Diễn Biến Tự Nhiên Và Các Nguyên Tắc Chẩn đoán Và điều Trị Giang Mai

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Giang mai là một bệnh nhiễm khuẩn phức tạp có căn nguyên là Treponema pallidum, một loại xoắn khuẩn có khả năng xâm nhập hầu nhừ tất cả các cơ quan và các tổ chức trong cơ thể, gây ra những dấu hiệu lâm sàng đa dạng. Sự lây truyền xuất hiện thường xuyên nhất qua quan hệ tình dục, qua các tổn thương nhỏ trên da hoặc niêm mạc; vị trí xâm nhiễm thường ở bộ phận sinh dục nhưng có thể ở ngoài bộ phận sinh dục. Nguy cơ phát triển giang mai sau quan hệ tình dục không có biện pháp bảo vệ với người bị giang mai giai đoạn sớm vào khoảng 30 - 50 %. Xoắn khuẩn giang mai đặc biệt nhậy cảm với nhiệt độ và độ khô nhưng có thể tồn tại nhiều ngày trong các chát dịch; vi vậy, giang mai có thể lây truyền qua máu từ những người mắc bệnh. Giang mai có thể lây nhiễm qua rau thai từ mẹ sang thai nhi sau tuần thứ mười của thai kỳ (giang mai bẩm sinh).

Đáp ứng miễn dịch với nhiễm khuẩn giang mai là phức hợp, nhưng đáp ứng này là cơ sở cho hầu hết các phương pháp chẩn đoán lâm sàng. Nhiễm giang mai kích thích sự tổng hợp một loạt các kháng thể, một số có phản ứng đặc hiệu với xoắn khuẩn gây bệnh và một số khác với nhưng thành phần của các mô hình bình thường. Nếu bệnh không được điều trị, xuất hiện một số cơ chế bảo vệ đủ để tạo ra sức đề kháng tương đối chống tái nhiễm khuẩn; tuy nhiên, trong phần lớn các trường hợp, các phản ứng miễn dịch này không loại trừ được nhiễm khuẩn đã có và có thể có vai trò trong quá trình phá hủy mô trong các giai đoạn muộn. Những bệnh nhân được điều trị trong giai đoạn sớm của bệnh hoàn toàn nhạy cảm với tái nhiễm bệnh.

Nói chung diễn biến tự nhiên của nhiễm khuẩn giang mai được chia thành hai giai đoạn lâm sàng chính: giang mai sớm (có khả năng lây nhiễm) và giai đoạn muộn. Giữa hai giai đoạn này là một thời kỳ yên lặng không triệu chứng, trong giai đoạn đầu của thời kỳ này (thời kỳ yên lặng sớm), khả năng lây nhiễm hoàn toàn có thể xẩy ra. Giang mai lây nhiễm bao gồm các tổn thương tiên phát (săng và sưng hạch tại chỗ); các tổn thương thứ phát (thường bao gồm da và niêm mạc, đôi khi xương, hệ thần kinh trung ương hoặc gan); các tổn thương tái phát trong thời kỳ yên lặng sớm; và các tổn thương bẩm sinh. Đặc tính của các tổn thương này là sự có mặt ồ ạt của các xoắn khuẩn; phản ứng của mô thường không đáng kể. Giang mai muộn bao gồm các tổn thương được coi là lành tính (gumma) trong da, xương và các cơ quan nội tạng; bệnh tim mạch (chủ yếu là viêm động mạch chủ); và một loạt các hội chứng thần kinh trung ương và mắt. Các thể giang mai này không có tính lây truyền. Những tổn thương này thường rất ít xoắn khuẩn trên xét nghiệm, nhưng phản ứng của mô (viêm mạch, hoại tử) rất nặng nề và phản ánh hiện tượng quá mẫn cảm.

