99- 1,03mm [32], [33], [41]. Ở Việt Nam đã có khá nhiều nghiên cứu chuyên sâu về bong võng mạc, chủ yếu về đặc điểm lâm sàng, phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật [5],[7],[8],[12] rất Ýt công trình nghiên cứu về biến chứng sau phẫu thuật 2 bong võng mạc bằng phương pháp đai độn củng mạc, mặc dù ngày nay phẫu thuật điều trị bong võng mạc bằng phương pháp đai-độn củng mạc đã được thực hiện khá rộng rãi không chỉ ở Bệnh Viện Mắt Trung Ương mà cả một số tỉnh, thành trong cả nước. Sau phẫu thuật đai -độn củng mạc bệnh nhân tiếp tục được hướng dẫn điều trị và kiểm tra định kỳ. YÕu tố khúc xạ sau phẫu thuật đai -độn củng mạc đã được nhắc đến nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá về ảnh hưởng của phẫu thuật đai-độn củng mạc đối với tình trạng khúc xạ, trong khi các y văn trên thế giới đã đề cập đến vấn đề này khá nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá sù thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai-độn củng mạc ” với mục tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai- độn củng mạc 2. Tìm hiểu mối liên quan của các phương pháp phẫu thuật với sự thay đổi khúc xạ. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. nhắc lại kiến thức LIÊN QUAN 1.1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng khúc xạ của mắt Tình trạng KX của mắt được quyết định bởi độ dài trục nhãn cầu, công suất giác mạc, công suất thể thuỷ tinh và độ sâu tiền phòng. Trong đó, trục nhãn cầu, GM và TTT là ba yếu tố chính [11],[16],[34],[37],[39],[41]. 1.1.1.1. Trục nhãn cầu Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra những chỉ số về độ dài trung bình trục nhãn cầu vào khoảng 23,5 đến 24,5 mm. Ngày nay nhờ có máy siêu âm AB mà số đo độ dài trục nhãn cầu của mỗi bệnh nhân được xác định chính xác. Ở Việt Nam, Hoàng Hồ và cộng sự đã nghiên cứu trên 261 mắt người Việt Nam cho biết độ dài trung bình của nhãn cầu phụ nữ là 22,77 -0,06 mm và ở nam giới là 23,5 - 0,10 mm. Độ dài trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều đến khúc xạ của mắt. Thường khi chiều dài trục nhãn cầu thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ 3D. Trẻ sơ sinh trục nhãn cầu chỉ dài khoảng 16 mm. Khi trẻ được 8 tuổi thì kích thước trục nhãn cầu tăng lên khoảng 24 mm, tương đương với người trưởng thành và lúc đó mắt trở thành chính thị [4],[11],[16], [32]. 1.1.1.2. Giác mạc Công suất khúc xạ GM xấp xỉ bằng 2/3 tổng công suất của cả nhãn cầu. Do đó bất kỳ một sự thay đổi nào vÒ cấu trúc hoặc độ cong GM cũng dẫn đến thay đổi KX của mắt. 4 Loạn thị là do mặt trước giác mạc không bình thường. Giác mạc không còn là một chỏm cầu với tất cả các kinh tuyến đều có cùng một bán kính cong mà nó thay đổi tuỳ theo kinh tuyến. Ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý khi độ loạn thị nhỏ hơn 0,5 D, độ loạn thị này được bù trừ bằng độ loạn thị ngược lại của thể thuỷ tinh. Độ cong mặt sau giác mạc có thể không đều thay đổi tuỳ theo người và độ tuổi. Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và cần phải được chỉnh kính. Khi bán kính cong giác mạc thay đổi 1mm thì công suất khúc xạ thay đổi 6 D [4], [16], [33], [36],[38],[40]. 