Đề Kháng Của Klebsiella Pneumoniae Gây Viêm Phổi Thở Máy Tại ...

Đề kháng của Klebsiella Pneumoniae gây viêm phổi thở máy tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Chi tiết Được đăng: 17 Tháng 9 2016

TÓM TẮT:

Mở đầu: đề kháng kháng sinh là một thách thức toàn cầu trong đó có Việt Nam. Viêm phổi thở máy là viêm nhu mô phổi xảy ra sau 2 ngày theo lịch của thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản.

Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh của K. Pneumoniae gây viêm phổi thở máy và các yếu tố nguy cơ.

Phương pháp nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu theo mô hình cắt ngang

Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân thở máy tại ICU nội, ICU ngoại và đơn vị đột quị bệnh viện Nhân dân Gia Định

Kết quả: Từ tháng 11 năm 2014 đến 09 năm 2015 chúng tôi tuyển chọn được 220 bệnh nhân. Trong đó có 39 (22,06%) trường hợp viêm phổi thở máy do K. pneumoniae. K. pneumoniae sinh men β lactam phổ rông là 59%. Tỉ lệ K. pneumoniae kháng Amikacin: 5,1%, Imipenem: 25,6%, Meropenem: 20%, Cefoperazone – Sulbactam: 21%, Ceftazidime: 76,3%, Cefepime: 65,7%, Piperacilin – Tazobactam: 64,1%, Levofloxacin: 56,7%, Ciprofloxacin: 52,6% và Colistin: 0%. Tiền sử bệnh được xác định là yếu tố nguy cơ gây VPTM, OR = 10 (p = 0,04). Sử dụng an thần có OR = 0,21 (p = 0,02).

Kết luận: Tỉ lệ K. pneumoniae sinh ESBL là 59%. Vi khuẩn này cũng kháng với Levofloxacin 59%, và kháng với Carbapenem 21-28%.

Từ khoá: K. pneumonia, tỉ lệ K. pneumonia sinh ESBL, viêm phổi thở máy

ABSTRACT

MULTI-DRUG RESISTANT KLEBSIELLA PNEUMONIAE CAUSE VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIAE AT GIA ĐINH PEOPLE’S HOSPITAL

 

Tran Minh Giang, Tran Van Ngoc

Introduction: Antibiotic resistance is a major world-wide problem, including Vietnam. Ventilator – associated pneumonia is defined as an infection of lung parenchyma that occurs after two calenda days of mechanical ventilation by endotracheal tube or tracheostomy.

Objectives: to determine the prevalence of antibiotic resistance of K. Pneumoniae and risk factors.

Methods: The study was designed as a prospective cross-sectional investigation

Study subjects: Mechanically ventilated patients in MICU, SICU and Stroke ICU Gia Dinh People's Hospital

Results: 220 patients met inclusion criteria, including 39 (22,06%) VAP cases as K. Pneumoniae attributed. Extended spectrum beta lactamase producing K. pneumonia was 59%. K. Pneumoniae prevalence was resistance to Amikacin in 5,1%, Imipenem in 25,6%, Meropenem in 20%, Cefoperazone – Sulbactam in 21%, Ceftazidme in 76,3%, Cefepeme in 65,7%, Piperacillin – Tazobactam in 64,1%, Levofloxacin in 56,7%, Ciprofloxacin in 52,6% and Colistin in 0%. Prio- history of medicine was defined as risk factor for VAP, OR = 10 (p = 0,04). Sedative druges during mechanical ventilation had OR = 0,21 (p = 0,02).

Conclusion: ESBL producing K. pneumonia prevalence was 59%. The bacteria was resistnace to Levofloxacin in 59% and Carbapenem in 21 – 28%.

Keyword: K. pneumonia, ESBL producing K. pneumonia prevalance, ventilator-associated pneumonia.

