Điều Trị Tăng Huyết áp ở Người Cao Tuổi: Cân Nhắc Trên Khía Cạnh An ...

1. Hiệu quả của các thuốc điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi

Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với placebo đã chứng minh rằng các thuốc điều trị tăng huyết áp giúp giảm các biến cố mới trên mạch vành, đột quỵ và STSH ở bệnh nhân cao tuổi. Tất cả các dữ liệu đều cho thấy khả năng giảm đột quỵ ở người cao tuổi có liên quan đến việc giảm huyết áp hơn là đến loại thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng.

Thử nghiệm lâm sàng HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) tiến hành trên 3845 bệnh nhân hơn 80 tuổi với huyết áp tâm thu liên tục trên 160 mmHg được kê đơn ngẫu nhiên indapamid 1,5 mg (dạng giải phóng kéo dài) hoặc placebo. Perindopril (2 hoặc 4 mg) hay placebo được kê thêm để đạt được mục tiêu điều trị 150/80 mmHg. Thuốc điều trị tăng huyết áp giúp giảm tử vong do đột quỵ 39% (p = 0,05), do các nguyên nhân tim mạch 23% (p = 0,06), do suy tim 64% (p < 0,01) và đặc biệt, giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân 32% (p = 0,02). Hiệu quả điều trị thể hiện rõ rệt sau năm đầu tiên theo dõi.

2. Việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi

Theo hướng dẫn trong báo cáo thứ 7 của Ủy ban Quốc gia về Phát hiện, Ðánh giá và Ðiều trị tăng huyết áp (Joint National Committtee on Detection, Evaluation and Treatment of Hypertension - JNC 7), mục đích của việc điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi là giảm huyết áp xuống dưới 140/90 mmHg và dưới 130/80 mmHg đối với người cao tuổi bị tiểu đường hoặc suy thận mạn.

Hầu hết người cao tuổi bị tăng huyết áp được điều trị với ít nhất 2 thuốc để ổn định huyết áp. Cần phải đo huyết áp ở cả hai cánh tay và dùng bên tay có huyết áp cao hơn trong quá trình theo dõi điều trị. Ngoài ra, cần đo huyết áp ở người cao tuổi khi đứng thẳng cũng như ở tư thế ngồi. Cần lặp lại việc đo huyết áp để theo dõi sự biến đổi của huyết áp theo độ tuổi.

Cũng theo JNC 7, lợi tiểu là loại thuốc điều trị ưu tiên cho người cao tuổi bị tăng huyết áp không mắc kèm các bệnh khác bởi các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng đã chứng minh các thuốc này giúp làm giảm các biến cố tim mạch và nguy cơ tử vong. Tuy nhiên, người cao tuổi khi bị tăng huyết áp lại có khả năng cao mắc các bệnh liên quan. Do đó, việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp ở những bệnh nhân này cần dựa trên tình trạng bệnh lý. Nếu huyết áp cao hơn mức mục tiêu từ 20/10 mmHg trở lên, cần dùng ít nhất hai loại thuốc điều trị tăng huyết áp và một trong hai thuốc đó nên là thuốc lợi tiểu thiazid.

Nên sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ban đầu ở mức liều tối thiểu và tăng dần lên mức liều tối đa. Nếu thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tiên không đáp ứng đủ sau khi đã dùng tới liều cao nhất thì cần sử dụng thêm thuốc thứ hai khác nhóm. Nếu bệnh nhân không có đáp ứng hoặc gặp phải phản ứng có hại nghiêm trọng, nên thay thế bằng một loại thuốc khác. Nếu không phải là thuốc ưu tiên hàng đầu, thuốc lợi tiểu nên là lựa chọn thứ hai. Thuốc lợi tiểu chỉ thể hiện tác dụng hoàn toàn từ sau khoảng 6 tuần điều trị. Nếu hiệu quả điều trị tăng huyết áp không tiến triển sau khi đã dùng tới liều tối đa cả hai loại thuốc, nên chỉ định thêm một thuốc thứ ba nhóm khác.

Trước khi sử dụng thêm thuốc điều trị tăng huyết áp mới, thầy thuốc nên cân nhắc những khả năng gây ra kém đáp ứng với thuốc, như không tuân thủ điều trị, kháng thuốc giả, quá tải tuần hoàn, đau không được kiểm soát, tương tác thuốc (dùng các thuốc chống viêm phi steroid (NSAID), cafein, thuốc chống trầm cảm, thuốc co mạch chống sung huyết/ ngạt mũi v.v..) và các yếu tố khác có liên quan như béo phì, hút thuốc, nghiện rượu và kháng insulin. Cần phát hiện và điều trị nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát.

Ngã và ngất ở người cao tuổi thường do hạ huyết áp thế đứng hoặc hạ huyết áp sau ăn. Ðối tượng dễ bị nhất là bệnh nhân cao tuổi có sức khỏe yếu. Ðối với những bệnh nhân này, cần tiến hành đo huyết áp ở tư thế ngồi, đặc biệt là sau khi ăn. Có thể cần phải giảm liều của thuốc điều trị tăng huyết áp hoặc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp khác thay thế.

3. Tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị tăng huyết áp

Tất cả các thuốc điều trị tăng huyết áp, đặc biệt là thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin (ARA), chẹn kênh calci và dẫn xuất nitrat đều có thể gây hạ huyết áp thế đứng triệu chứng, tụt huyết áp sau bữa ăn, ngã hoặc ngất ở người cao tuổi. Thuốc lợi tiểu có thể gây ra giảm thể tích tuần hoàn.

3.1 Thuốc lợi tiểu

Cần giám sát chặt chẽ điện giải đồ huyết thanh khi dùng thuốc lợi tiểu. Khi dùng thuốc lợi tiểu thiazid hay các thuốc lợi tiểu quai, có thể xảy ra hạ kali huyết và/hoặc hạ magnesi huyết gây loạn nhịp thất hoặc ngộ độc digitalis. Thận trọng khi sử dụng thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân cao tuổi mắc STSH và có phân suất tống máu thất trái (LVEF) bình thường. Hạ natri cũng có thể xảy ra ở người cao tuổi khi điều trị bằng thuốc lợi tiểu, đặc biệt khi sử dụng thuốc lợi tiểu tương tự thiazid hoặc lợi tiểu quai. Bệnh nhân cao tuổi mắc STSH đặc biệt nhạy cảm với giảm thể tích tuần hoàn cùng với mất nước, hạ huyết áp và tăng urê máu trước thận xảy ra khi tác dụng lợi tiểu quá mức. Các NSAID có thể làm giảm tác dụng chống tăng huyết áp và natri niệu của thuốc lợi tiểu quai.

Thuốc lợi tiểu thiazid hay gây tăng đường huyết lúc đói và khởi phát đái tháo đường mới hơn so với các thuốc ức chế men chuyển và chẹn kênh calci. Thuốc lợi tiểu thiazid cũng có thể làm tăng nồng độ acid uric trong máu và bệnh gút. Do đó, cần tránh hoặc sử dụng thận trọng thuốc lợi tiểu thiazid ở bệnh nhân có tiến sử mắc gút.

Các thuốc lợi tiểu kháng aldosteron và lợi tiểu giữ kali có thể gây ra tăng kali máu. Nên tránh dùng những thuốc này khi nồng độ kali huyết > 5,0 mEq/L, hay nồng độ creatinin huyết thanh > 2,5 mg/dL (220 µmol/l) ở nam giới và > 2,0 mg/dL (180 µmol/l) ở nữ giới.

3.2 Thuốc chẹn β-adrenergic

Hiệu quả của thuốc chẹn thụ thể β-adrenergic trong việc giảm các biến cố mới trên mạch vành ở bệnh nhân cao tuổi có tiền sử nhồi máu cơ tim đặc biệt tăng lên ở bệnh nhân tiểu đường, bệnh động mạch ngoại biên, phân số tống máu thất trái (LVEF) bất thường, loạn nhịp thất phức tạp với LVEF bình thường hoặc bất thường và suy tim sung huyết với LVEF bình thường hoặc bất thường. Ngoài ra, thuốc chẹn β-adrenergic được chỉ định ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp kèm đau thắt ngực, thiếu máu cục bộ cơ tim, nhịp nhanh trên thất như rung nhĩ kèm theo nhịp thất nhanh, cường giáp, tăng huyết áp trước phẫu thuật, đau nửa đầu hoặc run vô căn.

Chống chỉ định thuốc chẹn β-adrenergic ở những bệnh nhân bị nhịp chậm xoang nặng, bệnh xoang nhĩ và blốc nhĩ thất độ I, II và III. Cũng không nên chỉ định thuốc chẹn β-adrenergic cho bệnh nhân hen phế quản, bệnh phổi có co thắt phế quản nặng, bệnh động mạch ngoại vi rất nặng với những cơn đau xảy ra cả vào lúc nghỉ ngơi. Thêm vào đó, cần thận trọng khi sử dụng các thuốc nhóm này ở bệnh nhân bị tiểu đường không ổn định và có tiền sử hạ đường huyết bởi các thuốc chẹn β-adrenergic có thể che dấu triệu chứng hạ đường huyết. Thuốc chẹn beta cũng có thể gây ra trầm cảm hoặc lẫn lộn ở người cao tuổi. Hiện nay có ít bằng chứng khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn β-adrenergic là thuốc đầu tay điều trị các trường hợp tăng huyết áp chưa có biến chứng.

3.3 Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin (ARA)

Theo JNC 7, thuốc lợi tiểu và ức chế men chuyển được chỉ định để dự phòng đột quỵ tái phát ở người cao tuổi có tăng huyết áp. Nên điều trị cho bệnh nhân cao tuổi bị STSH bằng thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển phối hợp cùng thuốc chẹn β-adrenergic. Còn bệnh nhân cao tuổi mắc tiểu đường, suy thận mạn và protein niệu nên được chỉ định thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II typ 1. Nếu bệnh nhân cao tuổi không dung nạp được thuốc ức chế men chuyển do bị ho, phù mạch thần kinh, phát ban hoặc bị thay đổi vị giác khi sử dụng captopril và các thuốc ức chế men chuyển nhóm sulfhydryl khác, nên dùng một thuốc ức chế thụ thể angiotensin II thay thế.