1.1.3.3. Thể thuỷ tinh Thể thuỷ tinh là một thấu kính hai mặt lồi. Công suất TTT tăng dần theo tuổi, ở trẻ sơ sinh TTT gần giống nh một quả cầu tròn với công suất hội tụ rất cao đến + 42 D và sau đó giảm dần cho đến tuổi trưởng thành thì công suất còn 16 - 20 D. Kích thước TTT thay đổi tuỳ theo tình trạng khúc xạ của mắt. Khi mắt điều tiết tối đa, bề dày của TTT tăng 0,28 mm, bán kính độ cong mặt trước TTT giảm 4,9 mm, bán kính cong mặt sau TTT giảm 1,34 mm, đồng nghĩa với sự gia tăng công suất TTT. TTT có thể thay đổi độ tụ để nhìn xa cũng như nhìn gần đều rõ nhờ chức năng điều tiết. Khi mắt điều tiết, TTT có thể thay đổi công suất từ 19 33 D nhờ chức năng co giãn của mô TTT [2], [11], [16]. 1.1.3.4. Độ sâu tiền phòng Độ sâu tiền phòng không ảnh hưởng nhiều nhưng cũng tham gia một phần vào sự ổn định công suất khúc xạ của nhãn cầu. Độ sâu tiền phòng thay 5 đổi theo tuổi và tật khúc xạ. Mắt viễn thị và mắt người già tiền phòng nông hơn mắt cận thị và chính thị [16]. 1.1.3.5. Vai trò và cơ chế điều tiết Đối với người chính thị khi nhìn một vật ở vô cực sẽ thấy hình ảnh của vật rõ nét. Khi đưa vật lại gần mắt, nhờ cơ chế điều tiết thể thuỷ tinh thay đổi công suất khúc xạ để ảnh của vật hội tụ đúng trên võng mạc, giúp mắt nhìn vật rõ nét ở các khoảng cách khác nhau. Cơ chế điều tiết: - Thuyết Helmholtz: Bao và nhân thể thuỷ tinh có tính đàn hồi cao, bao thể thuỷ tinh có tính không đồng nhất, mỏng ở trung tâm và dày ở chu biên. Ở trạng thái không điều tiết, dây chằng Zinn căng co kéo bao thể thuỷ tinh làm chèn Ðp nhân thể thuỷ tinh. Khi điều tiết, cơ vòng thể mi co làm chùng dây chằng Zinn, lực đàn hồi của nhân thể thuỷ tinh tác động lên bao làm bao phồng ra ở chỗ mỏng nhất ở cực trước. Cực sau thể thuỷ tinh Ýt phồng do dịch kính bị dồn về phía trước dưới tác động co kéo của cơ thể mi lên hắc mạc khi cơ vòng thể mi co. - Thuyết hiện đại: Chất gian bào của thể thuỷ tinh có tính đàn hồi cao để giữ một hình thể mỏng trong trạng thái không điều tiết. Khi điều tiết độ đàn hồi của bao thể thuỷ tinh vượt qua độ đàn hồi của nhân thể thuỷ tinh làm thể thuỷ tinh gia tăng bề dày và giảm đường kính. - Cơ chế thần kinh: Dưới sự chi phối của thần kinh phó giao cảm các sợi cơ vòng thể mi co gây nên điều tiết khi nhìn gần. Ngược lại khi nhìn xa thần kinh giao cảm tác động lên cơ dọc thể mi gây điều tiết chủ động chứ 6 không phải điều tiết thụ động do sự buông thả điều tiết đã được huy động trong thị giác nhìn gần [10], [25]. 7 1.1.2. Các phương pháp chẩn đoán tật khúc xạ 1.1.2.1. Các phương pháp chủ quan * Thử thị lực Thử thị lực nhìn xa và thị lực nhìn gần. Bảng thị lực chữ cái Snellen và bảng thị lưc vòng tròn hở Landolt là hai loại bảng tốt, chính xác. Đặc biệt là bảng thị lực vòng tròn hở thường dùng trong lâm sàng và nghiên cứu khoa học. Đối với trẻ em thường dùng bảng thị lực có các hình đồ vật, dụng cụ, con giống giúp trẻ dễ nhận biết [4],[11],[16]. * Thử kính lỗ Kính lỗ được dùng trong lâm sàng khi đo thị lực, để phát hiện nhanh TKX. Khi nhìn qua kính lỗ nếu thị lực tăng thường có tật khúc xạ. Đường kính của lỗ tốt nhất là 1,2 mm Kính lỗ còn sơ bộ phát hiện được mắt cận thị hay viễn thị bằng cách: Đưa kính lỗ từ vị trí gần mắt ra xa mắt, nếu thấy vật nhỏ đi là mắt cận thị, ngược lại nếu thấy vật to ra là mắt viễn thị [4],[11],[16]. * Đồng hồ Parent Cho bệnh nhân nhìn vào mặt đồng hồ Parent nếu bệnh nhân loạn thị sẽ thấy các đường đậm nhạt không