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Viêm phổi thở máy (VPTM) là nguyên nhân hàng đầu gây tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện cho bệnh nhân điều trị tại các khoa ICU(2) . Viêm phổi thở máy được định nghĩa là viêm nhu mô phổi xảy ra sau hai ngày theo lịch (2 calendar days) (1). Viêm phổi thở máy dựa trên lâm sàng và bằng chứng về vi sinh. Nội soi phế quản là cách tiếp cận chất tiết đường hô hấp dưới tương đối hiệu quả và an toàn. Việc cấy định lượng chất tiết đường hô hấp dưới qua nội soi phế quản được xem là tiêu chuẩn đáng tin cậy nhất trong xác định tác nhân vi khuẩn gây VPTM(9). Tiêu chuẩn cấy đàm dương tính cho dịch rửa phế quản phế nang là ≥ 104 cfu/ml(2). K. pneumoniae là tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi thở máy đứng hàng thứ hai sau Acinetobacter(10). Đề kháng kháng sinh là một thách thức toàn cầu trong đó có Việt nam(4). Tỉ lệ K. pneumoniae gây viêm phổi thở máy đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng. Đặc biệt K. pneumoniae sinh ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase: men β lactam phổ rộng) gây đa kháng. Tỉ lệ K. pneumoniae đề kháng với Amikacin 35,3% - 75%. K. pneumoniae kháng với Cephalosporin 13,3% - 75%; kháng Carbapenem 25% - 75% và kháng với Levofloxacine 41,7% - 75%(3,4,5,6,7,9,11,12). Tỉ lệ K. pneumoniae sinh ESBL 45% - 50%(3,6). Tuy nhiên các kết quả nghiên cứu trước đây, kháng sinh đồ áp dụng cho vi khuẩn là kháng sinh đồ khuếch tán trên các đĩa giấy có tẩm kháng sinh. Đây là phương pháp định tính, không cho biết chính xác vi khuẩn phân lập được kháng với kháng sinh dự định điều trị ở nồng độ bao nhiêu. Đồng thời không cho biết liều lượng và cách dùng kháng sinh thực sự có hiệu quả trên bệnh nhân hay không(8). Kỹ thuật định lượng đo nồng độ ức chế tối thiểu (MIC: Minimal Inhibitory Concentration) của từng vi khuẩn một, cho một nồng độ nhất định của từng kháng sinh. Kết quả cho biết chính xác độ nhạy cảm của kháng sinh đối với vi khuẩn. Phương pháp MIC này có thể giúp điều chỉnh liều kháng sinh dự định điều trị ở nồng độ bao nhiêu, cũng như cách sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề kháng kháng sinh của K. pneumoniae gây viêm phổi thở máy tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định với hai mục tiêu sau đây.

Mục tiêu

• Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh của K. Pneumoniae.

• Xác định các yếu tố nguy cơ nhiễm K. Pneumoniae đa kháng.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này được thiết kế theo mô hình cắt ngang, các dữ liệu được thu thập tại một thời điểm. Thiết kế nghiên cứu này phù hợp với mục tiêu xác định được tỉ lệ đề kháng kháng sinh của K. Pneumoniae gây VPTM và mô tả được đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân. Thiết kế nghiên cứu này cũng cho phép phân tích được các mối tương quan giữa các yếu tố trong quần thể nghiên cứu. Đề cương nghiên cứu này trước khi được tiến hành đã được thông qua hội đồng y đức của Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản tại các khoa ICU nôi, ICU ngoại và phòng đột quị khoa Nội Thần Kinh bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 9 năm 2015.

Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu: bệnh nhân thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản hai ngày theo lịch trở đi, và không có VPTM dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng trước đó.

Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân dưới 18 tuổi, bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trong 24 giờ đầu, rối loạn nhịp thất nguy hiểm chưa kiểm soát được, tiểu cầu dưới 60.000/mm3, phụ nữ có thai, bệnh nhân ghép tạng và bệnh nhân nhiễm HIV.

Các bước tiến hành

Giải thích về lợi ích của nghiên cứu cho thân nhân bệnh nhân và kí vào bản đồng ý tham gia nghiên cứu.

Nội soi phế quản tại giường

Chỉ định: thực hiện nội soi phế quản tại giường khi: lâm sàng bệnh nhân sốt ≥ 38,5 oC, hoặc ≤ 36,5oC; tăng tiết đàm hoặc đàm đổi màu qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản; tăng tiêu thụ oxy kèm hoặc bạch cầu máu ≥ 12000/mm3 hay ≤ 4000/mm3, hoặc thâm nhiễm lan tỏa trên x quang ngực hay thâm nhiễm tiến triển trên x quang ngực.