Những cố gắng vượt bậc của y tế công cộng trong và sau chiến tranh thế giới thứ hai đã dẫn đến sự giảm tỷ lệ mới mắc của giang mai lây nhiễm. Cùng với sự gia tăng đáng kể của tất cả các bệnh lây truyền quan đường tình dục kể từ những năm 1970, số ca bệnh nhân giang mai được thông báo cũng gia tăng. Trong những năm đầu của thập kỷ 80, tỷ lệ mới mắc giang mai lây nhiễm tăng lên, đặc biệt cao trong trong số những người đồng tính luyến ái nam. Giữa những năm 1980 tỷ lệ mới mắc mắc giang mai hơi giảm xuống, chủ yếu do sự thạy đổi thói quen tinh dục kể từ khi có bệnh dịch AIDS. Giữa những năm 1985 và 1990 lại có sự gia tăng nhanh chóng số mắc giang mai lây nhiễm, với 50.223 ca giang mai tiên phát và thứ phát được báo cáo trong năm 1990. Sự gia tăng này là rộng khắp, ảnh hưởng cả nam giới và phụ nữ, ở cả thành thị và nông thôn, đặc biệt ở các vùng miền nam của Hoa Kỳ. Mặc dù trẻ vị thành niên và thanh niên da đen là những người bị ảnh hưởng chính, sự gia tăng cũng nhận được thấy ở các nhóm sắc tộc khác cũng như những người trên 60 tuổi. Khả năng tiếp cận hạn chế với cắc dịch vụ y tế, sự giảm sút của các cơ sở điều trị, việc tăng sử dụng các chất ma tuý (nhất là cocain mạnh), sự trao đổi tình dục lấy ma tuý hoặc lấy tiền mua ma tuý, và những khó khăn trong việc tìm kiếm những người tiếp xúc trong những trường hợp có nhiều bạn tình, tất cả đều dẫn tới sự gia tăng giang mai nhanh chóng. Đồng thời với sự gia tăng của giang mai mắc phải là sự gia tăng của giang mai bẩm sinh, đặc biệt là ở thành thị. Để đối phó với sự gia tăng này của giang mai lây nhiễm, các chương trình kiểm soát giang mai tích cực nhằm vào các nhóm nguy cơ cao như phụ nữ tuổi sinh đẻ, người trẻ tuổi đang ở độ hoạt động tình dục, người nghiện ma tuý, người đang phải cải tạo tập trung, người có nhiều bạn tình hoặc có quan hệ tình dục với gái mãi dâm; đồng thời nhấn mạnh công tác sàng lọc, điều trị sớm, tìm kiếm những người tiếp xúc và sử dụng bao cao su, đã được thiết lập và thực hiện có hiệu quả trong việc làm giảm sự lây nhiễm của căn bệnh này, bằng chứng là số ca giang mai tiên phát và thứ phát được thông báo trong năm 1995 đã giảm xuống 16.5000 người.

Mắt

Viêm mống mắt.

Viêm mống mắt thể mi.

Các cơ quan khác

Thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư.

Gan: viêm gan.

Xương và khớp: viêm khớp, viêm màng xương.

Giang mai muộn

Giang mai muộn lành tính (gumma): tổn thương u hạt thường gặp ờ da, niêm mạc vả xương, nhưng bất kỳ cơ quan nào khác dều có thể bị tổn thương

Tim mạch: Hở van dộng mạch chủ., Hẹp lỗ mạch vành, Phồng dộng mạch chủ.

Giang mai thần kinh.

Không triệu chứng.

Mạch - màng não: Co giật; Bại hoặc liệt nửa người.

Bệnh Tabes.

Rối loạn cảm giác thăng bằng và cảm giác rung.

Dấu hiệu đồng tử Argyll Robertson.

Đau dọc dãy thần kinh.

Mất điều hòa vận động.

Dấu hiệu Romberg.

Đại tiểu tiện không tự chú.

Khớp Charcot.

Tổn thương thần kinh sọ não (II - VIII).

Rối loạn toàn thể

Thay dổi tính cách.

Tăng phàn xạ.

Dấu hiệu Argyll Robertson.

Giảm trí nhớ.

Nói lắp.

Teo dây thần kinh thị giác.

Bảng. Các giai đoạn của giang mai và biểu hiện lâm sàng thường gặp

Giang mai tiên phát

Loét sinh dục: vết loét không đau có đáy sạch và thành cứng

Sưng hạch tại chỗ

Giang mai thứ phát

Da và niêm mạc

Ban: lan toá (bao gồm cả bàn tay vả bàn chân), dát, sẩn, mụn mủ vả ban phối hợp Condylom phẳng

Các mảng trên niêm mạc: các vùng loét bóng, không dau trên niêm mạc với vùng sung huyết bao quanh

Sưng hạch toàn thân

Các triệu chứng đau toàn thân

Sốt, thường không cao.

Mệt mỏi.

Chán ăn.

Đau cơ, đau khớp.

Hệ thần kinh trung ương.

Không triệu chứng.

