Điều Trị Ung Thư Thực Quản Sớm Bằng Phương Pháp Cắt Tách Hạ Niêm ...

03:39 PM 06/07/2020 Ung thư thực quản (UTTQ) là một trong những loại ung thư phổ biến ở nước ta cũng như nhiều nước khác trên thế giới. Theo GLOBOCAN 2018, UTTQ đứng thứ 7 trong các bệnh ung thư phổ biến trên thế giới, đứng thứ 4 trong ung thư đường tiêu hóa (sau ung thư dạ dày, ung thư đại – trực tràng và ung thư gan) [1]. Ở Việt Nam, theo một thống kê tại Hà Nội, tỷ lệ mắc UTTQ ở nam là 8,7/100.000 dân, ở nữ là 1,7/100.000 dân. Yếu tố nguy cơ hàng đầu của ung thư thực quản ở Việt Nam là tình trạng lạm dụng bia rượu và hút thuốc lá [7].

Ung thư thực quản là một trong những loại ung thư có tiên lượng rất xấu. Phần lớn số trường hợp phát hiện bệnh ở giai đoạn tiến xa hoặc giai đoạn muộn, do ở giai đoạn sớm UTTQ thường không gây ra triệu chứng lâm sàng. Về điều trị, cho đến nay phẫu thuật cắt bỏ vẫn là phương pháp điều trị tối ưu nhất. Tuy nhiên đây là một phương pháp điều trị nặng nề, thường ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh sau khi điều trị. Đối với các trường hợp không thể phẫu thuật, hoá xạ trị thường được áp dụng nhằm mục đích kéo dài thời gian sống cho người bệnh. Chỉ định phương pháp điều trị sẽ căn cứ vào giai đoạn bệnh và thể trạng người bệnh, tuỳ thuộc vào các tình huống lâm sàng mà bác sỹ đưa ra các quyết định hợp lý [2].

Để cải thiện tiên lượng ung thư thực quản, cốt lõi nhất là làm sao phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm và rất sớm, các tổn thương tiền ung thư nguy cơ cao sẽ tiến triển thành ung thư trong thời gian gần. UTTQ giai đoạn sớm được định nghĩa là ung thư mới chỉ giới hạn đến lớp niêm mạc và hạ niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ. Để có thể phát hiện sớm được UTTQ, khuyến cáo nội soi sàng lọc được đưa ra cho những người có nguy cơ cao. Với nhiều tiến bộ trong nội soi hiện nay (nội soi nhuộm màu, nội soi dải tần hẹp- NBI, nội soi phóng đại…) đã giúp việc phát hiện UTTQ sớm và các tổn thương tiền ung thư trở nên dễ dàng hơn [3].

Đối với các trường hợp UTTQ giai đoạn sớm và các tổn thương tiền ung thư, gần đây các phương pháp điều trị can thiệp qua nội soi đang nổi lên như là một trong những lựa chọn triển vọng với ưu điểm cho kết quả tương đương phẫu thuật trong khi kỹ thuật nhẹ nhàng hơn và tỷ lệ tai biến biến chứng thấp hơn [4]. Các phương pháp điều trị qua nội soi cho UTTQ giai đoạn sớm và các tổn thương tiền ung thư bao gồm: cắt hớt niêm mạc (EMR), cắt tách hạ niêm mạc (ESD), đốt nhiệt cao tần (RFA), quang đông APC, phương pháp áp lạnh (cryotherapy) và quang động (photodynamic therapy); trong đó cắt tách hạ niêm mạc là phương pháp được áp dụng phổ biến nhất trên thế giới và đã được triển khai tại một số bệnh viện lớn ở nước ta.

Cắt tách hạ niêm mạc (ESD) là thủ thuật can thiệp tối thiểu điều trị ung thư sớm đường tiêu hoá được thực hiện lần đầu tiên tại Nhật Bản vào những năm 1990. Theo Hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản 2017 khuyến cáo chỉ định tuyệt đối ESD cho những tổn thương ung thư giai đoạn sớm gồm T0 (loạn sản độ cao) và giai đoạn T1a khu trú ở lớp biểu bì và mô liên kết, không quá 2/3 chu vi thực quản; chỉ định tương đối cho những những tổn thương lan không quá 200 µm lớp hạ niêm mạc [4].

Ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật [6]

Ưu điểm:

• Nếu được cắt tách dưới niêm mạc thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn, và thời gian sống của bệnh nhân có thể kéo dài như những người bình thường khác.
• Can thiệp tối thiểu; bảo tồn đường tiêu hoá,
• Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
• Có thể lấy tổn thương làm giải phẫu bệnh.

Nhược điểm:

• Kỹ thuật khó, đòi hỏi bác sĩ nội soi phải có kinh nghiệm và tỉ mỉ, chính xác trong từng thao tác.

Quy trình ESD tổn thương thực quản [5] :

• Chuẩn bị bệnh nhân: nhịn ăn 8 tiếng trước can thiệp, đảm bảo đường tiêu hóa trên sạch.