Tiến hành nội soi phế quản tại giường: dùng ống soi mềm LF-GP, chiều dài cần soi 60cm, hệ thống quan học: trường quan sát 900, nhìn xa 50cm; đường kính ngoài đầu tận 3,8mm, đường kính ngoài ống 4,1mm, đường kính trong kênh hút 1,5mm; gập góc lên hoặc xuống 1200; hãng Olympus; Nhật Bản.

Chuẩn bị máy soi: theo qui trình soi phế quản tại giường của bệnh viện.

Chuẩn bị bệnh nhân: tất cả bệnh nhân được sử dụng an thần và hoặc dãn cơ, nằm đầu cao ≥30o trừ trường hợp chống chỉ định. Dùng monitor hãng Nihon kohden bsm-4103k, Nhật Bản theo dõi liên tục điện tâm đồ, SpO2, và ghi nhận huyết áp mỗi phút qua huyết áp động mạch xâm lấn hoặc đo huyết áp tự động ở cánh tay không phải gắn đo độ bảo hòa oxy theo mạch đập. Những bệnh nhân còn tỉnh táo, chúng tôi tiến hành tiêm tĩnh mạch Fentanyl 50µg hoặc Sufentanyl 25 µg và Midazolam 2,5mg và hoặc Suxamethonium 50µg, hoặc Norcuro 2mg.

Tác giả là người trực tiếp thực hiện nội soi phế quản tại giường. Người phụ báo cho người soi biết ngay khi có các triệu chứng báo động: SpO2 < 90%, bệnh nhân tím tái, HA tụt và nhịp tim tăng > 20%, hoặc nhịp tim chậm < 50 lần/phút.

Đàm được hút ra từ nội soi phế quản đưa lên khoa vi sinh trong vòng 10 phút. Tại khoa vi sinh, trước khi cấy đàm định lượng được làm tan đàm bằng dung dịch 1,4 Lithiopretol 1%. Mẫu đàm cấy được gọi là dương tính khi có ≥ 104 khúm khuẩn lạc/ml. Tất cả mẫu đàm cấy dương tính đều được làm kháng sinh đồ khuếch tán và xác định MIC90 bằng que ETEST đối với các kháng sinh: Amikacin, Levofloxacine, Imipenem, Meropenem, Sulbactam và Colistin. Tất cả bệnh nhân vào nghiên cứu đều được theo dõi cho tới khi ra khỏi khoa SSĐB. Chúng tôi định nghĩa điều trị thành công khi bệnh nhân được chuyển ra khoa phòng và xuất viện thường. Thất bại khi bệnh nhân tử vong, xuất nặng hoặc chuyển viện.

Xử lí số liệu

Các dữ liệu sau khi thu thập được nhập liệu bằng phần mềm Epi 3.1, xử lí số liệu bằng phần mềm R.

Phân tích dữ liệu

• Biến số phân nhóm: mô tả tần số, tỉ lệ phần trăm và khoảng tin cậy 95%. So sánh khác biệt giữa hai nhóm bằng phép kiểm Chi bình phương hay Fisher test ở mức ý nghĩa 5%.

• Biến số định lượng được trình bày dưới dạng số trung bình (± độ lệnh chuẩn), kiểm định sự khác biệt thống kê bằng test student (t-test).

KẾT QUẢ:

Từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 09 năm 2015, chúng tôi tuyển chọn được 220 bệnh nhân nằm thở máy tại khoa ICU nội, ICU ngoại và phòng đột quị khoa nội Thần Kinh bệnh viện Nhân Dân Gia Định thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM trên lâm sàng. Trong đó có 39 (22,06%) trường hợp viêm phổi thở máy do K. pneumoniae.