Có triệu chứng; Đau dầu; Viêm màng não; Bệnh lý thần kinh sọ não (II - VIII).

Chẩn đoán cận lâm sàng

Do vi khuẩn giang mai không nuôi cấy được in vitro, các phương pháp chẩn đoán chủ yếu dựa trên xét nghiệm huyết thanh, soi tìm T. palliduln trong các tổn thương và các thăm dò khác (sinh thiết, chọc dò tủy sống, chụp X quang) để tìm bằng chứng phá hủy mô.

Các xét nghiệm huyết thanh cho giang mai

Có hai loại xét nghiệm huyết thanh lớn cho giang mai: (1) Các xét nghiệm không dùng treponema phát hiện kháng thể với các kháng nguyên chứa lipid có mặt trong cơ thể vật chủ hoặc T. pallidum. Các kháng nguyên đầu tiên được sử dụng để đo các kháng thể không đặc biệt này (reagin) là dịch chiết xuất thô từ tim hoặc gan bò; và dẫn tới phản ứng dương tính giả. Các kháng nguyên cardiolipin - cholesterol - lecthin hiện đang được sử dụng tinh khiết hơn và cho ít phản ứng dương tính giả hơn. (2) Các xét nghiệm dùng treponema sử dụng T. pallidum sống hoặc đã chết làm kháng nguyên để phát hiện các kháng thể đặc hiệu với xoắn khuẩn gây bệnh.

Các xét nghiệm dùng kháng nguyên không có nguồn gôctreponema

Các xét nghiệm dùng kháng nguyên có nguồn gốc treponema được sử dụng thường xuyên nhất là VDRL và RPR, những xét nghiệm này đánh giá khả năng của huyết thanh được đun nóng ngưng kết bông với hỗn dịch cardiolipin - cholessterol - lecithin. Các xét nghiệm ngưng kết bông dễ thực hiện, nhanh và không đắt tiền và vì vậy được sử dụng chủ yếu cho sàng lọc thường quy (thường là tự động) tìm giang mai. Biểu thị định lượng mức độ phản ứng của huyết thanh, dựa trên tỷ lệ pha loãng huyết thanh, có giá trị trong chẩn đoán và đánh giá hiệu quả điều trị.

Xét nghiệm VDRL (test không dùng treponema được sử dụng rộng rãi nhất) nói chung trở nên dương tính 4 - 6 tuần sau khi nhiễm, hoặc 1- 3 tuần sau khi tổn thương tiên phát xuất hiện; phản ứng hầu như luôn dương tính trong giai đoạn hai. Hiệu giá của phản ứng VDRL thường cao (> 1: 32) trong giang mai thứ phát và có xu hướng giảm (< 1: 4) hoặc thậm chí âm tính trong các thể muộn của giang mai. Các xét nghiệm huyết thanh này không đặc hiệu lắm và cần được xem xét kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khác. Các xét nghiệm này dương tính ở những bệnh nhân mắc các bệnh xoắn khuẩn không lây truyền qua đường tình dục. Quan trọng hơn, phản ứng huyết thanh “dương tính giả” thường gặp trong một loạt các tình trạng không nhiễm xoắn khuẩn, bao gồm các bệnh hệ thống, bệnh tăng bạch cầu đơn đơn nhân nhiễm khuẩn, sốt rét, các bệnh sốt, phong, tiêm chích, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tuổi già, nhiễm virus viêm gan C và mang thai. Xét nghiệm dương tính giả cũng xuất hiện thường xuyên hơn ở bệnh nhân nhiễm HIV huyết thanh dương tính (4 %) so với bệnh nhân HIV huyết thanh âm tính (0,8 %). Phản ứng dương tính giả thường có hiệu giá thấp, thoáng qua và có thể phân biệt được với các xét nghiệm dương tính thật bằng các test kháng thể treponema đặc hiệu. Các kết quả âm tính giả có thể gặp khi huyết thanh có hiệu kháng thể quá cao (hiện tượng prosone). Nếu chẩn đoán giang mai vẫn được đặt ra và xét nghiệm không sử dụng treponema âm tính, cần báo cho phòng xét nghiệm pha loãng bệnh phẩm để phát hiện phản ứng dương tính. Xét nghiệm kháng thể huyết tương phản ứng nhanh (RPR) là xét nghiệm đơn giản, nhanh và tin cậy thay cho test VDRL truyền thông. Hiệu giá RPR thường cao hơn hiệu giá VDRL và vì vậy không thể so sánh được. Xét nghiệm RPR thích hợp cho sàng lọc tự động.

