Điều Trị Xơ Gan - SlideShare

Trang chủ » Chẩn đoán Xơ Gan Theo Child » Điều Trị Xơ Gan - SlideShare

Có thể bạn quan tâm

Điều trị xơ gan•Download as PPT, PDF•44 likes•17,108 viewsSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNGSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNGFollow

Võ Thị Mỹ DungRead less

Read more1 of 74Download nowĐIỀU TRỊ XƠ GAN Võ Thị Mỹ Dung vodung@ump.edu.vn  ÐẠI CƯƠNG  CHẨN ĐOÁN  PHÂN LOẠI  ÐIỀU TRỊ  TIÊN LƯỢNG MỤC TIÊU  Trình bày chế độ ăn trong điều trị xơ gan  Trình bày điều trị báng bụng do xơ gan  Trình bày điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trong xơ gan  Trình bày điều trị hội chứng gan thận  Trình bày điều trị bệnh não gan  Trình bày điều trị phòng ngừa XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ĐẠI CƯƠNG  bệnh gan mạn tính - mô xơ khắp gan - nốt tân sinh - không có chức năng gan  căn nguyên - bệnh gan do rượu - nhiễm virus mạn - NASH  kết quả cuối cùng như nhau CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán Xơ gan dựa vào 1. Lâm sàng  Hội chứng suy tế bào gan  Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa 2. Cận lâm sàng Status classification of cirrhosis – Varices, ascites and bleeding in patients with cirrhosis identify four clinical statuses of increasing severity • stage 1: no varices, no ascites • stage 2: varices, no ascites • stage 3: ascites ± varices • stage 4: bleeding ± ascites D’Amico G. Esophageal varices: from appearance to rupture; natural history and prognostic indicators. In: Groszmann RJ, Bosch J, editors. Portal hypertension in the 21st century. Dordrecht: Kluwer; 2004. p.147–154 PHÂN LOẠI Child A B C Bilirubin máu < 2 mg% 2-3 > 3 Albumin máu > 3,5 g% 3-3,5 < 3 Báng bụng không dễ ki mể soát khó kiểm soát R i lo nố ạ th n kinhầ không nhẹ hôn mê Dinh d nưỡ g r tấ tốt t tố kém PHÂN LOẠI Child-Turcotte-Pugh 1 2 3 B nh não ganệ không đ 1-ộ 2 độ 3-4 Báng bụng không nhẹ trung bình Bilirubin máu < 2 mg% 2 - 3 > 3 Albumin máu > 3,5 g% 2,8 - 3,5 < 2,8 PT kéo dài < 4’’ 4-6 > 6 Ho c INRặ < 1,7 1,7 - 2,3 > 2,3 XG ứ mật Bili < 4 4-10 > 10 ĐIỀU TRỊ  Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống  Không có trị liệu nào chữa lành xơ gan hoặc phục hồi mô sẹo ở gan  Điều trị nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tổn thương gan ĐIỀU TRỊ  Điều trị nguyên nhân  Tránh làm tổn thương gan • Không uống rượu bia • Chủng ngừa HAV, HBV, phế cầu, cúm • Tránh các thuốc độc gan  Điều trị nâng đỡ  Điều trị biến chứng  Ghép gan Nhu cầu dinh dưỡng Bệnh gan NL cơ b nả Đạm Năng lượng % CHO % Béo XG không BC 1-1,5 30-40 67-80% 20-33% XG có biến ch nứ g Suy dinh dư nỡ g Ứ m tậ Bệnh não gan Độ 1 - 2 Độ 3 - 4 1-1,8 1-1,5 0,4-1,2 0,4 40-50 30-40 25-40 20-35 72% 73-80% 75% 75-86% 28% 20-27% 25% 14-25% Chế độ ăn • Xơ gan không biến chứng: chế độ ăn đủ năng lượng & đạm • Có ứ dịch: hạn chế natri - giảm muối trong chế độ ăn - lý tưởng: 2 g muối/ngày - vừa phải: 4,6-5,2 g muối/ngày • Hạn chế nước: hạ natri máu do pha loãng • Cung cấp a-xít amin chuỗi ngắn • Bổ sung vitamin Điều trị báng bụng  Báng bụng: dịch > 25 mL  Lâm sàng: lượng rất ít bụng chướng to  Chọc dò • chẩn đoán: báng bụng lần đầu • nghi ngờ báng bụng ác tính • nghi ngờ VPMNKNP • chọc dò điều trị  SAAG ≥ 1,1 g%: tăng áp cửa  Biến chứng: xuất huyết, thủng Điều trị báng bụng  Mục đích điều trị • Giảm lượng dịch trong ổ bụng • Giảm phù chân • Phòng ngừa tái tích tụ sau điều trị Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu • bắt đầu cùng với hạn chế muối • thời gian sử dụng: kiểm soát báng bụng • không sử dụng khi creatinine máu tăng • mục đích: giảm cân Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu  Giảm cân 300-500g/ngày: báng bụng không phù chân  Giảm cân 800-1000g/ngày: báng bụng có phù chân  Na niệu >30 mEq/L: Spironolactone  Na niệu 10-30 mEq/L: phối hợp 2 lợi tiểu  Na niệu <10 mEq/L: 2 lợi tiểu, chọc tháo Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu • Spironolactone (kháng aldosterone)  uống một lần mỗi ngày  tăng liều dần mỗi lần 100 mg - kiểm soát giảm cân - liều tối đa 400 mg - tác dụng phụ xảy ra  tác dụng phụ: ↑ K+ máu, nữ hóa vú Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu • Lợi tiểu quai  Furosemide - 20-40 mg/ngày, uống - tăng dần mỗi lần 40 mg - liều tối đa 160 mg/ngày - phối hợp: Spiro/Furo = 100:40 - tăng bắt giữ Na ở ống lượn xa, góp Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu • Lợi tiểu giữ kali: Amiloride - 5-10 mg/ngày, uống - nếu bị nữ hóa tuyến vú & đau • Lợi tiểu quai: Bumetanide - 0,5 đến 2 mg/ngày, uống - phối hợp Spironolactone Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu • Kháng viêm nonsteroid  giảm tác dụng lợi niệu  tăng nguy cơ suy thận • Biến chứng  tổn thương thận  bệnh não gan  hạ natri máu  co thắt cơ  vú to & đau Điều trị báng bụng  Chọc tháo: hiệu quả, ít tốn kém • chọc tháo dịch báng lượng lớn - báng bụng lượng nhiều - báng bụng ảnh hưởng đến hô hấp - khó chữa với thuốc lợi tiểu - không dung nạp được tác dụng phụ • biến chứng - rối loạn chức năng tuần hoàn - rối loạn chức năng thận - bệnh não gan - chảy máu, dò… Điều trị báng bụng  Chọc tháo dịch báng lượng lớn • truyền Albumin 6-8 g/lít dịch báng - trong vòng 6 giờ chọc tháo - suy thận - báng bụng không phù chân • truyền huyết tương tổng hợp - kém hiệu quả - không cải thiện sống còn Điều trị báng bụng  Peritoneovenous shunts  TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt · Ch đ nhỉ ị - báng b ng khó ch aụ ữ - ch c tháo d ch báng l ng l n >2-3 l n/thángọ ị ượ ớ ầ · Ch ng ch đ nhố ỉ ị - bilirubin > 3 mg% - đi m Child-Pugh > 11ể - > 70 tu iổ - suy tim Điều trị báng bụng  TIPS · Biến chứng - tắc nghẽn stent - chảy máu - nhiễm trùng - tổn thương tim phổi - bệnh não gan  Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP) • 10%-30% bệnh nhân nằm viện • 1,5-3,5% bệnh nhân điều trị ngoại trú • vi khuẩn thường gặp - Escherichia coli - Klebsiella - Streptococcus pneumoniae • hiếm nhiễm trùng nhiều loại vi khuẩn VIÊM PHÚC M C NHI M KHU N NGUYÊN PHÁTẠ Ễ Ẩ  Lâm sàng Xơ gan có báng bụng • đau bụng • bệnh não gan • sốt • choáng nhiễm trùng • nôn • tiêu chảy • xuất huyết tiêu hóa VPMNKNP: không có dấu hiệu nhiễm trùng Triệu chứng xấu hơn → chọc dò dịch báng VPMNKNP VPMNKNP  Cận lâm sàng Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐN) trong dịch báng > 250 /mL BCĐN dịch báng Cấy dịch báng VPMNKNP cấy (+) VPMNKNP cấy (–) Du khuẩn báng > 250/mL > 250/mL < 250/mL (+) (–) (+) • kháng sinh theo kinh nghiệm • thời gian: 5 - 7 ngày • chọc dò kiểm tra sau 48 giờ • số lượng BCĐN giảm ít nhất 50% • Cephalosporin thế hệ 3 tiêm mạch - Ceftriaxone 1-2 g tiêm mạch/ngày - Cefotaxime 1-2 g tiêm mạch/ 6-8 giờ - Cefotaxime 1 g tiêm mạch/ 12-24 giờ Điều trị VPMNKNP • Ofloxacin uống 400 mg hai lần/ngày - bệnh nhân nội trú - không tiền căn sử dụng quinolone - không nôn - không sốc - không có bệnh não gan độ II-IV - không có creatinine máu > 3 mg% Điều trị VPMNKNP Phòng ngừa VPMNKNP  Chỉ định • sau VPMNKNP • xuất huyết tiêu hóa • nguy cơ cao VPMNKNP - Protein dịch báng < 1,5 g/dl ▪ Bilirubin huyết thanh > 3 mg% Creatinine máu > 1,2 mg% BUN ≥ 25 mg% ▪ Natri huyết thanh ≤ 130 mEq/l - Protein dịch báng ≤ 1 g/dl Phòng ngừa VPMNKNP  Thời gian phòng ngừa • sau VPMNKNP - không xác định - hết báng bụng • xuất huyết tiêu hóa - 7 ngày • bệnh nhân nguy cơ cao - trong thời gian nằm viện Phòng ngừa VPMNKNP  Kháng sinh • Norfloxacin 400 mg/ngày • Ciprofloxacin 500-1.000 mg/ngày • Trimethoprim-Sulfamethoxazole 960mg/ngày • Norfloxacin 400 mg 2 lần mỗi ngày X 7 ngày • Ceftriaxone 1 g tiêm mạch/ngày X 7 ngày Hội chứng gan thận  Tiêu chuẩn chẩn đoán chính • Độ lọc cầu thận giảm, biểu hiện bởi - Creatinine máu > 1,5 mg% - Độ thanh thải Cre 24 giờ < 40 mL/ph • Không: sốc, nhiễm trùng, mất dịch không sử dụng thuốc độc thận • Không cải thiện với lợi tiểu & bù dịch • Protein niệu < 500 mg/dl, cặn lắng bình thường • SÂ không tắc nghẽn, bệnh nhu mô Hội chứng gan thận  Tiêu chuẩn chẩn đoán phụ • Thể tích nước tiểu < 500 mL / ngày • Lượng Natri nước tiểu < 10 mEq/L • Áp lực thẩm thấu nước tiểu lớn hơn áp lực thẩm thấu máu • Hồng cầu trong nước tiểu < 50 / quang trường phóng đại • Nồng độ Natri huyết thanh < 130 mEq/L Sinh lý bệnh của suy thận trong bệnh gan Gines P, Schrier RW from N Engl J Med 2009;361:1279-90 Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù Tăng kháng trở mạch máu trong gan Tăng áp cửa trung bình Giãn động mạch tạng Thể tích máu hữu hiệu thấp 1. Cung lượng tim tăng 2. Thể tích huyêt tương tăng 1 2 Phục hồi thể tích tuần hoàn hữu hiệu Suy thận Bệnh tiến triển Tăng áp cửa nặng Sự chuyển chỗ của vi khuẩn Giãn động mạch tạng nặng Thể tích máu hữu hiệu giảm rõ Kích hoạt hệ thống co mạch & giữ natri Giữ natri-nước & hình thành báng bụng Kích hoạt hệ co mạch thêm Suy giảm cung lượng tim Hội chứng gan thận  Chẩn đoán • đầy đủ các tiêu chuẩn chính • tiêu chuẩn phụ bằng chứng hỗ trợ  Hội chứng gan thận type I • suy thận thiểu niệu tiến triển nhanh (<2 tuần) • không đáp ứng với truyền dịch • ↑ gấp đôi Cre/máu ban đầu đến > 2,5 mg% • ↓ ClCr 50% đến mức < 20 ml/phút  Hội chứng gan thận type 2 • tiến triển chậm hơn nhưng liên tục • thường báng bụng kháng trị lợi niệu Điều trị Hội chứng gan thận  Thuốc • phối hợp bù dịch • thuốc co mạch toàn thân: Terlipressin