Bảng 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 

Giới	n	%	95% CI	P value
Nam	21	53,8	0,37 – 0,69	0.7
Nữ	18	46,2	0,30 – 0,62
Lí do nhập viện
Khó thở	16	41	0,26 – 0,57
Rối loạn tri giác	6	15,4	0,06 – 0,31
Tai nạn giao thông	5	12,8	0,04 – 0,28
Sốt	3	7,7	0,02 – 0,22
Ngưng tim ngưng thở	2	5,1	0,01 – 0,18
Khác	7	18	0,08 – 0,34
Bệnh nền
Có bệnh nền	33	84,6	0,69 – 0,94	0.000
Không bệnh nền	6	15,4	0,06 – 0,31
Sử dụng thuốc an thần
Có dùng	16	41	0,26 – 0,57	0.3
Không dùng	23	59	0,42 – 0,74
Cách dùng
Liên tục	9	39,1	0,20 – 0,61	0.4
Ngắt quãng	14	60,9	0,39 – 0,79
Loại dùng
Midazolam	15	60	0,39 – 0,78
Fentanyl	8	32	0,15 – 0,53
Khác	2	8	0,01 – 0,27
Sử dụng thuốc dạ dày
Có dùng	39	100	0,89 – 1,00	0.000
Không dùng	0	0	0
Loại dùng
PPI	37	94,9	0,81 – 0,99	0.000
Kháng H2	2	5,1	0,01 – 0,18
Đặt lại nội khí quản
Có đặt	6	15,4	0,06 – 0,31	0.000
Không đặt	33	84,6	0,69 – 0,93
Số lần đặt lại nội khí quản
Một lần	6	100	0,89 – 1,00
Kháng sinh đang sử dụng
Có dùng	37	94,9	0,81 – 0,99	0.000
Không dùng	2	5,1	0,01 – 0,18
Loại kháng sinh
Imipenem	11	28,2	0,15 – 0,45
Meropenem	8	20,5	0,1 – 0,37
Ertapenem	2	0,9	0,001 – 0,03
Piperacillin Tazobactam	15	38,4	0,23 – 0,55
Cephalosporine 3	10	25,6	0,13 – 0,42
Levofloxacine	14	36	0,22 – 0,52
Aminoglycoside	5	12,8	0,05 – 0,28
Ciprofloxacine	15	38,4	0,23 – 0,55
Moxifloxacine	12	5,8	0,03 – 0,10
Khác	14	36	0,22 – 0,52
Biến số	mean	sd	Min-max
Tuổi (năm)	72,7	17,4	27 - 102
Điểm apache 2	23,6	7,7	9 - 39
Ngày thở máy trước nspq	10,8	7,4	3 - 47
Thời gian nằm ICU (ngày)	25,1	30,2	4 - 138

 

Bảng 2: kháng sinh đồ khuếch tán trên đĩa giấy đối với K. pneumoniae

	klebsiella spp
Kháng sinh	Nhạy n, (%), (KTC 95%)	Trung gian n, (%), (KTC 95%)	Kháng n, (%), (KTC 95%)	Tổng số n, (%), (KTC 95%)
Cefo	3 (20)(0,04-0,48)	1 (6,7)(0,00-0,31)	11 (73,3)(0,45-0,92)	15 (38,4)(0,23-0,55)
Cefta	8 (21)(0,09-0,37)	1 (2,6)(0,00-0,13)	29 (76,3)(0,59-0,88)	38 (97,4)(0,86-0,99)
Ceftri	5 (17,2)(0,05-0,35)	0	24 (82,7)(0,64-0,94)	29 (74,3)(0,58-0,87)
Cef-Sul	13 (68,4)(0,43-0,87)	3 (15,7)(0,03-0,39)	4 (21)(0,06-0,45)	19 (48,7)(0,32-0,65)
Cefe	9 (25,7)(0,12-0,43)	3 (8,5)(0,01-0,23)	23 (65,7)(0,48-0,81)	35 (89,7)(0,76-0,97)
Pipe-Ta	10 (25,6)(0,13-0,42)	4 (10,2)(0,03-0,24)	25 (64,1)(0,47-0,78)	39 (100)(0,91-1,00)
Imi	27 (69,2)(0,52-0,83)	2 (5,1)(0,00-0,17	10 (25,6)(0,13-0,42)	39 (100)(0,91-1,00)
Mero	28 (80)(0,63-0,91)	0	7 (20)(0,08-0,36)	35 (89,7)(0,76-0,97)
Erta	15 (53,5)(0,34-0,72)	0	13 (46,4)(0,27-0,66)	28 (71,8)(0,55-0,85)
Ami	37 (94,8)(0,83-0,99)	0	2 (5,1)(0,00-0,17	39 (24,0)(0,17-0,31)
Genta	13 (72,2)(0,46-0,90)	0	5 (27,8)(0,09-0,53)	18 (46,1)(0,30-0,62)
Cipro	8 (42,1)(0,20-0,66)	1 (5,2)(0,00-0,26)	10 (52,6)(0,28-0,75)	19 (48,7)(0,32-0,65)
Levo	16 (43,2)(0,27-0,60)	0	21 (56,7)(0,39-0,72)	37 (94,8)(0,82-0,99)
Colis	14 (100)(0,77-1,00)	0	0	14 (35,9)(0,21-0,52)