Bảng. Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính1

Xét nghiệm	Giai đoạn
	Tiên phát	Thứ phát	Muộn
VDRL2	70 - 75 %	99%	75%
FTA – ABS3	58 - 95%	100%	98 %

1Dựa trên nhóm bệnh nhân không điều trị

2VDRL: test của labo nghiên cứu bệnh hoa liễu (Venereal Disease Research Laboratory)

3FTA - ABS: test hấp thụ kháng thể treponema huỳnh quang (Fluorescent treponemal antibody - absorption test).

Hiệu giá kháng thể không treponema được sử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị. Thời gian cần cho VDRL hoặc RPR trở nên âm tính phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh, giá trị của hiệu giá ban đầu và đợt bệnh là đầu tiên hay tái phát. Nhìn chung, những bệnh nhân tái phát nhiều lần, những bệnh nhân có kháng thể ban đầu cao hoặc bệnh ở giai đoạn muộn khi bắt đầu điều trị, có tốc độ chuyển tính huyết thanh chậm hơn, nhiều khả năng tỏ ra bền vững huyết thanh (hiệu giá kháng thể không chuyển thành âm tính). Các số liệu trước đây thu thập từ những liệu pháp tích cực hơn hiện nay cho thấy trong giang mai tiên phát và thứ phát, VDRL thường giảm xuống bốn lần sau 3 tháng và tám lần sau 6 tháng. Ngoài ra, chuyển huyết thanh âm tính tìm thấy ở 97% bệnh nhân giang mai tiên phát và 76% bệnh nhân giang mai thứ phát sau hai năm. Các số liệu gần đây dựa trền các liệu pháp điều trị hiện đang được công nhận chỉ ra rằng giảm hiệu giá có thể xẩy ra chậm hơn, cụ thể là trong giang mai tiên phát và thứ phát cần phải mất 6 tháng để hiệu giá giảm xuống bốn lần và 12 tháng để giảm xuống tám lần. Ở những bệnh nhân ở thời kỳ yên lặng sớm, đáp ứng thậm trí còn chậm hơn, hiệu giá giảm xuống bốn lần 12 - 24 tháng. Chuyển huyết thanh âm tính là ở 72% bệnh nhân giang mai tiên phát và chỉ 56% bệnh nhân giang mai thứ phát sau 3 năm. Nhiều nghiên cứu khác nhau cũng chứng tỏ hiệu giá huyết thanh giảm chậm hơn khi áp dụng những liệu trình điều trị hiện nay.

Các xét nghiệm kháng thể treponema

Xét nghiệm hấp thụ kháng thể treponema huỳnh quang (FTA - ABS) là xét nghiệm treponema được sử dụng rộng rãi nhất. Xét nghiệm đo lượng kháng thể có khả năng phản ứng với T. pallidum chết sau khi xử lý huyết thanh của bệnh nhân bằng các chiết xuất từ các xoắn khuẩn không gây bệnh. Xét nghiệm FTA - ABS có giá trị chủ yếu trong việc xác định xem xét nghiệm dương tính với kháng nguyên không treponema có phải “dương tính giả” hay thực sự là chi điểm của giang mai. Do xét nghiệm rất nhạy cảm, đặc biệt trong các giai đoạn muộn của bệnh, xét nghiệm FTA - ABS còn có giá trị khi trên lâm sàng có các bằng chứng giang mai nhưng xét nghiệm huyết thanh không treponema tìm giang mai lại âm tính. Xét nghiệm dương tính ở hầu hết các bệnh nhân giang mai tiên phát và tất cả các bệnh nhân giang mai thứ phát. Cũng giống như các xét nghiệm sử dụng kháng nguyên không từ treponema, xét nghiệm kháng thể treponema đặc hiệu có thể chuyển sang âm tính với chế độ điều trị thích hợp. Điều này hầu như chỉ xẩy ra trong những nhiễm khuẩn ban đầu ở những bệnh nhân giang mai tiên phát. Trong một nghiên cứu, 11% bệnh nhân với biểu hiện đầu tiên của giang mai tiên phát có huyết thanh chuyển âm tính qua xét nghiệm FTA - ABS 1 năm sau điều trị và 24% âm tính sau 3 năm. Tình trạng miễn dịch cũng có thể ảnh hưởng đến hiệu giá kháng thể. Bảy phần trăm bệnh nhân nhiễm HIV không triệu chứng trở nên âm tính huyết thanh sau điều trị so với 38 % bệnh nhân nhiễm HIV có triệu chứng. Quan niệm lâu nay cho rằng xét nghiệm FTA - ABS dương tính tồn tại kéo dài vô hạn rõ ràng không còn giá trị và vì vậy không thể sử dụng xét nghiệm này như một chỉ điểm đáng tin cậy cho nhiễm khuẩn trong quá khứ. Kết quả FTA - ABS dương tính giả ít khi xuất hiện trong lupus ban đỏ hệ thống và trong các bệnh nhân khác có tăng mức gamma globulin, cần nói thêm rằng bệnh Lyme có thể gây xét nghiệm FTA - ABS dương tính giả. Xét nghiệm reagin thì ít khi dương tính giả. Xét nghiệm ngưng kết hồng cầu. T. pallidum (TPHA) và xét nghiệm vi ngưng kết tìm kháng thể với T. pallidum (MHA - TP) là tương đương với xét nghiệm FTA - ABS về độ đặc hiệu và độ nhạy nhưng có thể dương tính muộn hơn, trong quá trình nhiễm khuẩn.