đồng phân Vasopressin • phối hợp Midodrine đối vận ∝-adrenergic - Somatostatin, Octreotide hoặc - Norepinephrine Điều trị Hội chứng gan thận  Những phương thức điều trị khác • Truyền Albumin • TIPS • Lọc Albumin  Phẫu thuật ghép gan • Cải thiện sống còn Bệnh não gan  Hội chứng rối loạn ý thức & thay đổi hoạt động thần kinh cơ  Thường xảy ra ở trong suy tế bào gan cấp hoặc mạn hoặc có thông nối cửa chủ  Cơ chế bệnh sinh còn tranh cãi & có sự tham gia của nhiều chất trung gian Bệnh não gan Bệnh não gan  Phân độ • Độ I: thay đổi chu kì ngủ, hơi lú lẫn, dễ bị kích thích, run vẫy • Độ II: ngủ lịm, mất định hướng, thái độ bất thường, run vẫy • Độ III: lơ mơ, lú lẫn nặng, hung hăng, run vẫy • Độ IV: hôn mê Bệnh não gan  Yếu tố thúc đẩy • tăng urê huyết • thuốc an thần, thuốc hướng tâm thần • dẫn xuất á phiện • xuất huyết tiêu hóa • ↓ kali máu & kiềm máu (lợi tiểu, tiêu chảy) • bón, nhiễm trùng • chế độ ăn nhiều đạm • rối loạn chức năng gan tiến triển • thông nối cửa chủ (phẫu thuật, TIPS) Bệnh não gan  Chẩn đoán • Biểu hiện đa dạng: những thay đổi tinh tế về tâm thần kinh – hôn mê • Run vẫy: bệnh não gan độ I-III, không đặc hiệu • EEG: sóng ba pha, chậm, biên độ cao • Định lượng NH3 máu: không nhạy & không đặc hiệu Điều trị Bệnh não gan  Mục tiêu điều trị • Nhận biết & điều trị nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy • Giảm sản xuất & hấp thu NH3 từ ruột & các độc chất khác: giảm & thay đổi đạm trong chế độ ăn, thay đổi vi khuẩn & môi trường đường ruột & làm trống đường ruột • Thay đổi dẫn truyền thần kinh Điều trị Bệnh não gan  Điều trị các yếu tố thúc đẩy • Tránh sử dụng thuốc an thần • Chống chỉ định Morphine, Paraldehyde • Không sử dụng acid amin dạng uống • Không dùng thuốc lợi tiểu • Bổ sung kali • Bổ sung kẽm • XHTH: cầm máu, loại bỏ máu Điều trị Bệnh não gan  Giảm sản xuất & hấp thu NH3 • Chế độ ăn • Kháng sinh • Lactulose • Thụt tháo Điều trị Bệnh não gan Chế độ ăn  Cơn cấp: đạm giảm còn 20 g/ngày  Lượng calo >25-35 kcal/kg: miệng, tĩnh mạch  Nếu hồi phục, tăng đạm thêm 10 g/ngày  Nếu tái phát, trở lại mức điều trị trước  Đạm thực vật • nếu không dung nạp đạm động vật • ít sinh NH3, methionine, acid amin thơm • nhuận trường hơn & tăng lượng chất xơ • tăng sự hợp nhất & thải trừ nitơ qua phân • gây đầy hơi, tiêu chảy & nhiều phân Điều trị Bệnh não gan Kháng sinh  Neomycin ↓ sản xuất NHNH33 đường tiêu hóa • Liều: 500-1000 mg mỗi 6 giờ thụt giữ 100-200 mL dung dịch 1% • Thời gian: 5-7 ngày • Phối hợp Lactulose có tác động hiệp lực • 1-3% hấp thu, nguy cơ suy thận & độc tai Điều trị Bệnh não gan Kháng sinh  Metronidazole 250 mg uống mỗi 6-8 giờ • hiệu quả như neomycin • độc tính trên hệ thần kinh trung ương  Rifaximin • không được hấp thu • hiệu quả đối với bệnh não gan độ 1-3 • liều 400 mg uống 3 lần mỗi ngày  Vancomycin 250mg X 4 /ngày • sử dụng khi kháng lactulose Điều trị Bệnh não gan Lactulose  β-1,4-galactosido-fructose – dissacharide  vi khuẩn ở ruột phân hủy thành a-xít lactic  giảm pH của phân, phân có tính a-xít  tăng khả năng thẩm thấu của đại tràng  tạo thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn lên men lactose  ức chế vi khuẩn tạo NH3  giảm quá trình ion hóa & hấp thu NH3 Điều trị Bệnh não gan Lactulose  Liều đầu: 15-45 ml uống 2-4 lần/ngày  Liều duy trì điều chỉnh để tiêu phân mền 3-5 lần /ngày  Không sử dụng khi liệt ruột, tắc ruột  Tác dụng phụ • đầy hơi, tiêu chảy, đau bụng • tiêu chảy nặng: ↑ Na, ↓ K & kiềm máu, thể tích máu ↓, suy thận Điều trị Bệnh não gan Thụt tháo  Bệnh não gan do bón: giảm khi đi tiêu trở về bình thường  Dịch thụt tháo: trung tính hoặc có tính acid để làm ↓ sự hấp thu NHNH33  Thụt tháo bằng lactulose tốt hơn nước 300 mL lactulose + 700 mL nước nhỏ giọt  Thụt tháo bằng MgSO4: tăng magne máu  Thụt tháo với Phosphate an toàn hơn Mg Điều trị Bệnh não gan  Mục tiêu điều trị • Nhận biết & điều trị nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy • Giảm sản xuất & hấp thu NH3 từ ruột & các độc chất khác: giảm & thay đổi đạm trong chế độ ăn, thay đổi vi khuẩn & môi trường đường ruột & làm trống đường ruột • Thay đổi dẫn truyền thần kinh Điều trị Bệnh não gan Thay đổi dẫn truyền thần kinh Benzoate natri & L-ornithine-L-aspartate  Benzoate natri làm tăng bài tiết NHNH33 niệu  L-ornithine-L-aspartate thúc đẩy gan loại NHNH33 • kích thích hoạt động chu trình urea gan • thúc đẩy tổng hợp glutamine Thuốc: uống, tiêm tĩnh mạch → ↓ nồng độ NHNH33 & cải thiện bệnh não Điều trị Bệnh não gan Thay đổi dẫn truyền thần kinh Levodopa & Bromocriptine Bệnh não có thông nối cửa chủ  Levodopa • tiền thân của Dopamine • gây tình trạng thức tỉnh  Bromocriptine • chất đối vận thụ thể Dopamine đặc hiệu • cải thiện khả năng tâm thần & EEG Điều trị Bệnh não gan Thay đổi dẫn truyền thần kinh  Flumazenil • đối kháng thụ thể Benzodiazepine • cải thiện rõ tình trạng thần kinh & EEG • thời gian hoạt động rất ngắnngắn Điều trị Bệnh não gan Thay đổi dẫn truyền thần kinh  Các a-xít amin chuỗi ngắn Xơ gan • Các AA chuỗi ngắn ↓, các AA thơm ↑ • Tỉ lệ AA chuỗi ngắn / thơm ↓ Truyền dịch AA chuỗi ngắn nồng độ cao → kết quả khác nhau, do khác biệt về: • Thành phần của các dung dịch AA • Cách sử dụng • Đối tượng nghiên cứu Điều trị Bệnh não gan Những biện pháp khác  Các phương pháp hỗ trợ gan tạm thời • phức tạp • không thích hợp với bệnh não gan do xơ gan  Ghép gan • trị liệu cuối cùng Phòng ngừa XH do vỡ GTMTQ  Nội soi • Thắt TMTQ giãn • Chích xơ TMTQ giãn  Thuốc chẹn beta Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta không chọn lọc • ức chế thụ thể beta trên các mạch máu tạng → ↓ cung lượng tim, ↓ dòng máu tĩnh mạch cửa → ↓ áp tĩnh mạch cửa • ↑ kháng trở bàng hệ quanh hệ cửa → ↓ dòng máu bàng hệ • ↓ xuất huyết khi nhịp tim ↓ 25% so nhịp cơ bản • ↓ nguy cơ xuất huyết tiên phát khoảng 50% • khoảng 1/3 bệnh nhân không dung nạp thuốc • không ngăn ngừa hình thành giãn tĩnh mạch Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta Chỉ định · chức năng gan tốt (Child A, B) · tuân thủ điều trị Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta Ch ng ch đ nh thu c Propranololố ỉ ị ố • hen, b nh ph i t c ngh n m nệ ổ ắ ẹ ạ (COPD) • nhịp tim chậm < 50 lần/phút • hội chứng suy nút xoang • blốc nhĩ thất độ 2 hoặc 3 • sốc, hạ huyết áp nặng • suy tim sung huyết không kiểm soát được Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta Dược động học thuốc propranolol • hấp thu nhanh & hoàn toàn • đạt nồng độ đỉnh 1-3 giờ sau uống • hoạt tính sinh học tăng khi bị suy gan • thời gian bán hủy 3-4 giờ • có ái lực với mô mỡ • 4-hydroxypropranolol - chất chuyển hóa chính, cũng có hoạt tính dược lý, thời gian bán hủy 5,2-7,2 giờ Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta Tác dụng phụ • Buồn nôn, tiêu chảy • Co thắt phế quản, khó thở • Lạnh đầu chi, hội chứng Raynaud nặng hơn • Chậm nhịp tim, hạ huyết áp, suy tim • Mệt mỏi, chóng mặt, thị lực bất thường • ↓ tập trung, ảo giác, mất ngủ, ác mộng • Rối loạn chuyển hóa glucose & lipid Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ Thuốc Liều đầu / ngày Liều điều trị / ngày · Propranolol · Nadolol · Timolol · Isosorbide 5-mononitrate 20 mg x 2 40 mg 10 mg 20 mg x 2 40-180 mg 40-160 mg 5-40 mg 20 mg x 3-4 Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ Isosorbide mononitrate (ISMN)  trường hợp không dung nạp ức chế beta  cơ chế giảm áp lực trong gan chưa rõ  phối hợp thuốc ức chế beta & ISMN Ghép gan  Hy vọng duy nhất đối với bệnh xơ gan  Đa số bệnh nhân xơ gan do rượu không đủ tiêu chuẩn để ghép do • suy kiệt • có bệnh nội khoa khác kèm - suy tim - suy thận - ung thư gan  Tỉ lệ sống 3-5 năm sau ghép gan: 80-85% TIÊN LƯỢNG  Yếu tố tiên lượng • Bất thường chức năng thận • Rối loạn huyết động • Mức độ đáp ứng điều trị Tiên lượng  Tiên lượng xơ gan có báng bụng • < 50% sống 2 năm sau đợt báng đầu • Sống > 10 năm: rất hiếm • Thời gian sống trung vị - 2-5 năm: xơ gan có báng bụng - 6 tháng: báng bụng khó chữa - 2 tuần: hội chứng gan thận type 1 Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh Nhóm A B C Đi mể 5-6 7-9 ≥ 10 T l tỉ ệ ử vong 0-10% 4-31% 19-76% Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh Nhóm A B C Đi mể 5-6 7-9 ≥ 10 T l tỉ ệ ử vong 0-10% 4-31% 19-76% Kh năngả ph u thu tẫ ậ t tố có thể kém D tr ganự ữ thích h pợ trung bình t i thi uố ể Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh Đi mể Nhóm Kh năngả s ng 1 năố m Kh năngả s ng 2 năố m 5-6 A 100% 85% Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh Đi mể Nhóm Kh năngả s ng 1 năố m Kh năngả s ng 2 năố m 5-6 A 100% 85% 7-9 B 81% 57% Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh Đi mể Nhóm Kh năngả s ng 1 năố m Kh năngả s ng 2 năố m 5-6 A 100% 85% 7-9 B 81% 57% 10-15 C 45% 35% Tiên lượng sống – Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh CTP A 5-6 đi mể CTP B 7-9 đi mể CTP C 10-15 đi mể Tu i th (năm)ổ ọ 15-20 4-14 1-3 T vong chu ph u (%)ử ẫ 10 30 80 Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis 2008 Điều trị Xơ gan  Điều trị nguyên nhân  Tránh làm tổn thương gan  Điều trị nâng đỡ  Điều trị biến chứng  Ghép gan Võ Thị Mỹ Dung vodung@ump.edu.vn

More Related Content

Điều trị xơ gan

  • 1. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN Võ Thị Mỹ Dung vodung@ump.edu.vn  ÐẠI CƯƠNG  CHẨN ĐOÁN  PHÂN LOẠI  ÐIỀU TRỊ  TIÊN LƯỢNG