đều nhau. Nếu bệnh nhân nhìn thấy đường kinh tuyến đậm nhất vuông góc với đường kinh tuyến mờ nhất thì đó là loạn thị đều. Sử dụng đồng hồ Parent để chẩn đoán loạn thị có ưu điểm là rất đơn giản, có thể tiến hành trong mọi điều kiện để chẩn đoán. Nhược điểm của đồng hồ Parent là hoàn toàn dựa vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân, chưa 8 loại trừ yếu tố điều tiết nên kết quả thiếu chính xác nhất là đối với bệnh nhân co quắp điều tiết [4],[11],[16]. * Kính khe Có thể xác định trục chính của loạn thị đều. Khi đặt đúng khe vào trục chính của mắt loạn thị thì ảnh của vật sẽ nằm sát võng mạc nên mắt nhìn rõ hơn vì đường tiêu thứ hai đã bị loại trừ[4],[11], [16]. * Trụ chéo Jackson Có thể phát hiện nhanh loạn thị. Trụ chéo Jackson thường được dùng để chỉnh trục và công suất của kính trụ. Ngoài ra trụ chéo còn dùng để chỉnh công suất cầu và trục trụ đến khi được kết quả tốt nhất [4],[11], [16]. 1.1.2.2. Các phương pháp khách quan * Máy đo khúc xạ tự động Máy đo khúc xạ tự động sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và vi tính, đo KX theo đường kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hoà. Máy sử dụng tia hồng ngoai nên bệnh nhân không bị chói mắt, giảm điều tiết nhưng bản thân máy cũng có thể cho kết quả sai lệch do phối hợp không tốt từ phía bệnh nhân như khi ngồi khám bệnh nhân chớp mắt nhiều, lông mi che mắt, đồng tử nhỏ dưới 2 mm. Tuy nhiên, máy đo khúc xạ tự động cho kết quả rất nhanh và thuận tiện, cho biết trục loạn thị tương đối chính xác, chỉ số KX rõ ràng[4],[11], [16]. * Soi bóng đồng tử Đây là phương pháp đánh giá KX khách quan ra đời sớm nhất bởi F. Cuignet (1873) và đến năm 1880 thì được hoàn chỉnh cả về tên gọi cũng như kỹ thuật định lượng cụ thể cho các TKX. Người ta có thể soi bằng gương 9 phẳng Folin hoặc máy Retinoscope. Trước khi soi phải làm liệt điều tiết bằng nhỏ Atropin 0,5 % hoặc Cyclogyl 1 %[25],[17]. Soi bóng đồng tử giúp xác định công suất khúc xạ toàn phần của nhãn cầu, ngoài ra còn cho biết trục loạn thị. Đây là phương pháp đo khúc xạ rất chính xác, nhất là đối với trẻ em và người có khuyết tật về ngôn ngữ, thính giác và thần kinh [4],[11], [16]. * Giác mạc kế Javal-Schiotz Giác mạc kế Javal-Schiotz cho biết bán kính và công suất khúc xạ của giác mạc, giúp chẩn đoán loạn thị do giác mạc, cả loạn thị đều và loạn thị không đều, xác định được hai kinh tuyến chính, xác định được công suất khúc xạ của từng kinh tuyến. Nhưng máy Javal không xác định cụ thể được loại loạn thị là loạn thị cận, viễn hay hỗn hợp [4],[11], [16]. * Đĩa Placido Đĩa Placido là một đĩa tròn phẳng có nhiều vòng tròn đồng tâm trắng và đen xen nhau. Một thấu kính lồi được đặt ở lỗ trung tâm đĩa. Đặt sau đầu bệnh nhân một đèn chiếu sáng vào đĩa. Người quan sát nhìn ảnh đĩa trên giác mạc qua lỗ trung tâm. Bản chất ảnh tuỳ thuộc vào sự đồng đều hoặc sự biến dạng của giác mạc, giúp chẩn đoán loạn thị do giác mạc[4],[11], [16]. * Máy Humphrey chụp bản đồ giác mạc Máy chụp bản đồ giác mạc Humphrey sử dụng hình tiêu gồm 20 vòng tròn đồng tâm Placido. Bờ của từng vòng này được khảo sát chi tiết với khoảng 8000 điểm. Các điểm này được 2 camera ghi hình lại rồi được tính toán để xác định độ cong của từng điểm, sau đó dữ liệu được mã hóa để cho ra hình ảnh ba chiều của giác mạc[4],[11],[16]. 