Ghi chú: KTC: khoảng tin cậy, Cefo: Cefoprazone; Cefta: Ceftazidime; Ceftri: Ceftriaxone; Cef-Sul: Cefoperazone – Sulbactam; Piper – Ta: Piperacillin – Tazobactam: Imi: Imipenem; Mero: Meropenem; Erta: Ertapenem; Ami: Amikacin: Genta: Gentamycin; Cipro: Ciprofloxacin; Levo: Levofloxacin: Colis: Colistin

Bảng 3: kháng sinh đồ MIC90 đối với K. pneumoniae

Kháng sinh	Nhạy n, (%), (KTC 95%)	Trung gian n, (%), (KTC 95%)	Kháng n, (%), (KTC 95%)	Tổng số n, (%), (KTC 95%)
	MIC90 ≤ 16 µg/ml	MIC90= 32 µg/ml	MIC90 ≥ 64 µg/ml
Amikacin	34(87,2)(0,73-0,95)	2(5,1)(0,01-0,17)	3(7,7)(0,01-0,21)	39(100)(0,91-1,00)
	MIC90 ≤ 4 µg/ml	MIC90 = 8 µg/ml	MIC90 ≥ 16 µg/ml
Sulbactam	0	6(15,8)(0,06-0,31)	32(84,2)(0,68-0,94)	38(97,4)(0,86-0,99)
	MIC90 ≤2 µg/ml	MIC90 = 4 µg/ml	MIC90 ≥ 8 µg/ml
Colistin	38(100)(0,88-1,00)	0	0	38(97,4)(0,86-0,99)
Levofloxacine	16(41)(0,25-0,57)	0	23(59)(0,42-0,74)	39(100)(0,91-1,00)
	MIC90 ≤1 µg/ml	MIC90 = 2 µg/ml	MIC90 ≥ 8 µg/ml
Imipenem	24(61,5)(0,44-0,76)	4(10,3)(0,03-0,24)	11(28,2)(0,15-0,45)	39(100)(0,91-1,00)
Meropenem	28(73,7)(0,57-0,86)	2(5,3)(0,01-0,17)	8(21)(0,09-0,37)	38(97,4)(0,86-0,99)

 

Bảng 4: Tỉ lệ sinh ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase: men β lactam phổ rộng) của K. pneumoniae

ESBL	n	%	KTC 95%	P
Có	23	59	0,42 – 0,74	0,33
không	16	41	0,25 – 0,57
Tổng	39	100	0,91 – 1,00

 

Bảng 5: Tình trạng bệnh nhân ra khỏi khoa:

Ra khỏi khoa	n	%	95% CI
Xuất thường	4	4,1	(0,01 – 0,07)
Chuyển khoa	12	27,3	(0,21 – 0,34)
Chuyển viện	0	0,9	(0,001 – 0,03)
Xuất nặng	14	42,7	(0,36 – 0,49)
Tử vong	9	25	(0,19 – 0,31)
Tổng số	39	100

 

Bảng 6: Kết quả điều trị:

	n	%	95% CI	P
Thành công	16	41	0,25 - 0,58	0.33
Thất bại	26	59	0,42 - 0,74
Tổng cộng	39	100	0,91-1,00

 