Có 5-20% bệnh nhân bị ho khi điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển. Cơ chế có thể liên quan tới sự tích lũy prostaglandin, bradykinin hoặc chất P. Phù mạch thần kinh xảy ra trên 0,1-0,2% bệnh nhân dùng các thuốc ức chế men chuyển.

Ðể tránh tăng kali huyết, không dùng các thuốc lợi tiểu giữ kali cho những bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARA. Các yếu tố nguy cơ gây suy thận ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARA bao gồm có hẹp động mạch thận (thường cả hai bên), bệnh thận đa nang, giảm thể tích máu tuyệt đối hoặc thể tích máu động mạch hiệu quả, sử dụng thuốc NSAID, cyclosporin hoặc tacrolimus và nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân cao tuổi điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARA khi đang bị mất nước hoặc mất muối, suy thận xảy ra có thể hồi phục được.

3.4 Thuốc chẹn kênh calci

Các thuốc chẹn kênh calci nhóm dihydropiridin tác dụng ngắn có thể làm tăng các biến cố tim mạch và nên tránh sử dụng. Chống chỉ định dùng verapamil và diltiazem ở bệnh nhân bị nhịp chậm xoang nặng, bệnh xoang nhĩ và blốc nhĩ thất độ I, II và III. Ngoài ra, chống chỉ định ở bệnh nhân sau nhồi máu với LVEF bất thường bởi các thuốc này có thể làm tăng các biến cố trên mạch vành và khả năng tử vong cũng như gây ra suy tim sung huyết. Các thuốc chẹn kênh calci như nifedipin, diltiazem và verapamil làm trầm trọng hơn chứng suy tim ở các bệnh nhân bị STSH và có LVEF bất thường. Phản ứng có hại thường gặp nhất trên các bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị bằng verapamil hoặc diltiazem là táo bón.

Các thuốc chẹn kênh calci chọn lọc trên mạch là amlodipin và felodipin không ảnh hưởng rõ rệt tới thời gian sống thêm của các bệnh nhân bị suy tim sung huyết và có LVEF bất thường.

3.5 Thuốc chẹn α-adrenergic

Các thuốc chẹn α-adrenergic bao gồm doxazosin, prazosin và terazosin. Trong thử nghiệm ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment on Prevent Heart Attack Trial) việc dùng doxazosin trên 9067 bệnh nhân đã bị ngừng lại sớm sau thời gian điều trị trung bình là 3,3 năm. So với thuốc lợi tiểu chlortalidon, doxazosin làm tăng STSH 104%, đột quỵ 19% và bệnh tim mạch phối hợp (bệnh tim mạch vành gây tử vong, nhồi máu cơ tim không gây tử vong, đột quỵ, đau thắt ngực, tái tưới máu động mạch vành, STSH, bệnh mạch ngoại biên) 25%, đau thắt ngực 16% và tái tưới máu động mạch vành 15%.

Tần suất cao gặp hạ áp tư thế khi sử dụng thuốc chẹn α-adrenergic, đặc biệt ở những bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu hoặc các thuốc giãn mạch khác.

3.6 Thuốc tác dụng theo cơ chế trung ương

Các thuốc tác dụng theo cơ chế trung ương bao gồm clonidin, methyldopa, reserpin, guanfacin, moxonidin, guanethidin, hexamethonium, mecamylamin và phenoxybenzamin. Không dùng riêng những thuốc này trên người cao tuổi bởi có tỷ lệ cao gặp tác dụng phụ an thần, gây ra hoặc làm nặng thêm bệnh trầm cảm và gây táo bón.

3.7 Thuốc giãn mạch trực tiếp

Thuốc giãn mạch trực tiếp gồm có hydralazin và minoxidil. Các thuốc này có thể gây ra đau đầu, giữ nước, nhịp tim nhanh và làm trầm trọng hơn chứng đau thắt ngực. Một nghiên cứu cho thấy hydralazin gây hội chứng giả lupus ở 6,7% trong tổng số 281 bệnh nhân điều trị bằng thuốc này trong vòng 3 năm. Tỷ lệ này là 0% ở bệnh nhân dùng hydralazin 50mg/ngày, 5,4% ở bệnh nhân dùng 100mg/ngày và 10,4% ở bệnh nhân dùng 200mg/ngày. Minoxidil có thể gây ra rậm lông và tràn dịch màng ngoài tim.

4. Kết luận

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được tác dụng của các thuốc điều trị tăng huyết áp trong việc giảm tiến triển các biến cố mới trên mạch vành, đột quỵ và suy tim sung huyết ở người cao tuổi. Tuy nhiên, cần thận trọng trước các tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình điều trị bằng những thuốc này. Các tác dụng không mong muốn phụ thuộc vào loại thuốc sử dụng, liều dùng, bệnh mắc kèm và tương tác thuốc – thuốc.