  • 2. MỤC TIÊU  Trình bày chế độ ăn trong điều trị xơ gan  Trình bày điều trị báng bụng do xơ gan  Trình bày điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trong xơ gan  Trình bày điều trị hội chứng gan thận  Trình bày điều trị bệnh não gan  Trình bày điều trị phòng ngừa XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
  • 3. ĐẠI CƯƠNG  bệnh gan mạn tính - mô xơ khắp gan - nốt tân sinh - không có chức năng gan  căn nguyên - bệnh gan do rượu - nhiễm virus mạn - NASH  kết quả cuối cùng như nhau
  • 4. CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán Xơ gan dựa vào 1. Lâm sàng  Hội chứng suy tế bào gan  Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa 2. Cận lâm sàng
  • 5. Status classification of cirrhosis – Varices, ascites and bleeding in patients with cirrhosis identify four clinical statuses of increasing severity • stage 1: no varices, no ascites • stage 2: varices, no ascites • stage 3: ascites ± varices • stage 4: bleeding ± ascites D’Amico G. Esophageal varices: from appearance to rupture; natural history and prognostic indicators. In: Groszmann RJ, Bosch J, editors. Portal hypertension in the 21st century. Dordrecht: Kluwer; 2004. p.147–154
  • 6. PHÂN LOẠI Child A B C Bilirubin máu < 2 mg% 2-3 > 3 Albumin máu > 3,5 g% 3-3,5 < 3 Báng bụng không dễ ki mể soát khó kiểm soát R i lo nố ạ th n kinhầ không nhẹ hôn mê Dinh d nưỡ g r tấ tốt t tố kém
  • 7. PHÂN LOẠI Child-Turcotte-Pugh 1 2 3 B nh não ganệ không đ 1-ộ 2 độ 3-4 Báng bụng không nhẹ trung bình Bilirubin máu < 2 mg% 2 - 3 > 3 Albumin máu > 3,5 g% 2,8 - 3,5 < 2,8 PT kéo dài < 4’’ 4-6 > 6 Ho c INRặ < 1,7 1,7 - 2,3 > 2,3 XG ứ mật Bili < 4 4-10 > 10
  • 8. ĐIỀU TRỊ  Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống  Không có trị liệu nào chữa lành xơ gan hoặc phục hồi mô sẹo ở gan  Điều trị nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tổn thương gan
  • 9. ĐIỀU TRỊ  Điều trị nguyên nhân  Tránh làm tổn thương gan • Không uống rượu bia • Chủng ngừa HAV, HBV, phế cầu, cúm • Tránh các thuốc độc gan  Điều trị nâng đỡ  Điều trị biến chứng  Ghép gan
  • 10. Nhu cầu dinh dưỡng Bệnh gan NL cơ b nả Đạm Năng lượng % CHO % Béo XG không BC 1-1,5 30-40 67-80% 20-33% XG có biến ch nứ g Suy dinh dư nỡ g Ứ m tậ Bệnh não gan Độ 1 - 2 Độ 3 - 4 1-1,8 1-1,5 0,4-1,2 0,4 40-50 30-40 25-40 20-35 72% 73-80% 75% 75-86% 28% 20-27% 25% 14-25%
  • 11. Chế độ ăn • Xơ gan không biến chứng: chế độ ăn đủ năng lượng & đạm • Có ứ dịch: hạn chế natri - giảm muối trong chế độ ăn - lý tưởng: 2 g muối/ngày - vừa phải: 4,6-5,2 g muối/ngày • Hạn chế nước: hạ natri máu do pha loãng • Cung cấp a-xít amin chuỗi ngắn • Bổ sung vitamin
  • 12. Điều trị báng bụng  Báng bụng: dịch > 25 mL  Lâm sàng: lượng rất ít bụng chướng to  Chọc dò • chẩn đoán: báng bụng lần đầu • nghi ngờ báng bụng ác tính • nghi ngờ VPMNKNP • chọc dò điều trị  SAAG ≥ 1,1 g%: tăng áp cửa  Biến chứng: xuất huyết, thủng
  • 13. Điều trị báng bụng  Mục đích điều trị • Giảm lượng dịch trong ổ bụng • Giảm phù chân • Phòng ngừa tái tích tụ sau điều trị
  • 14. Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu • bắt đầu cùng với hạn chế muối • thời gian sử dụng: kiểm soát báng bụng • không sử dụng khi creatinine máu tăng • mục đích: giảm cân
  • 15. Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu  Giảm cân 300-500g/ngày: báng bụng không phù chân  Giảm cân 800-1000g/ngày: báng bụng có phù chân  Na niệu >30 mEq/L: Spironolactone  Na niệu 10-30 mEq/L: phối hợp 2 lợi tiểu  Na niệu <10 mEq/L: 2 lợi tiểu, chọc tháo
  • 16. Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu • Spironolactone (kháng aldosterone)  uống một lần mỗi ngày  tăng liều dần mỗi lần 100 mg - kiểm soát giảm cân - liều tối đa 400 mg - tác dụng phụ xảy ra  tác dụng phụ: ↑ K+ máu, nữ hóa vú
  • 17. Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu • Lợi tiểu quai  Furosemide - 20-40 mg/ngày, uống - tăng dần mỗi lần 40 mg - liều tối đa 160 mg/ngày - phối hợp: Spiro/Furo = 100:40 - tăng bắt giữ Na ở ống lượn xa, góp
  • 18. Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu • Lợi tiểu giữ kali: Amiloride - 5-10 mg/ngày, uống - nếu bị nữ hóa tuyến vú & đau • Lợi tiểu quai: Bumetanide - 0,5 đến 2 mg/ngày, uống - phối hợp Spironolactone
  • 19. Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu • Kháng viêm nonsteroid  giảm tác dụng lợi niệu  tăng nguy cơ suy thận • Biến chứng  tổn thương thận  bệnh não gan  hạ natri máu  co thắt cơ  vú to & đau
  • 20. Điều trị báng bụng  Chọc tháo: hiệu quả, ít tốn kém • chọc tháo dịch báng lượng lớn - báng bụng lượng nhiều - báng bụng ảnh hưởng đến hô hấp - khó chữa với thuốc lợi tiểu - không dung nạp được tác dụng phụ • biến chứng - rối loạn chức năng tuần hoàn - rối loạn chức năng thận - bệnh não gan - chảy máu, dò…