1.1.3. Đại cương về bệnh bong võng mạc. 10 1.1.3.1. Định nghĩa: Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ của võng mạc bị tách ra khỏi lớp biều mô sắc tố do sự tích lũy dịch trong khoang dưới võng mạc [1],[8],[13],[15],[18],[19],[21]. 1.1.3.2. Phân loạ i bong võng mạc : Có nhiều cách, theo A Urrets Zavalia Jr (1968), Bonner M. (1989) Chia ra: * Bong võng mạc nguyên phát (decollement primitive, decollement idiopathique) Gây ra do có một hay nhiều vết rách của biểu mô thần kinh. Chính vì vậy có khuynh hướng gọi là bong võng mạc nội sinh (decollement rhegmatogene). * Bong võng mạc thứ phát: sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng mạc xuất tiết (Còn gọi là BVM nội khoa) do sụ rối loạn hàng rào máu võng mạc hay hắc võng mạc [5],[7],[8],[9],[20],[23]. 1.1.4. Các phương pháp điều trị bong võng mạc Điều trị BVM rất khó khăn, từ năm 1930 sau khi Gonin đưa ra thuyết BVM gây ra do sự hình thành một hoặc nhiều vết rách VM. Nguyên tắc điều trị là bịt được những vết rách đã tạo ra một sự thay đổi lớn trong điều trị BVM. Những nguyên tắc của Gonin trong điều trị bong võng mạc là : - Phải khám tri tiết võng mạc bong, đánh giá mô tả tổn thương của võng mạc - Phải bịt tất cả những vết rách, nguyên nhân của BVM. - Tạo điều kiện cho sự liền sẹo của võng mạc bong. 11 Từ nguyên tắc điều trị trên nhiều kỹ thuật đã được áp dụng. Ngày nay phổ biến là các kỹ thuật: - Gây phản ứng viờm dớnh để bịt vết rách bằng lạnh đông, điện đông ngoài củng mạc, laser từ trong buồng dịch kính. - Tạo điều kiện để cho võng mạc áp lại hắc mạc trong giai đoạn phản ứng viêm hắc mạc bằng các biện pháp: + Tháo dịch dưới võng mạc. + Ấn độn, đai củng mạc. + Cắt dịch kính loại trừ co kéo. + Ấn độn trong bằng các loại Gaz, Silicon. Trong thực tế tùy theo hình thái BVM, mức độ bong, vị trí bong, kích thước bong, vết rách võng mạc, tình trạng tăng sinh dịch kính võng mạc cũng như yếu tố khác … mà người ta lựa chọn kỹ thuật hợp lý trên nguyên tắc của Gonin.Theo các tác giả 70% bong võng mạc chỉ cần phẫu thuật cổ điển đơn giản, phẫu thuật từ phía ngoài củng mạc: Thăm khám đánh giá võng mạc bong, phát hiện vết rách, lạnh đông vết rách từ phía củng mạc, ấn độn tại chỗ hoặc đai quanh xích đạo bằng các vật liệu, hiện nay là Silicon. Tùy trường hợp có thể tháo dịch hay không [8], [12], [14], [22], [24], [26]. 1.1.4.1.Các biện pháp làm võng mạc áp lại Độn củng mạc *Khái niệm Phương pháp phẫu thuật độn củng mạc là dùng vật liệu Silicon kết hợp thắt chỉ nhằm đẩy củng mạc, hắc mạc lồi vào trong nhãn cầu tạo điều kiện cho sự tiếp xúc của VM với hắc mạc tại vị trí vết rách VM, trong giai đoạn phản ứng viêm của hắc mạc sẽ gõy dớnh hắc mạc và võng mạc vựng rỏch bịt lại vết rách. 12 *Chỉ định Độn củng mạc dùng trong các trường hợp có vết rách võng mạc khu trú từ phía xích đạo ra trước, BVM đơn giản không có tăng sinh dịch kính võng mạc, không có co kéo dịch kính võng mạc lớn. *Kỹ thuật - Giãn đồng tử: nhỏ Neosynephrine 10% 3 lần cách nhau 15 phút trước phẫu thuật. - Gây tê: + Tê bề mặt nhãn cầu Dicain1% + Gây tê Lidocain2% 4 ml cùng với Maccain 2% 2ml, tiêm cạnh nhãn cầu 4 ml và thần kinh trên hố 2ml. - Đặt vành mi - Mở kết mạc sỏt rỡa, cố định các cơ trực tương ứng với vùng độn. - Lạnh đông bao toàn bộ vết rách võng mạc. - Chọn vật