Các xét nghiệm thăm dò như phát hiện kháng nguyên trực tiếp, cố định miễn dịch, ELISA (CAPTIA s Western Syph G, CAPTIA Syph M) và PCR đang được nghiên cứu làm phương tiện chẩn đoán. Các xét nghiệm này tỏ ra hứa hẹn trong các nghiệm thử lâm sàng, đặc biệt cho các thể bệnh khó chẩn đoán như giang mai thần kinh và giang mai bẩm sinh. Độ nhạy cao (ELISA) và đặc hiệu cao (Western blot) của các xét nghiệm này khiến chúng trở nên hấp dẫn, nhưng do việc đánh giá lâm sàng trong các thử nghiệm thực địa còn chưa đủ, các xét nghiệm này chưa thể thay thế các phương pháp chẩn đoán truyền thống.

Quyết định cuối củng về giá trị của các kết quả xét nghiệm huyết thanh giang mai phải dựa trên việc đánh giá toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng.

Xét nghiệm soi kính hiển vi

Trong giang mai lây nhiễm, có thể tìm thấy T. pallidum qua xét nghiệm soi kính hiển vi trong trường tối dịch lây từ các tổn thương hoặc dịch hút từ hạch lympho tại chỗ. Xét nghiệm soi trường tối đòi hỏi kinh nghiệm nhất định và sự cẩn thận để lấy bệnh phẩm đúng kỹ thuật, cũng như trong việc xác định xoắn khuẩn gây bệnh qua quan sát các tính chất đặc trưng về cấu trúc và chuyển động. Có thể cần phải làm xét nghiệm nhiều lần. Thường không thể tìm thấy các xoắn khuẩn trong các tổn thương giang mai muộn bằng kỹ thuật này.

Còn một kỹ thuật nhuộm miễn dịch huỳnh quang để tìm T. pallidum trong các bệnh lấy từ phẩm dịch các tổn thương giang mai sớm phết trên lam kính và hong khô. Các lam kính được cố định và xử lý bằng kháng thể chống treponema có đánh dấu bằng huỳnh quang đã được hấp thụ trước đó với các xoắn khuẩn không gây bệnh. Sau đó các lam kính được soi để tìm các xoắn khuẩn phát sáng trong kính tia cực tím. Do tính đơn giản và sự thuận tiện cho các bác sĩ (các lam kính có thể gửi qua đường bưu điện), kỹ thuật này đã thay thế kỹ thuật soi trong trường tối ở hầu hết các trung tâm y tế và các trung tâm xét nghiệm y học.