Bảng7: Phân tích hồi qui logistic nhị phân đối với các biến tiên lượng cho nhiễm K. pneumoniae đa kháng (sinh ESBL):

Biến tiên lượng	OR	KTC95%	P
Tuổi (năm)	1,02	0,98 – 1,06	0,19
Giới (nữ)	1,17	0,32 – 4,25	0,80
Tiền sử bệnh	10,00	1,03 – 96,42	0,04
Dùng KS trước đó	1,47	0,08 – 25,30	0,79
Số ngày dùng KS	1,04	0,93 – 1,16	0,45
Dùng an thần	0,21	0,05 – 0,83	0,02
Số ngày thở máy	1,06	0,94 – 1,19	0,33
Đặt lại nội khí quản	1,47	0,23 – 9,21	0,67

Hình 1: Mối tương quan giữa thời gian thở máy trước xảy ra VPTM trên lâm sàng với kết quả cấy định lượng BAL.

Ghi chú: BAL: dịch rửa phế quản phế nang.

 

Hình 2: Tỉ lệ số kháng sinh bị đề kháng:

 

Amikacin ≥ 16 µg/mlImipenem ≥ 4 µg/mlLevofloxacine ≥ 8 µg/mlMeropenem ≥ 4 µg/ml

 

BÀN LUẬN:

Đa kháng thuốc là một thách thức toàn cầu, đặc biệt là các nước Á Châu trong đó có Việt Nam. Số liệu của chúng tôi cho thấy, theo tiêu chuẩn kháng sinh đồ khuếch tán trên đĩa giấy có tẩm kháng sinh như sau: (1) nhóm Cephalosporin thế hệ 3 và, tỉ lệ K. pneumoniae kháng Ceftriaxone, Cefoperazone và Ceftazidime lần lượt là: 82,7%, 73,3 và 76,3); kháng Cefepime là 65,7%. (2) nhóm Carbapenem, K. pneumoniae kháng Imipenem, Meropenem và Ertapenem lần lượt là 25,6%, 20% và 46,4%. (3) nhóm Aminoglycoside, K. pneumoniae kháng Amikacin và Gentamycin là 5,1% và 27,8%. (4) nhóm Fluoroquinolone, K. pneumoniae kháng Ciprofloxacin và Levofloxacin là 52,6% và 56,7%. Tỉ lệ K. pneumoniae kháng Piperacillin – Tazobactam là 64,1%. Nghiên cứu chúng tôi cho thấy chưa ghi nhận trường hợp nào K. pneumoniae kháng với Colistin. Theo tiêu chuẩn MIC90, số liệu trong nghiên cứu chúng tôi thấy: tỉ lệ K. pneumoniae có MIC90 ≥ 64 µg/ml đối với Amikacin là 7,7%. Tỉ lệ K. pneumoniae có MIC90 ≥ 8 µg/ml đối với Levofloxacin, Imipenem, Meropenem và Colistin lần lượt là 59%, 28%, 21% và 0%. Tỉ lệ K. pneumoniae có MIC90 ≥ 16 µg/ml đối với Sulbactam là 84,2%. Chúng tôi không tìm thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai phương pháp kháng sinh đồ khuếch tán trên đĩa giấy và kháng sinh đồ dựa trên MIC90. Tuy nhiên kháng sinh đồ dựa trên MIC cho các bác sĩ lâm sàng dễ dàng sử dụng kháng sinh ở liều lượng thích hợp cho bệnh nhân. Ngoài ra kết quả kháng sinh đồ dựa trên MIC cũng cho biết được tiên lượng của bệnh nhân trước khi điều trị.