liệu là Silicon, độ dài của độn phải lớn hơn chiều dài vết rách, bề rộng độn thường 5-6 mm. Vị trí: Đặt trung tâm độn ở chớnh mộp sau của vết rách, đặt chỉ sao cho đoạn độn được ấn xuống ở mức 1/2 độ dầy, thường khâu rộng hơn kích thước độn 1-2 mm về trước và sau, thường căn cứ vào độ dài để đặt nốt chỉ có thể 2-3 nốt tùy trường hợp. - Chỉ khâu là chỉ nylon 4.0 liền kim, đặt những nốt chỉ chữ U bắt đầu từ ngang mức chỗ bán của các cơ trực ( 7-8 mm cỏch rỡa) khõu vào củng mạc theo hướng kinh tuyến sâu 1/2 – 2/3 bề dầy củng mạc từ 2-3mm, khâu sau 13 xích đạo theo hướng vuông góc với nốt thứ nhất( song song với rìa) kim đi trong bề dầy củng mạc từ 2-4mm tùy trường hợp mà mũi kim tiếp theo như mũi đầu nhưng theo hướng ngược lại. Để thuận lợi cho kiểm tra thắt chỉ, nên kết hợp tháo dịch trước khi thắt chỉ, thường tháo dịch trước vị trí độn nơi đã lạnh đụng trỏnh gây tổn thương võng mạc, có thể tháo dịch nơi võng mạc bong cao nhất. - Kiểm tra đánh giá: Dựng mỏy soi đáy mắt schepens kiểm tra độn từ phía trong, độn tốt là ấn độn toàn bộ vết rách bờ sau vết rách nằm ở đỉnh của độn, toàn bộ vết rách được trải trên mặt độn, không có tình trạng mép vết rách há miệng, chú ý hai đầu vết rách. - Khâu kết mạc bằng chỉ tự tiêu 8.0, tiêm kháng sinh Gentamicin 20mmg và Dexamethason 2mg cạnh nhãn cầu, tra thuốc mỡ kháng sinh, băng mắt. * Những biến đổi củng mạc và nhãn cầu sau ấn độn củng mạc - Biến dạng hình thể nhãn cầu: củng mạc bị đẩy vào, bóp méo. - Trục nhãn cầu dài ra. - Đẩy khối dịch kính ra trước làm cho tiền phũng nụng [36], [38], [40]. Đai quanh nhãn cầu *Khái niệm Đai quanh xích đạo áp dụng với mục đích nhằm bù trừ bớt co kéo nhiều trờn cỏc tổn thương như rách khổng lồ, co kéo nhiều của vùng nền dịch kính .. *Chỉ định - BVM toàn bộ ,có nhiều vết rách. - BVM có tăng sinh dịch kính phía trước. 14 * Kỹ thuật - Gây tê, đặt vành mi như phẫu thuật độn. - Mở kết mạc toàn bộ sỏt rỡa. - Cố định 4 cơ trực bằng chỉ lanh. - Đai được thực hiện bằng 4 mũi chỉ 4.0. Cách đặt như khi khâu độn. Vị trí đai ở quanh xích đạo. Hai đầu đai gối nhau tại vị trớ rỏch và được bổ sung những nốt chỉ theo kết quả kiểm tra đáy mắt. Không làm đai quá căng và không nằm sau xích đạo. - Khâu kết mạc, tiêm kháng sinh, chống viêm ,tra mỡ kháng sinh, băng mắt như phẫu thuật độn củng mạc. * Những biến đổi củng mạc và nhãn cầu sau phẫu thuật đai củng mạc. - Biến dạng hình thể nhãn cầu: củng mạc bị đẩy vào làm cho nhãn cầu dài ra. - Đẩy khối dịch kính ra trước làm cho tiền phũng nụng [36], [38], [40]. Tác động từ trong buồng dịch kính • Bơm vào dịch kính -Bơm không khí: dù cho có nhược điểm do thời gian tồn tại trong mắt không lâu nhưng không khí cho đến nay vẫn được coi là chất không độc và có tác dụng tốt để bơm vào nội nhãn, nhằm bù trừ co kéo, đẩy dịch làm mất nếp gấp võng mạc và ấn độn nội nhãn trong một số trường hợp. -Bơm các dung dịch nhân tạo: nước muối sinh lý 9/1000 là chất vẫn còn dùng để thay thế dịch kính trong phẫu thuật cắt dịch kính mặc dù ngày nay người ta đó cú những dung dịch có thành phần gần như thủy dịch. Nước muối chỉ nờn dựng khi có cắt dịch kính. Khi không cắt dịch kính bơm nước 15 muối, bơm nước muối vào buồng dịch kính sẽ phát động một quá trình tăng sinh dịch kính võng mạc. Healon là dạng thương mại của axit hyaluronic, có đặc