  • 21. Điều trị báng bụng  Chọc tháo dịch báng lượng lớn • truyền Albumin 6-8 g/lít dịch báng - trong vòng 6 giờ chọc tháo - suy thận - báng bụng không phù chân • truyền huyết tương tổng hợp - kém hiệu quả - không cải thiện sống còn
  • 22. Điều trị báng bụng  Peritoneovenous shunts  TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt · Ch đ nhỉ ị - báng b ng khó ch aụ ữ - ch c tháo d ch báng l ng l n >2-3 l n/thángọ ị ượ ớ ầ · Ch ng ch đ nhố ỉ ị - bilirubin > 3 mg% - đi m Child-Pugh > 11ể - > 70 tu iổ - suy tim
  • 23. Điều trị báng bụng  TIPS · Biến chứng - tắc nghẽn stent - chảy máu - nhiễm trùng - tổn thương tim phổi - bệnh não gan
  • 24.  Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP) • 10%-30% bệnh nhân nằm viện • 1,5-3,5% bệnh nhân điều trị ngoại trú • vi khuẩn thường gặp - Escherichia coli - Klebsiella - Streptococcus pneumoniae • hiếm nhiễm trùng nhiều loại vi khuẩn VIÊM PHÚC M C NHI M KHU N NGUYÊN PHÁTẠ Ễ Ẩ
  • 25.  Lâm sàng Xơ gan có báng bụng • đau bụng • bệnh não gan • sốt • choáng nhiễm trùng • nôn • tiêu chảy • xuất huyết tiêu hóa VPMNKNP: không có dấu hiệu nhiễm trùng Triệu chứng xấu hơn → chọc dò dịch báng VPMNKNP
  • 26. VPMNKNP  Cận lâm sàng Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐN) trong dịch báng > 250 /mL BCĐN dịch báng Cấy dịch báng VPMNKNP cấy (+) VPMNKNP cấy (–) Du khuẩn báng > 250/mL > 250/mL < 250/mL (+) (–) (+)
  • 27. • kháng sinh theo kinh nghiệm • thời gian: 5 - 7 ngày • chọc dò kiểm tra sau 48 giờ • số lượng BCĐN giảm ít nhất 50% • Cephalosporin thế hệ 3 tiêm mạch - Ceftriaxone 1-2 g tiêm mạch/ngày - Cefotaxime 1-2 g tiêm mạch/ 6-8 giờ - Cefotaxime 1 g tiêm mạch/ 12-24 giờ Điều trị VPMNKNP
  • 28. • Ofloxacin uống 400 mg hai lần/ngày - bệnh nhân nội trú - không tiền căn sử dụng quinolone - không nôn - không sốc - không có bệnh não gan độ II-IV - không có creatinine máu > 3 mg% Điều trị VPMNKNP
  • 29. Phòng ngừa VPMNKNP  Chỉ định • sau VPMNKNP • xuất huyết tiêu hóa • nguy cơ cao VPMNKNP - Protein dịch báng < 1,5 g/dl ▪ Bilirubin huyết thanh > 3 mg% Creatinine máu > 1,2 mg% BUN ≥ 25 mg% ▪ Natri huyết thanh ≤ 130 mEq/l - Protein dịch báng ≤ 1 g/dl
  • 30. Phòng ngừa VPMNKNP  Thời gian phòng ngừa • sau VPMNKNP - không xác định - hết báng bụng • xuất huyết tiêu hóa - 7 ngày • bệnh nhân nguy cơ cao - trong thời gian nằm viện
  • 31. Phòng ngừa VPMNKNP  Kháng sinh • Norfloxacin 400 mg/ngày • Ciprofloxacin 500-1.000 mg/ngày • Trimethoprim-Sulfamethoxazole 960mg/ngày • Norfloxacin 400 mg 2 lần mỗi ngày X 7 ngày • Ceftriaxone 1 g tiêm mạch/ngày X 7 ngày
  • 32. Hội chứng gan thận  Tiêu chuẩn chẩn đoán chính • Độ lọc cầu thận giảm, biểu hiện bởi - Creatinine máu > 1,5 mg% - Độ thanh thải Cre 24 giờ < 40 mL/ph • Không: sốc, nhiễm trùng, mất dịch không sử dụng thuốc độc thận • Không cải thiện với lợi tiểu & bù dịch • Protein niệu < 500 mg/dl, cặn lắng bình thường • SÂ không tắc nghẽn, bệnh nhu mô
  • 33. Hội chứng gan thận  Tiêu chuẩn chẩn đoán phụ • Thể tích nước tiểu < 500 mL / ngày • Lượng Natri nước tiểu < 10 mEq/L • Áp lực thẩm thấu nước tiểu lớn hơn áp lực thẩm thấu máu • Hồng cầu trong nước tiểu < 50 / quang trường phóng đại • Nồng độ Natri huyết thanh < 130 mEq/L
  • 34. Sinh lý bệnh của suy thận trong bệnh gan Gines P, Schrier RW from N Engl J Med 2009;361:1279-90 Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù Tăng kháng trở mạch máu trong gan Tăng áp cửa trung bình Giãn động mạch tạng Thể tích máu hữu hiệu thấp 1. Cung lượng tim tăng 2. Thể tích huyêt tương tăng 1 2 Phục hồi thể tích tuần hoàn hữu hiệu Suy thận Bệnh tiến triển Tăng áp cửa nặng Sự chuyển chỗ của vi khuẩn Giãn động mạch tạng nặng Thể tích máu hữu hiệu giảm rõ Kích hoạt hệ thống co mạch & giữ natri Giữ natri-nước & hình thành báng bụng Kích hoạt hệ co mạch thêm Suy giảm cung lượng tim
  • 35. Hội chứng gan thận  Chẩn đoán • đầy đủ các tiêu chuẩn chính • tiêu chuẩn phụ bằng chứng hỗ trợ  Hội chứng gan thận type I • suy thận thiểu niệu tiến triển nhanh (<2 tuần) • không đáp ứng với truyền dịch • ↑ gấp đôi Cre/máu ban đầu đến > 2,5 mg% • ↓ ClCr 50% đến mức < 20 ml/phút  Hội chứng gan thận type 2 • tiến triển chậm hơn nhưng liên tục • thường báng bụng kháng trị lợi niệu
  • 36. Điều trị Hội chứng gan thận  Thuốc • phối hợp bù dịch • thuốc co mạch toàn thân: Terlipressin đồng phân Vasopressin • phối hợp Midodrine đối vận ∝-adrenergic - Somatostatin, Octreotide hoặc - Norepinephrine