Xét nghiệm dịch não tủy

Các thông số dịch não tủy trong giang mai thần kinh rất đa dạng. Các ca bệnh cổ điển thường có protein tăng, nhiều bạch cầu lympho và phản ứng VDRL dương tính. Tuy nhiên, trong giang mai thần kinh dịch,não tủy có thể hoàn toàn bình thường, và VDRL có thể âm tính. Trong một nghiên cứu, 25% số bệnh nhân giang mai tiên phát hoặc thứ phát có T. pallidum phân lập được từ dịch não tủy có các chỉ số xét nghiệm dịch não tủy bình thường. Trong các giai đoạn muộn hơn của giang mai, xét nghiệm dịch não tủy bình thường có thể gặp nhưng rất hiếm. Do xét nghiệm dịch não tủy hiếm khi xuất hiện phản ứng dương tính giả nên kết quả dương tính sẽ khẳng định sự có mặt của giang mai thần kinh. Vì xét nghiệm VDRL dịch não tủy có thể âm tính trong 30 - 70% số trường hợp giang mai thần kinh nên khi có kết quả âm tính cũng không loại trừ giang mai thần kinh. Việc sử dụng FTA- ABS với dịch não tủy trong chẩn đoán giang mai thần kinh còn nhiều tranh cãi. Một số tác giả cho rằng xét nghiệm này nhậy hơn VDRL; nhưng quan điểm này không được chấp nhận đồng đều và hiệu giá FTA- ABS cao trong huyết thanh có thể dẫn đến kết quả xét nghiệm dịch não tủy dương tính mặc dù không có giang mai thần kinh. Tuy nhiên với một xét nghiệm được coi là có độ nhạy cao và một xét nghiệm FTA - ABS dịch não tủy âm tính là bằng chứng chắc chắn loại trừ chẩn đoán giang mai thần kinh. Các xét nghiệm khắng thể giang mai khác, như MHA - TP và chỉ số TPHA đều không đáng tin cậy trong quyết định chẩn đoán giang mai thần kinh, mặc dù kết quả xét nghiệm âm tính có tác dụng loại trừ chẩn đoán.

Xét nghiệm dịch não tủy được chỉ định tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng và giai đoạn bệnh, như sẽ bàn luận dưới đây. Giang mai thần kinh không triệu chứng (có biến loạn dịch não tủy, không có dấu hiệu lâm sàng) cần được điều trị penicillin dài ngày như đối với giang mai thần kinh có triệu chứng. Một chế độ điều trị được coi là thích hợp khi có sự giảm dần số tế bào trong dịch não tủy, nồng độ protein và hiệu giá VDRL. Trong một số ít các trường hợp, các xét nghiệm huyết thanh của dịch não tủy dương tính kéo dài hàng năm sau điều trị thích hợp giang mai thần kinh, mặc dù tất cả các thông số khác đã trở về bình thường.

Điều trị

Điều trị đặc hiệu

Penicillin, như benzathin penicillin G hoặc procain penicillin G, là kháng sinh lựa chọn cho tất cả các dạng giang mai và nhiễm các xoắn khuẩn khác. Nồng độ hiệu quả trong mô phải được duy trì trong vài ngày hoặc vài tuần do xoắn khuẩn có thòi gian phân chia dài (khoảng 30 giờ). Penicillin có hiệu quả tốt trong các nhiễm khuẩn sớm và hiệu quả không ổn định trong các giai đoạn muộn. Chống chỉ định chủ yếu với điều trị là dị ứng với các penicillin. Các phác đổ điều trị khuyến cáo được đưa ra dưới đây cùng với sự phân tích các thể khác nhau của giang mai.

Các kháng sinh khác: Các tetracyclin uổng có tác dụng trong điều trị giang mai đối với những bệnh nhân di ứng penicillin. Tetracyclin uống 500 mg bốn lần một ngày trong 14 ngày, hoặc doxycyclin uống 100 mg hai lần một ngày trong 14 ngày, được chỉ định cho giang mai lây nhiễm. Đối với giang mai kéo dài hơn một năm hoặc không rõ thời hạn, điều trị liên tục trong 28 ngày với liều như trên.

Mặc dù azithromycin, 500 mg một ngày trong 10 ngày hoặc 500mg một ngày, dùng cách ngày trong 11 ngày (tổng liều 3g) có tác dụng với giang mai lây nhiễm trong nghiên cứu nhưng điều trị chưa được tiến hành với số lượng lớn bệnh nhân, các số liệu theo dõi lâu dài để xác định that bại còn chưa có. Vì vậy, mặc dù có thể có hiệu quả, cách điều trị này hiện nay vẫn chưa được khuyến cáo.

Các thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân sử dụng ceftriaxon trong giang mai lây nhiễm còn chưa nhiều, vì vậy kháng sinh này hiện nay chưa được chính thức khuyến cáo. Tuy nhiên, dựa trên các số liệu nghiên cứu trên động vật và các tính chất dược lý học, một số tác giả cho rằng điều trị ceftriaxon đa liều (1g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp một lần một ngày trong 14 ngày) có thể có tác dụng với giang mai lây nhiễm. Điều trị ceftriaxon liều duy nhất không có hiệu quả đối với giang mai đã được chẩn đoán.