điểm là độ quánh thấp dễ sử dụng, trong suốt, nhưng do hòa tan trong nước nên phải làm rỗng nhãn cầu bằng hút hết nước, bơm không khí vào trước khi bơm Healon, nay cũng ít được dùng. Dùng dầu Silicon: do có biến chứng nặng nề với mắt nờn nú cú lỳc bị cấm sử dụng ở Mỹ vào những năm 1970. Tuy nhiên gần đây nó lại được dùng lại như là phương tiện duy nhất để chống lại những hình thái bong võng mạc với co kéo ào ạt của dịch kính võng mạc, bong võng mạc cú rỏch khổng lồ, bong võng mạc do lỗ hoàng điểm. - Các chất mới được nghiên cứu: +Khí nở ( gaz expansive) để khắc phục nhược điểm chính của không khí là thời gian tiờu quỏ nhanh, các tác giả cố gắng tìm kiếm cỏc khớ khỏc có khả năng lưu lại lâu hơn trong mắt. Năm 1973, Sullivan đó dựng Sulfurhexafluoride(SF6) tiêm vào tiền phòng thấy nó nở ra và tồn tại rất lâu, và nú đó được lựa chọn để bơm vào dịch kính. Về sau nhiều chất có tính chất tương tự như C2F6 khả năng nở gấp 3 lần và tiêu 1/2 trong thời gian 2 tuần, C3F8 có thời gian tiêu sau 1 tháng. Tính chất lưu lại lâu trong mắt liên quan đến khả năng của Gaz vào dịch nội nhãn. Nitơ là thành phần chính của không khí có độ hòa tan rất cao, do vậy nó bị hấp thu rất nhanh. Các loại gaz có độ hòa tan rất thấp vì vậy nó được lưu lại rất lâu trong mắt. Độ lưu lại giảm đi do sự xâm nhập của nitơ từ máu và tổ chức vào bóng gaz. Sự xâm nhập này nhanh hơn so với quá trình thấm nờn nú gây ra tăng thể tích của bóng gaz trong nhãn cầu, sự tăng này đạt tối đa sau 24 giờ, chính vì vậy cần chú ý bơm một lượng vừa phải. 16 Cơ chế tác động của gaz trong bong võng mạc chủ yếu do sức căng bề mặt cao nó đẩy võng mạc áp vào biểu mô sắc tố và cắt đứt vòng luẩn quẩn của bong võng mạc và tăng sinh dịch kính võng mạc, giữ võng mạc áp trong quá trình làm sẹo dưới tác dụng của các biện pháp gõy viờm dớnh. Trong những co kéo dịch kính võng mạc rộng nó cũng cho phép giữ võng mạc căng mà không cần ấn độn bên ngoài ngay cả khi cú rỏch [27], [29]. + Perfluorocarbone lỏng: các nhà nhãn khoa coi sự xuất hiện của Perfluorocarbone lỏng (PFCL) ( 1987) trong phẫu thuật nội nhãn như sự xuật hiện của Healon trong phẫu thuật bán phần trước. Và chính vì vậy tác giả của nó (Stanley Chang) đã được nhận giải thưởng Herman wacker ở câu lạc bộ Gonin(1992) tại Vienne. Đây là chất trong suốt có độ quánh thấp. Có nhiều loại như: perfluorooctane(C8F18),Perfluorodecaline (C10F18), perfluorotributylamine (C12F27N) … Đặc điểm của PFCL là được sản xuất từ các bon và Fluorin do có Flu nên làm cho nó nặng hơn nước( trọng lượng riêng từ 1,7 đến 2) vì vậy nú ộp võng mạc áp trở lại, đẩy dịch sau võng mạc ra ngoài.PFCL được dùng trong bong võng mạc nan giải, đặc biệt bong võng mạc với vết rách khổng lồ. • Các phẫu thuật trong dịch kính Dùng máy cắt dịch kính và thay thế toàn bộ dịch kính bằng các dung dịch nước muối sinh lý hoặc các dung dịch ấn độn trong khác, cắt những màng co kéo của dịch kính võng mạc, bóc và cắt màng trước võng mạc, đặt võng mạc bong về đúng bình diện giải phẫu, kỹ thuật trao đổi khí và dịch, điện đông, lạnh đông, laser nội nhãn … Đây là một giai đoạn mới của vi phẫu thuật nội nhãn trong điều trị bong võng mạc.Nhờ đú cỏc tác giả đã đạt được những kết quả rất tốt trong điều trị những hình thái bong võng mạc nặng mà trước kia phải bó tay. 17 Chỉ định