  • 37. Điều trị Hội chứng gan thận  Những phương thức điều trị khác • Truyền Albumin • TIPS • Lọc Albumin  Phẫu thuật ghép gan • Cải thiện sống còn
  • 38. Bệnh não gan  Hội chứng rối loạn ý thức & thay đổi hoạt động thần kinh cơ  Thường xảy ra ở trong suy tế bào gan cấp hoặc mạn hoặc có thông nối cửa chủ  Cơ chế bệnh sinh còn tranh cãi & có sự tham gia của nhiều chất trung gian Bệnh não gan
  • 39. Bệnh não gan  Phân độ • Độ I: thay đổi chu kì ngủ, hơi lú lẫn, dễ bị kích thích, run vẫy • Độ II: ngủ lịm, mất định hướng, thái độ bất thường, run vẫy • Độ III: lơ mơ, lú lẫn nặng, hung hăng, run vẫy • Độ IV: hôn mê
  • 40. Bệnh não gan  Yếu tố thúc đẩy • tăng urê huyết • thuốc an thần, thuốc hướng tâm thần • dẫn xuất á phiện • xuất huyết tiêu hóa • ↓ kali máu & kiềm máu (lợi tiểu, tiêu chảy) • bón, nhiễm trùng • chế độ ăn nhiều đạm • rối loạn chức năng gan tiến triển • thông nối cửa chủ (phẫu thuật, TIPS)
  • 41. Bệnh não gan  Chẩn đoán • Biểu hiện đa dạng: những thay đổi tinh tế về tâm thần kinh – hôn mê • Run vẫy: bệnh não gan độ I-III, không đặc hiệu • EEG: sóng ba pha, chậm, biên độ cao • Định lượng NH3 máu: không nhạy & không đặc hiệu
  • 42. Điều trị Bệnh não gan  Mục tiêu điều trị • Nhận biết & điều trị nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy • Giảm sản xuất & hấp thu NH3 từ ruột & các độc chất khác: giảm & thay đổi đạm trong chế độ ăn, thay đổi vi khuẩn & môi trường đường ruột & làm trống đường ruột • Thay đổi dẫn truyền thần kinh
  • 43. Điều trị Bệnh não gan  Điều trị các yếu tố thúc đẩy • Tránh sử dụng thuốc an thần • Chống chỉ định Morphine, Paraldehyde • Không sử dụng acid amin dạng uống • Không dùng thuốc lợi tiểu • Bổ sung kali • Bổ sung kẽm • XHTH: cầm máu, loại bỏ máu
  • 44. Điều trị Bệnh não gan  Giảm sản xuất & hấp thu NH3 • Chế độ ăn • Kháng sinh • Lactulose • Thụt tháo
  • 45. Điều trị Bệnh não gan Chế độ ăn  Cơn cấp: đạm giảm còn 20 g/ngày  Lượng calo >25-35 kcal/kg: miệng, tĩnh mạch  Nếu hồi phục, tăng đạm thêm 10 g/ngày  Nếu tái phát, trở lại mức điều trị trước  Đạm thực vật • nếu không dung nạp đạm động vật • ít sinh NH3, methionine, acid amin thơm • nhuận trường hơn & tăng lượng chất xơ • tăng sự hợp nhất & thải trừ nitơ qua phân • gây đầy hơi, tiêu chảy & nhiều phân
  • 46. Điều trị Bệnh não gan Kháng sinh  Neomycin ↓ sản xuất NHNH33 đường tiêu hóa • Liều: 500-1000 mg mỗi 6 giờ thụt giữ 100-200 mL dung dịch 1% • Thời gian: 5-7 ngày • Phối hợp Lactulose có tác động hiệp lực • 1-3% hấp thu, nguy cơ suy thận & độc tai
  • 47. Điều trị Bệnh não gan Kháng sinh  Metronidazole 250 mg uống mỗi 6-8 giờ • hiệu quả như neomycin • độc tính trên hệ thần kinh trung ương  Rifaximin • không được hấp thu • hiệu quả đối với bệnh não gan độ 1-3 • liều 400 mg uống 3 lần mỗi ngày  Vancomycin 250mg X 4 /ngày • sử dụng khi kháng lactulose
  • 48. Điều trị Bệnh não gan Lactulose  β-1,4-galactosido-fructose – dissacharide  vi khuẩn ở ruột phân hủy thành a-xít lactic  giảm pH của phân, phân có tính a-xít  tăng khả năng thẩm thấu của đại tràng  tạo thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn lên men lactose  ức chế vi khuẩn tạo NH3  giảm quá trình ion hóa & hấp thu NH3
  • 49. Điều trị Bệnh não gan Lactulose  Liều đầu: 15-45 ml uống 2-4 lần/ngày  Liều duy trì điều chỉnh để tiêu phân mền 3-5 lần /ngày  Không sử dụng khi liệt ruột, tắc ruột  Tác dụng phụ • đầy hơi, tiêu chảy, đau bụng • tiêu chảy nặng: ↑ Na, ↓ K & kiềm máu, thể tích máu ↓, suy thận
  • 50. Điều trị Bệnh não gan Thụt tháo  Bệnh não gan do bón: giảm khi đi tiêu trở về bình thường  Dịch thụt tháo: trung tính hoặc có tính acid để làm ↓ sự hấp thu NHNH33  Thụt tháo bằng lactulose tốt hơn nước 300 mL lactulose + 700 mL nước nhỏ giọt  Thụt tháo bằng MgSO4: tăng magne máu  Thụt tháo với Phosphate an toàn hơn Mg
  • 51. Điều trị Bệnh não gan  Mục tiêu điều trị • Nhận biết & điều trị nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy • Giảm sản xuất & hấp thu NH3 từ ruột & các độc chất khác: giảm & thay đổi đạm trong chế độ ăn, thay đổi vi khuẩn & môi trường đường ruột & làm trống đường ruột • Thay đổi dẫn truyền thần kinh
  • 52. Điều trị Bệnh não gan Thay đổi dẫn truyền thần kinh Benzoate natri & L-ornithine-L-aspartate  Benzoate natri làm tăng bài tiết NHNH33 niệu  L-ornithine-L-aspartate thúc đẩy gan loại NHNH33 • kích thích hoạt động chu trình urea gan • thúc đẩy tổng hợp glutamine Thuốc: uống, tiêm tĩnh mạch → ↓ nồng độ NHNH33 & cải thiện bệnh não
  • 53. Điều trị Bệnh não gan Thay đổi dẫn truyền thần kinh Levodopa & Bromocriptine Bệnh não có thông nối cửa chủ  Levodopa • tiền thân của Dopamine • gây tình trạng thức tỉnh  Bromocriptine • chất đối vận thụ thể Dopamine đặc hiệu • cải thiện khả năng tâm thần & EEG