Các biện pháp tại chỗ (tổn thương da và niêm mạc)

Điều trị tại chỗ thường không cần thiết. Không bôi bất kỳ một loại thuốc sát trùng tại chỗ hoặc hóa chất lên tổn thương nghi do giang mai cho tới khi bệnh phẩm để soi đã được lấy.

Các biện pháp y tế công cộng

Các bệnh nhân giang mai lây nhiễm phải dừng sinh hoạt tình dục cho tới khi hết khả năng lây nhiễm bằng điều trị kháng sinh. Tất cả các trường hợp giang mai phải được báo cáo cho cơ quan y tế công cộng thích hợp để trợ giúp việc xác định và điều trị những người tiếp xúc. Ngoài ra, tất cả các bệnh nhân khi đã được chẩn đoán giang mai phải được xét nghiệm HIV. Ở những nơi có tỷ lệ nhiễm HIV cao, cần xét nghiệm lại HIV sau 3 tháng nếu kết quả lần đầu là âm tính.

Điều trị sau tiếp xúc theo kinh nghiệm

Những bệnh nhân có tiếp xúc giang mai lây nhiễm trong vòng 3 tháng có thể bị nhiễm mặc dù xét nghiệm huyết thanh âm tính, vì vậy cần được điều trị như đối với giang mai sớm. Những người đã tiếp xúc quá 90 ngày cần được điều trị trên cơ sở kết quả xét nghiệm huyết thanh. Trong trường hợp không thể tiếp cận được bạn tình của những người này để xét nghiệm hoặc không thể theo dõi, cần chỉ định điều trị theo kinh nghiệm. Những người có nguy cơ nhiễm bệnh cao (ví dụ người mắc các bệnh lây qua đường tình dục khác và những người nhiễm HIV) hoặc nguy cơ biến chứng (phụ nữ mang thai), cần được xét nghiệm huyết thanh tìm giang mai. Các thuốc điều trị nhiễm lậu phổ biến hiện nay (ceftriaxon hoặc các quinolon), có thể không có tác dụng trong điều trị giang mai đang ủ bệnh. Vì vậy, những bệnh nhân lậu có thể tiếp xúc với giang mai phải được điều trị với các thuốí riêng biệt có tác dụng với cả hai bệnh.

Biến chứng của điều trị đặc hiệu

Phản ứng Jarisch - Herxheimer được coi là có liên quan đến sự phá hủy đồng loạt một lượng lớn xoắn khuẩn do kháng sinh và gây giải phóng ra các độc tố, biểu thị bằng sốt và sự tăng lên của các dấu hiệu lâm sàng đã có sẵn. Phản ứng thường xẩy ra trong giang mai giai đoạn sớm. Không nên dừng điều trị, trừ khi các triệu chứng trở nên trầm trọng, đe doạ tính mạng, hoặc trong trường hợp có viêm hầu họng, viêm dây thần kinh thính giác hoặc viêm ốc tai do giang mai, khi phản ứng có thể gây nên những tổn thương vĩnh viễn.

Phản ứng có thể được ngăn ngừa và giảm nhẹ bằng cách điều trị kết hợp với các thuốc hạ nhiệt hoặc corticosteroid, mặc dù chưa có phương pháp ngăn ngừa chuẩn nào. Phản ứng thường bắt đầu trong vòng 24 giờ đầu tiên sau điều trị penicillin và tự giảm đi trong 24 giờ tiếp theo.