cắt dịch kính: cắt dịch kính chỉ đặt ra với những bong võng mạc không có khả năng phẫu thuật thành công với phẫu thuật cổ điển. Đó là bong võng mạc do co kéo mà vùng bong đã lan qua hoàng điểm, bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc nặng võng mạc khụng ỏp lại được bằng các biện pháp điều trị nội khoa, bong võng mạc có vết rách khổng lồ, bong võng mạc cú rỏch cực sau hay lỗ hoàng điểm, bong võng mạc có tổ chức hóa dịch kính, xuất huyết dịch kính nhiều[28], [30], [31], [35]. 1.1.4.2.Các phương pháp gây phản ứng viờm dớnh * Điện đông Là dùng điện đụng ỏp lờn củng mạc gây phản ứng viờm trờn hắc mạc và dính vết rách võng mạc bằng nhiệt. Điện đông ngoài củng mạc đến nay ớt cũn dựng do tính chất phá hủy nặng nề tổ chức của nó. Người ta khuyờn nờn dùng trong trường hợp duy nhất là khi bong võng mạc do vết rách khổng lồ. Ngày nay điện đông chủ yếu dùng để đốt trong nội nhãn. Điện đông hai cực hay dùng hơn do tính an toàn cao với tổ chức. *Lạnh đông Khái niệm: Lạnh đông cũng gây một vết bỏng và làm đụng cỏc phân tử nối tiếp hắc võng mạc để lại một phản ứng viêm vô trùng, tiếp theo đó là sự tăng sinh xơ và tạo sẹo vững chắc. Lạnh đụng ớt gây tổn hại dến thuộc tính thực thể của củng mạc. Năm 1964 việc áp dụng liệu pháp lạnh mới được phát triển nhờ hoàn chỉnh cỏc mỏy làm lạnh( Máy Linde dùng trong nhãn khoa do Lindoff, Mc.Lean và Nano sáng chế) Chỉ định: Bằng phản ứng viêm do lạnh, ngày nay lạnh đông gần như đã thay thế điện đụng vỡ khi làm lạnh đông có thể kiểm tra được trực tiếp 18 bằng soi đáy mắt để có thể tính hành chính xác vào vết rách và đủ liều. Điều quan trọng là lạnh đụng khụng gõy những tổn thương nặng nề cho củng mạc. Nhược điểm của lạnh đông là khi liều mạnh sẽ gây ra di cư tế bào và tăng sinh dịch kính võng mạc nguy cơ cho tái phát bong võng mạc, đặc biệt trong những rách to, lộ nhiều biểu mô xắc tố trong những trường hợp này chống chỉ định làm lạnh đông. Kỹ thuật: Áp điện cực vào củng mạc vùng tương ứng với vết rách võng mạc. Nếu áp mỗi điểm 10-15 giây với độ lạnh đạt từ -50 đến -70 o C sẽ gõy đụng ở vùng nối tiếp hắc võng mạc. Như vậy sẽ đem lại hiệu quả điều trị tốt và ít có nguy cơ bị quá liều. Tốt nhất áp lạnh được kiểm tra bằng soi đáy mắt, nếu thấy sau ỏp cú một quầng phù mầu xám trắng ở võng mạc tương ứng với chỗ lạnh đông là tốt. Nếu soi thấy những đám xuất huyết và dịch rỉ có nghĩa là đã quá liều. *Laser Là phương pháp chính xác nhưng nó đòi hỏi máy móc đắt tiền, laser có thể được thực hiện ngay trong phòng mổ sau khi đã đặt cho võng mạc áp lại đúng vị trí, đã dẫn lưu hết dịch. Cách tác động của laser: tác dụng nhiệt( từ 30 đến 70 0C), tác dụng nổ, tác dụng trực tiếp lên mạch máu. Khi sử dụng laser cần chú ý những điểm sau: - Sự tán sắc của ánh sáng laser, phụ thuộc chính vào môi trường ánh sáng đi qua, trong đó có tán sắc xanh lơ là nhiều nhất, vì vậy để có mức năng lượng đồng đều ở trên võng mạc thì mức năng lượng phát ra của màu xanh lơ phải bằng 4 lần màu đỏ và bằng 2 lần màu xanh lục. - Sự hấp thu của 3 loại sắc tố: melanin, hemoglobin, xanthome có ở hoàng điểm, thể thủy tinh. Màu xanh lơ bị hấp thu bởi cả 3 loại sắc tố, màu xanh lục bị hấp thu bởi mờlanin và hemoglobin, còn mầu đỏ chỉ hấp thu bởi 19 sắc tố mờlanin, màu vàng bị hấp thu tối đa bởi hemoglobin. Sự hấp thu của xanthome đối với ánh sáng xanh lơ mạnh hơn ánh sáng xanh lục đến 8 lần, đối với Krypton xanthome gần như không hấp thụ. - Độc do ánh sáng: khi sai lầm trong chỉ định và về kỹ thuật có thể gây ra các tổn thương như bỏng võng mạc, phá hủy chức năng vùng hoàng điểm, thậm trớ cũn gõy bong võng mạc [7], [8], [9], [12], [13]. 