  • 54. Điều trị Bệnh não gan Thay đổi dẫn truyền thần kinh  Flumazenil • đối kháng thụ thể Benzodiazepine • cải thiện rõ tình trạng thần kinh & EEG • thời gian hoạt động rất ngắnngắn
  • 55. Điều trị Bệnh não gan Thay đổi dẫn truyền thần kinh  Các a-xít amin chuỗi ngắn Xơ gan • Các AA chuỗi ngắn ↓, các AA thơm ↑ • Tỉ lệ AA chuỗi ngắn / thơm ↓ Truyền dịch AA chuỗi ngắn nồng độ cao → kết quả khác nhau, do khác biệt về: • Thành phần của các dung dịch AA • Cách sử dụng • Đối tượng nghiên cứu
  • 56. Điều trị Bệnh não gan Những biện pháp khác  Các phương pháp hỗ trợ gan tạm thời • phức tạp • không thích hợp với bệnh não gan do xơ gan  Ghép gan • trị liệu cuối cùng
  • 57. Phòng ngừa XH do vỡ GTMTQ  Nội soi • Thắt TMTQ giãn • Chích xơ TMTQ giãn  Thuốc chẹn beta
  • 58. Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta không chọn lọc • ức chế thụ thể beta trên các mạch máu tạng → ↓ cung lượng tim, ↓ dòng máu tĩnh mạch cửa → ↓ áp tĩnh mạch cửa • ↑ kháng trở bàng hệ quanh hệ cửa → ↓ dòng máu bàng hệ • ↓ xuất huyết khi nhịp tim ↓ 25% so nhịp cơ bản • ↓ nguy cơ xuất huyết tiên phát khoảng 50% • khoảng 1/3 bệnh nhân không dung nạp thuốc • không ngăn ngừa hình thành giãn tĩnh mạch
  • 59. Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta Chỉ định · chức năng gan tốt (Child A, B) · tuân thủ điều trị
  • 60. Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta Ch ng ch đ nh thu c Propranololố ỉ ị ố • hen, b nh ph i t c ngh n m nệ ổ ắ ẹ ạ (COPD) • nhịp tim chậm < 50 lần/phút • hội chứng suy nút xoang • blốc nhĩ thất độ 2 hoặc 3 • sốc, hạ huyết áp nặng • suy tim sung huyết không kiểm soát được
  • 61. Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta Dược động học thuốc propranolol • hấp thu nhanh & hoàn toàn • đạt nồng độ đỉnh 1-3 giờ sau uống • hoạt tính sinh học tăng khi bị suy gan • thời gian bán hủy 3-4 giờ • có ái lực với mô mỡ • 4-hydroxypropranolol - chất chuyển hóa chính, cũng có hoạt tính dược lý, thời gian bán hủy 5,2-7,2 giờ
  • 62. Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ  Thuốc chẹn beta Tác dụng phụ • Buồn nôn, tiêu chảy • Co thắt phế quản, khó thở • Lạnh đầu chi, hội chứng Raynaud nặng hơn • Chậm nhịp tim, hạ huyết áp, suy tim • Mệt mỏi, chóng mặt, thị lực bất thường • ↓ tập trung, ảo giác, mất ngủ, ác mộng • Rối loạn chuyển hóa glucose & lipid
  • 63. Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ Thuốc Liều đầu / ngày Liều điều trị / ngày · Propranolol · Nadolol · Timolol · Isosorbide 5-mononitrate 20 mg x 2 40 mg 10 mg 20 mg x 2 40-180 mg 40-160 mg 5-40 mg 20 mg x 3-4
  • 64. Phòng ngừa Xuất huyết do vỡ giãn TMTQ Isosorbide mononitrate (ISMN)  trường hợp không dung nạp ức chế beta  cơ chế giảm áp lực trong gan chưa rõ  phối hợp thuốc ức chế beta & ISMN
  • 65. Ghép gan  Hy vọng duy nhất đối với bệnh xơ gan  Đa số bệnh nhân xơ gan do rượu không đủ tiêu chuẩn để ghép do • suy kiệt • có bệnh nội khoa khác kèm - suy tim - suy thận - ung thư gan  Tỉ lệ sống 3-5 năm sau ghép gan: 80-85%
  • 66. TIÊN LƯỢNG  Yếu tố tiên lượng • Bất thường chức năng thận • Rối loạn huyết động • Mức độ đáp ứng điều trị
  • 67. Tiên lượng  Tiên lượng xơ gan có báng bụng • < 50% sống 2 năm sau đợt báng đầu • Sống > 10 năm: rất hiếm • Thời gian sống trung vị - 2-5 năm: xơ gan có báng bụng - 6 tháng: báng bụng khó chữa - 2 tuần: hội chứng gan thận type 1
  • 68. Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh Nhóm A B C Đi mể 5-6 7-9 ≥ 10 T l tỉ ệ ử vong 0-10% 4-31% 19-76%
  • 69. Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh Nhóm A B C Đi mể 5-6 7-9 ≥ 10 T l tỉ ệ ử vong 0-10% 4-31% 19-76% Kh năngả ph u thu tẫ ậ t tố có thể kém D tr ganự ữ thích h pợ trung bình t i thi uố ể
  • 70. Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh Đi mể Nhóm Kh năngả s ng 1 năố m Kh năngả s ng 2 năố m 5-6 A 100% 85%
  • 71. Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh Đi mể Nhóm Kh năngả s ng 1 năố m Kh năngả s ng 2 năố m 5-6 A 100% 85% 7-9 B 81% 57%
  • 72. Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh Đi mể Nhóm Kh năngả s ng 1 năố m Kh năngả s ng 2 năố m 5-6 A 100% 85% 7-9 B 81% 57% 10-15 C 45% 35%
  • 73. Tiên lượng sống – Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh CTP A 5-6 đi mể CTP B 7-9 đi mể CTP C 10-15 đi mể Tu i th (năm)ổ ọ 15-20 4-14 1-3 T vong chu ph u (%)ử ẫ 10 30 80 Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis 2008
  • 74. Điều trị Xơ gan  Điều trị nguyên nhân  Tránh làm tổn thương gan  Điều trị nâng đỡ  Điều trị biến chứng  Ghép gan Võ Thị Mỹ Dung vodung@ump.edu.vn
Download

Từ khóa » Chẩn đoán Xơ Gan Theo Child