Chăm sóc sau điều trị

Do điều trị có thể bị thất bại và tái nhiễm khuẩn có thể xuất hiện, vì vậy bệnh nhân điều trị giang mai cần được theo dõi về lâm sàng và huyết thanh học. Đáp ứng với điều trị khó có thể đánh giá và chưa có tiêu chuẩn nào để xác định sự khỏi bệnh ở người nhiễm giang mai tiên phát hoặc thứ phát. Trong giang mai tiên phát hoặc thứ phát, hiệu giá kháng thể không từ xoắn khuẩn không giảm xuống bốn lần trong 6 tháng có thể nói lên nguy cơ thất bại điều trị cao. Chế độ điều trị thích hợp nhất cho những bệnh nhân này còn chưa rõ, cần theo dõi sát lâm sàng và huyết thanh học. Nếu hiệu giá kháng thể không giảm xuống trong 6 tháng, cần xét nghiệm lại HIV (tất cả các bệnh nhân giang mai phải được xét nghiệm HIV khi mới có chẩn đoán), cần cân nhắc chọc dò tủy sống nếu không thể theo dõi một cách nghiêm túc sau khi điều trị (3 tháng một lần cho những người HIV dương tính và 6 tháng một lần cho những bệnh nhân HIV âm tính), phải cho điều trị lại. Khi cho điều trị lại, nên sử dụng benzathin penicillin 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp mỗi tuần trong 3 tuần. Nếu các triệu chứng và dấu hiệu kéo dài hoặc tái xuất hiện sau điều trị, hoặc hiệu giá kháng thể không xoắn khuẩn tăng lên bốn lần hoặc hơn, bệnh nhân điều trị thất bại hoặc bị tái nhiễm. Ở những người này cần xét nghiệm HIV, chọc dò tủy sống (trừ khi chắc chắn là tái nhiễm) và điều trị lại như đã nêu trên. Ở những bệnh nhân giang mai yên lặng, các xét nghiệm huyết thanh không xoắn khuẩn phải được nhắc lại sau 6, 12 và 24 tháng. Nếu các hiệu giá tăng lên bốn lần hoặc hiệu giá cao hơn ngay từ đầu (> 1: 32) không giảm xuống bốn lần sau 12 - 24 tháng, hoặc nếu các triệu chứng và dấu hiệu phù hợp với giang mai xuất hiện, cần xét nghiệm HIV và chọc dò tủy sống và cho tái điều trị theo giai đoạn của bệnh.

Phòng ngừa

Tranh tiếp xúc tình dục là phương pháp duy nhất tin cậy hoàn toàn trong phòng ngừa nhưng là biện pháp khó thực hiện trong y tế công cộng do những lý do dễ hiểu.

Biện pháp cơ học

Bao cao su chất dẻo tiêu chuẩn có hiệu quả nhưng chỉ bảo vệ những phần được che phủ. Những phần tiếp xúc phải được rửa bằng xà phòng vầ nước ngay sau khi tiếp xúc. Biện pháp này áp dụng cho cả hai giới.

Kháng sinh

Nếu sự phơi nhiễm với giang mai lây nhiễm được xác định, có thể sử dụng liệu pháp penicillin sớm. Dùng procain penicillin 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp. Điều trị nhiễm gonococus (và chlamydia) bằng các kháng sinh nhóm tetracyclin và ceftriaxon có lẽ là có tác dụng với giang mai dạng ủ bệnh trong phần lớn các trường hợp. Tuy nhiên các kháng sinh khác (như spectinomycin, các quinolon) có thể không có tác dụng trong việc loại trừ giang mai giai đoạn trước lâm sàng. Do giang mai đang ủ bệnh được điều trị bằng kháng sinh không phải penicillin, bệnh nhân đang điều trị lậu phải được xét nghiệm huyết thanh tìm giang mai 3 - 6 tháng sau điều trị.

Diễn biến và tiên lượng

Các tổn thương giang mai tiên phát và thứ phát thường tự khỏi và mất đi gần như hoàn toàn. Giang mai muộn có tính phá hủy cao, có thể để lại những di chứng vĩnh viễn và có thể gây tử vong. Nhìn chung, nếu không được chữa trị, khoảng phần một phần ba số người bị mắc giang mai sẽ tiến tới khỏi tự phát, khoảng một phần ba sẽ tồn tại trong thời kỳ yên lặng suốt đòi và khoảng một phần ba còn lại sẽ phát triển các tổn thương muộn nặng nề.

Bảng. Diễn biến tự nhiên của giang mai không điều trị

Giai đoạn của bệnh	Khả năng phát triển các triệu chứng lâm sàng	Nhận xét
Giai đoạn yên lặng	24%	90% các đợt tái phát xuất hiện trong năm đầu sau khi nhiễm bệnh
Giai đoạn muộn Lành tính (gôm)	15%	Phần lớn bệnh nhân có nhiều biểu hiện lâm sàng muộn
Giai đoạn muộn Tim mạch	10%	Chỉ thấy ở những người có biểu hiện giang mai sau tuổi 15. Các dấu hiệu bệnh lý thường gặp hơn, vào khoảng 50 - 80%
Giang itial thần kinh	6,5%	Giang mai thần kinh không triệu chứng được thông báo ở 8 - 40%