Kết quả nghiên cứu này cũng cần so sánh với kết quả của các nghiên cứu trước đây. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không nhất quán với một nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Chợ Rẫy (2014) (9). Nghiên cứu này phân tích dựa trên 13 trường hợp VPTM do K. pneumoniae cho thấy tỉ lệ K. pneumoniae kháng: Amikacin 83,3%, Gentamycin 75%, Imipenem 66,7% và Meropenem 50%. Sự khác biệt này có thể lí giải như sau: bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến cao nhất trong phân tuyến điều trị tại phía nam. Phần lớn nhận điều trị bệnh nhân từ các tỉnh thành chuyển đến. Các bệnh nhân này đã có một thời gian dài nằm điều trị và sử dụng nhiều loại kháng sinh trước đó. Điều đó cũng cho thấy rằng mức độ khó khăn trong việc chọn lựa kháng sinh cho những bệnh nhân nằm điều trị tại đây. Tuy nhiên số liệu nghiên cứu của chúng tôi nhất quán với nghiên tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010(12). Nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ K. pneumoniae kháng Cephalosporin 75% - 87%. Ngoài ra, một nghiên cứu khác thực hiện tại khoa ICU bệnh viện Fatmawati, Indonesia cũng cho thấy: tỉ lệ K. pneumoniae kháng với Ceftriaxone 75,7%, Ceftazidime 73%(3). Một lần nữa cho thấy có thể thất bại hoàn toàn đối với nhóm kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và 4 trong điều trị VPTM do K. pneumoniae.

Đối với nhóm kháng sinh Fluoroquinolone, số liệu của chúng tôi cũng nhất quán với các nghiên cứu trước đây tại bệnh viện Chợ Rẫy (2010) (12) và bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh(5). Theo hai nghiên cứu này tỉ lệ K. pneumoniae đề kháng Levofloxacin 75% - 93%. Tương tự tỉ lệ K. pneumoniae đề kháng Levofloxacin bệnh viện Fatmawati là 62%(3). Như vậy việc lựa chọn Levofloxacine trong điều trị VPTM do K. pneumoniae không phải là lựa chọn đầu tay.

Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỉ lệ sinh ESBL của K. pneumoniae là 59%. Số liệu này nhất quán với nghiên cứu gần đây nhất tại bệnh viện King Fahad Hofuf Hospital, Saudi Arabia(4). Nghiên cứu này phân tích trên 496 bệnh nhân nằm điều trị tại ICU. Tỉ lệ K. pneumoniae sinh ESBL là 51/104 (49%). Tuy nhiên tỉ lệ K. pneumoniae sinh ESBL trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh (2012) (6). Tỉ lệ sinh ESBL trong nghiên cứu này là 45%. Điều này có thể lí giải như sau: trong nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất có đến 60% bệnh nhân không phải VPTM, mà chỉ là viêm phổi bệnh viện chung. Trong nghiên cứu chúng tôi tất cả bệnh nhân đều nằm ở khoa săn sóc đặc biệt và đều phải thở máy.

Ngoài ra, từ số liệu trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng bệnh nhân có tiền sử bệnh trước đó có tỉ số odds (OR) của VPTM cao hơn gắp 10 lần so với odds của bệnh nhân không có tiền sử bệnh trước đó với KTC95%: 1,03 – 96,42 (p = 0,04). Tuy nhiên các yếu tố như: tuổi, giới, có hay không cũng như thời gian dùng kháng sinh trước đó, số ngày thở máy trước xảy ra VPTM trên lâm sàng và yếu tố đặt lại nội khí quản đều không có sự khác biệt có ý nghĩa. Nhưng, điều thú vị trong nghiên cứu này của chúng tôi cho thấy những bệnh nhân thở máy có sử dụng an thần có odds VPTM giảm 80%, KTC95%: 0,05 – 0,83 (p = 0,02) so với odds nhóm không dùng an thần. Điều này không nhất quán với các nghiên cứu trước đây(2). Tuy nhiên chúng tôi cũng không thể tìm được lời lí giải thỏa đáng cho phát hiện này.

Hơn nữa, số liệu của nghiên cứu này còn cho thấy trong 4 loại kháng sinh thường dùng nhất tại ICU là Amikacin, Levofloxacin, Imipenem và Meropenem. Theo kháng sinh đồ MIC90, tỉ lệ kháng một trong bốn kháng sinh này là 30%, kháng hai kháng sinh là 25% kháng ba đến cả bốn kháng sinh là 2,5%. Tỉ lệ nhạy hoàn toàn cho cả bốn loại kháng sinh này là 60%.

