Đơn đề Nghị Cấp Lại Giấy Chứng Sinh Và Thủ Tục Cấp - LuatVietnam

Có thể bạn quan tâm

Sửa/In biểu mẫu

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

TỜ KHAI

Đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh

Kính gửi: ……………… (1) …………………

Họ, chữ đệm, tên khai sinh của người đề nghị: …………………

Số ĐDCN/Hộ chiếu: ……………………………..………….......

Nơi cư trú:………………………………………………….…….

Quan hệ với trẻ được đề nghị cấp Giấy chứng sinh: ……………

Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………

Đề nghị ………(1) …….. cấp lại Giấy chứng sinh cho trẻ dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên trẻ: ……………………………………………

Tên dự kiến lúc sinh là (Nếu có): ……………………….………

Họ, chữ đệm, tên khai sinh của mẹ:……………….…….………

Ngày, tháng, năm sinh: ……..……....…… Dân tộc: …….…….

Số ĐDCN/Hộ chiếu: …………………………..………….........

Nơi cư trú:………………………….………………..................

Đã được cơ quan cấp Giấy chứng sinh: ngày … tháng … năm …

Đề nghị cơ quan cấp lại Giấy chứng sinh cho trẻ vì:

1- Mất/thất lạc □

2- Rách nát □

3- Nhầm lẫn thông tin □ (Ghi cụ thể): ……..…………………

4- Khác □ (Ghi cụ thể : ……..…………….…………………..

Tôi xin cam đoan các thông tin kê khai như trên là hoàn toàn đúng.

… (2) …, ngày….tháng.... năm … Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

Chú thích:

(1) Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp Giấy chứng sinh cho trẻ;

(2) Ghi địa danh hành chính xã/phường nơi người đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh cư trú