1. Đặt đường truyền để gây mê hoặc tiền mê. Liên tục theo dõi bằng monitor trong quá trình kỹ thuật.
2. Đưa ống soi vào quan sát tổn thương, cấu trúc quai mạch máu nội nhủ (IPCL), tính chất bắt màu khi nhuộm Lugol.
3. Tiến hành đánh dấu xung quanh vị trí tổn thương bằng dao kim cách ranh giới tổn thương 1cm.
4. Tiêm vào lớp hạ niêm mạc dung dịch cao phân tử để tách lớp hạ niêm mạc và lớp cơ (thường dung dịch nước muối sinh lý có pha acid hyaluronic, chất màu indigocarmin).
5. Cắt vòng quanh chu vi tổn thương
6. Bóc tách hạ niêm mạc cho đến khi bóc rời hoàn toàn tổn thương.
7. Kiểm tra kỹ tổn thương, dùng kìm nhiệt để cầm máu những vị trí có nguy cơ chảy máu cao.
8. Xử lý mẫu bệnh phẩm cắt ra để xét nghiệm giải phẫu bệnh.
9. Kết thúc thủ thuật, chuyển bệnh nhân sang hậu phẫu theo dõi tiếp.

Các tai biến có thể gặp là thủng, chảy máu, tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi hoặc ổ bụng, biến chứng muộn có thể gặp hẹp thực quản [3]. Triệu chứng khó chịu sau can thiệp có thể gặp là: đau họng, buồn nôn, nôn, đầy hơi hoặc chướng bụng

Những điều cần lưu ý khi thực hiện kỹ thuật này

• Bệnh nhân cần tuân thủ tuyệt đối các chỉ dẫn của bác sĩ về sử dụng thuốc và chế độ sinh hoạt, dinh dưỡng hàng ngày.
• Đây là kỹ thuật khó, cần phải được thực hiện bởi bác sĩ có chuyên môn, tay nghề cao, do đó trước khi quyết định nội soi can thiệp thì người bệnh cần tìm địa chỉ y tế có chất lượng, uy tín cao.

Ca lâm sàng chúng tôi giới thiệu là BN nam, 55 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, không có triệu chứng tiêu hóa. Nội soi tiêu hoá trên sàng lọc tình cờ phát hiện ở thực quản đoạn 1/3 giữa thấy một tổn thương phẳng kích thước khoảng 1cm, mất cấu trúc mạch máu (IPCL-Intrapapillary capillary loop type IV), không bắt màu khi nhuộm Lugol. Sinh thiết ở tuyến trước cho kết quả ung thư tế bào vảy độ biệt hoá cao. Bệnh nhân được giới thiệu đến khoa Tiêu hoá - Bệnh viện TƯQĐ 108 để điều trị. Chúng tôi đã tiến hành thực hiện kỹ thuật ESD thành công, cắt bỏ hoàn toàn tổn thương, không có tai biến biến chứng trong quá trình thực hiện kỹ thuật. Kết quả giải phẫu bệnh mảnh bệnh phẩm sau ESD cho thấy tổn thương loạn sản độ cao, có vị trí ung thư sớm, viền cắt bỏ và độ sâu cắt bỏ không có tế bào ung thư. Sau can thiệp bệnh nhân được nằm theo dõi điều trị nội trú 3 ngày sau đó xuất viện về nhà ăn uống sinh hoạt bình thường.

Như vậy bệnh nhân may mắn được phát hiện bệnh UTTQ ở giai đoạn rất sớm và được điều trị triệt căn bằng phương pháp can thiệp nội soi nhẹ nhàng, tránh được một cuộc phẫu thuật cắt bỏ thực quản nặng nề. Đây rõ ràng là một ưu điểm và một tiến bộ quan trọng trong điều trị UTTQ hiện nay.

Ngoài thực hiện kỹ thuật ESD cho UTTQ giai đoạn sớm, các bác sỹ khoa tiêu hoá - BV TƯQĐ 108 cũng đã thực hiện thành công nhiều trường hợp ESD cho các tổn thương ung thư sớm ở dạ dày và đại trực tràng. Với những trang thiết bị nội soi hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm, Khoa tiêu hoá – BV TƯQĐ 108 là một địa chỉ đáng tin cậy về điều trị các bệnh lý tiêu hoá cho Bộ đội và nhân dân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. https://www.uicc.org/news/new-global-cancer-data-globocan-2018

2. NCCN (2017) Esophageal and Esophagogastric Junction Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology.

3. Ning B et al, Endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early stage esophageal cancer; Cardiothorac Surg (2017) ;6(2): 88-98,

doi: 10.21037/acs.2017.03.15

4. Yuko Kitagawa et al, Esophageal cancer practice guidelines 2017 edited by the Japan esophageal society: part 2, Springer, Esophagus. 2019; 16(1):25-43. Published online 2018 Aug 31. Doi: 10.1007/s10388-018-0642-8

5. A Bhatt et al, Indications and Techniques for Endoscopic Submucosal Dissection, Am J Gastroenterol advance online publication, 27 January 2015;

doi: 10.1038/ajg.2014.425

6. Satoshi Ono, Endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal neoplasms, World J Gastrointest Endosc, 2012 May 16; 4(5): 162-166. Doi: 10.4253/wjge.v4.i5.162

7. Phạm Duy Hiển và cộng sự (2010), Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản y học.

BS. Nguyễn Thị Phương Liên, Khoa Điều trị Bệnh Ống tiêu hóa,

Viện Điều trị các bệnh tiêu hóa