Qua nghiên cứu này, chúng tôi chưa giải thích được là vì có tới 41% K. pneumoniae không sinh ESBL. Nhưng tỉ lệ K. pneumoniae kháng với Imipenem và Meropenem lần lượt là 21% và 28%. Chúng tôi đưa ra giả thuyết là có thể còn cơ chế đề kháng nào khác nữa của K. pneumoniae gây đề kháng Carbapenem chẳng hạn như Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase (KPC). Chúng tôi hi vọng trong tương lai không còn xa nữa sẽ có lời giải đáp cho câu hỏi này.

Kết luận: đề kháng kháng sinh là một thách thức toàn cầu trong đó có Việt Nam. Tỉ lệ K. pneumoniae sinh ESBL là 59%. Vi khuẩn này cũng kháng với Levofloxacin 59%, và kháng với Carbapenem 21-28%.

  

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1.  CDC. (2014). "CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections". (17), p. 1- 63

2. Chastre and et al. (2006), “pneumonia in the ventilator - dependent patient”. Principles and pracetice mechanical ventilation (pp. 991-1018) Mcgraw - Hill.

3. Maksum Radji and et al. (2011), “Antibiotic sensitivity pattern of bacterial pathogens in the intensive care unit of

Fatmawati Hospital, Indonesia”. Asian Pacific Journal of Tropical Biomedicine, 1 (1), 39 – 42.

4. Mwanri, Lillian and et al. 2014), "Multi-drug resistant organisms and patients’ risk factors in the intensive care unit of King Fahad Hofuf hospital, Saudi Arabia". International Journal of Health and Psychology Research, 2 (1), 8-25.

5. Lê Bảo Huy (2008), "Khảo sát đặc điểm viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Thống Nhất". Luận văn thạc sĩ y học, tr 45 – 73

6. Ngô Thế Hoàng (2012), “Tính kháng thuốc của Klebsiella pneumoniae trong viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Thống Nhất”. Y học thành phố Hồ Chí Minh. Tập 16, số 1.

7. Phạm Hùng Vân. (2009), “Nghiên cứu đa trung tâm tình hình đề kháng các kháng sinh của các trực khuẩn gram âm dễ mọc gây nhiễm khuẩn bệnh viện phân lập từ 1/2007 đến 5/2008”. Y học thành phố Hồ Chí Minh. Tập 13, phụ bản số 2

8. Phạm Hùng Vân. (2013), "Kháng sinh đồ bằng kỹ thuật khuếch tán kháng sinh trong thạch từ đĩa giấy tẩm kháng sinh". In: kháng sinh-đề kháng kháng sinh-kỹ thuật kháng sinh đồ-các vấn đề cơ bản thường gặp", tr 51-58.TP.HCM

9. Trần Đình Phùng (2014), “Nghiên cứu viêm phổi liên quan thở máy tại bệnh viện Chợ Rẫy”. Luận văn chuyên khoa II, tr 48 – 72.

10. Trần Minh Giang, Trần Văn Ngọc (2013), “Viêm phổi thở máy và đề kháng kháng sinh tại ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định”, Y Học thành phố Hồ Chí Minh. Tập 17, số 6. Tr. 134 – 139.

11. Trần Văn Ngọc (2009), “Điều trị viêm phổi – áp xe phổi”. Điều trị học nội khoa. Nhà Xuất Bản Y Học, Tp Hồ Chí Minh, tr 293 – 303.

12. Võ Hữu Ngoan (2010), " Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy". Luận văn thạc sĩ y học, tr 42 – 69

 Trần Minh Giang*, Trần Văn Ngọc**  

* Khoa Hồi sức Tích cực Chống độc - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định 

*Tác giả liên lạc:  ThS.BS.Trần Minh Giang ĐT 0913.890.594     Email: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

 

Source: Trần Minh Giang, Trần Văn Ngọc (2016), “ Đề kháng của Klebsiella pneumonia gây viêm phổi thở máy tại bệnh viện Nhân dân Gia định”, Y Học thành phố Hồ Chí Minh. Hội nghị KHKT ĐHYD TP.HCM lần thứ 33 – 01/03/2016, chuyên đề Nội khoa I, Phụ bản Tập 20, số 1.

Attachments:

ĐỀ KHÁNG CỦA KLEBSIELLA PNEUMONIAE GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH.pdf

• Trang trước
• Trang sau