1.2. Những yếu tố làm biến đổi khúc xạ trên mắt mổ bong võng mạc BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐAI- ĐỘN CỦNG MẠC 1.2.1. Yếu tố làm biến đổi trục nhãn cầu, bán kính độ cong giác mạc, độ sâu tiền phòng. 1.2.1.1. Độn củng mạc : Phẫu thuật độn có hiệu quả trong hỗ trợ điều trị bong võng mạc có vết vách nhưng có thể gây viễn thị do độn tác động vào củng mạc gây rút ngắn trục nhãn cầu, nhưng hay gặp hơn là loạn thị viễn do độn tác động vào vỏ nhãn cầu làm biến dạng giác mạc gây loạn thị đồng thời thường làm tiền phũng nụng. Sau khi phẫu thuật độn củng mạc trục loạn thị khúc xạ tương ứng với vị trí các mẩu độn những phát hiện này chỉ ra rằng độn có thể gây ra loạn thị và có hiệu lực lớn hơn khi một độn gần với giác mạc [41]. Năm 1998 Tomidokoro A và cộng sự ,khoa mắt, bệnh viện chữ thập đỏ Omiya,Saitama,Nhật Bản tiến hành nghiên cứu: Loạn thị giác mạc sau phẫu thuật độn bởi phân tích dữ liệu Fourier.Nghiên cứu thực hiện trên 29 mắt của 29 bệnh nhân được phẫu thuật đai- độn,bệnh nhân được đo bản đồ giác mạc trớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tuần,1 và 3 tháng.Sử dụng Fourier phân tích hợp lý dữ liệu khúc xạ hình cầu,loạn thị đều và loạn thị không đều.Kết 20 quả loạn thị không đều gia tăng có ý nghĩa sau 1 tuần điều trị nhưng chở lại mức trước phẫu thuật sau 1 tháng.Loạn thị đều cũng gia tăng tới 1 tháng sau điều trị , sự gia tăng của loạn thị đều có ý nghĩa thống kê nếu được phẫu thuật độn < 180o nhưng nếu độn >1800 sù gia tăng không đáng kể. Các nhà nghiên cứu báo cáo : sau phẫu thuật đai -độn sự gia tăng loạn thị không đều thoáng qua còng nh loạn thị đều [40] Năm 2000 Okada Y và cộng sự,khoa mắt, Đại học Y Fukui,Nhật Bản tiến hành Phân tích thay đổi hình thể giác mạc và khúc xạ sau phẫu thuật đai -độn.Nghiên cứu trên 24 bệnh nhân được phẫu thuật độn và 14 bệnh nhân được phẫu thuật phối hợp đai-độn.Hình dạng giác mạc được đánh giá bởi bản đồ giác mạc và giác mạc kế tự động, khúc xạ được đo bằng máy đo khúc xạ tự động, trục nhãn cầu được đo bằng máy siêu âm A trước phẫu thuật và 1,2,7 ngày và 1,3,và 6 tháng sau phẫu thuật.Kết quả sau phẫu thuật phối hợp đai -độn chiều dài trục nhãn cầu gia tăng và cận thị xuật hiện, trục loạn thị giác mạc cùng hướng với độn củng mạc,loạn thị này dần ổn định sau 3 tháng. Các tác giả cũng đưa ra đề nghị nên chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp tránh biến dạng giác mạc nhiều sau phẫu thuật [38] Năm 1994 Kinoshita H và cộng sự, khoa mắt bệnh viện Faculty Đại học Kyoto Nhật Bản tién hành nghiên cứu “Phân tích loạn thị giác mạc sau mổ độn củng mạc”nghiên cứu được tiến hành trên 125 mắt được phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp độn củng mạc, bệnh nhân được khám đánh giá thay đổi loạn thị giác mạc sau phẫu 2 tuần đã đưa ra nhận xét sự thay đổi loạn thị giác mạc sau phẫu thuật độn 1/4 lớn hơn độ loạn thị sau phẫu thuật độn 2/4 có ý nghĩa thống kê[36] 1.2.1.2. Đai củng mạc: Tải về bản full