Dùng Fluoroquinolon Cho Trẻ Em: Được Hay Không?

Fluoroquinolon có nhiều lợi thế,dùng cho trẻ em sao cho hiệu quả và an toàn?

Không dùng fluoroquinolon có thểmất đi một cơ hộichữa bệnh

Fluoroquinolon (FQ) ức chế enzym topoisomerase II (DNA-gyrase) và topoisomerase(IV)ngăn chăn sự tổng hợp DNA nhiễm sắc thể (chromosome) của vi khuẩn, từ đó làm cho vi khuẩn không phân chia, sao chép, sửa chữa, tái tạo DNA, nên không thể phát triển được. Do cơ chế kháng khuẩn đặc biệt này, FQ có phổ kháng khuẩn rộng và mạnh trên cả vi khuẩn Gramdương( ) và vi khuẩn Gram âm (-).

Fluoroquinolon có nhiều tác dụng phụ ở trẻ nhỏ

Trong các nhóm kháng sinh thì nhóm betalactam chỉ tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram dương, nhóm aminosid có tác dụngchủ yếu trên vi khuẩn Gram âm, nhóm macrolic tác dụng tương tự như betalactam nhưng rộng hơn. Có trường hợp nhiễm nhiều loại vi khuẩn hay nhiễm khuẩn nặng mà dùng các nhóm kháng sinh này không đáp ứng thì phải dùng đến FQ như một loại “vũ khídự trữ chiến lược”. Một thí dụ: Mỹ quy định dùng macrolic trong viêm phổi mắc phải cộng đồng, nhưng khi nặng dùng betalactam không đáp ứng thì phải dùng đến FQ (như levofloxacin). Tuy nhiên, FQ có các tác dụng không mong muốn (TDKMM):

Với thần kinh trung ương: gây lú lẫn, bứt rứt, chóng mặt, nhức đầu, ảo giác, đôi khi gây trầm cảm, rối loạn tâm thần có thể tiến triển đến các hành vi không có lợicho bản thân xã hội, làm hạ ngưỡng động kinh, gây co giật. Vì vậy, không dùng cho người bị bệnh thần kinh nhất là người bị bệnh động kinh.

Với thần kinh ngoại vi và cơ: gây viêm, đứt gân Achille, làm trầm trọng thêm bệnh nhược cơ, tần suất gây ra thay đổi tùy theo loại, tùy theo từng cá thể, thường hay xảy ra với người cao tuổi, ngườiđang dùng hay trước đó đã dùng corticoid.

Với sụn và xương khớp: gây thoái hóa sụn ở các khớp chịu lực có hại cho sự phát triển xương của động vật non, nên cũng nghi ngờ sẽ gây hại sụn khớp và sự phát triển xương cho thai nhi và trẻ emtuổi trưởng thành

Gây bội nhiễm: tuy có phổ rộng nhưng FQ cũng không tiêu diệt hết được mọi vi khuẩn. Khi dùng kéo dài, bên cạnh những vi khuẩn bị FQ tiêu diệt lại có những vi khuẩn không bị hay bị tác dụng yếu của FQ mà không bị tiêu diệt; chúng sẽ được chọn lọc tạo ra ra các chủng kháng thuốc, làm xuất hiện tình trạng bội nhiễm các vi khuẩn này. Do đó chỉ nên dùng FQ trong thời gian ngắn (thường là 10 ngày).

Trong các TDKMM này, việc nghi ngờ FQ gây thoái hóa sụn, hại cho sự phát triển xương và gây bội nhiễm vi khuẩn kháng thuốc cho trẻ em được nhấn mạnh nhiều hơn cả, dẫn đến quy định là cấm dùng FQ cho trẻ em dưới 18 tuổi.

Những nghiên cứu dùngFQ cho trẻ em

Trong những năm gần đây, một số TDKMM của FQ cho trẻ em được các nhà nghiên cứu lâm sàng xem xét lại:

Vềnguy cơ gây thoái hóa sụn, hại cho sự phát triển xương khớp: TDKMM này của FQ mới được ghi nhận trên súc vật non, chưa ghi nhận được ở trẻ em. Một nghiên cứu thuần tập quan sát, đa trung tâm, so sánh nhóm bệnh nhi dùng FQ (ciprofloxacin, perfloxacin) và nhóm bệnh nhi dùng kháng sinh khác, thấy: nhóm dùng FQ bị các chứng đau khớp lớn (3,8%) cao hơn so với nhóm dùng các kháng sinh khác (chỉ 0,4%); tuy nhiên ở cả hai nhóm không ghi nhận được các tổn thương cơ xương nặng hay kéo dài (Chalumeau M-2003). Trong một quan sát tiền cứu trên 116 trẻ sơ sinh điều trị bằng FQ (ciprofloxacin) không ghi nhận được TDKMMtrên thận gan huyết học, cũng như các bệnh lý về khớp hay hay bất thường về tăng trưởng sau một năm theo dõi(Drosson, Agakidon V-2004). Một tổng kết điều trị trên 7.000 người(từ 5 - 24 tuổi) bằng FQ (ciprofloxacin, ofloxacin) và acid nalidixic không thấy có mối liên quan gữa việc dùng thuốc và các bệnh lý khớp. Như vậy, tuy có mối lo ngại FQ gây thoái hóasụn, hại cho sựphát triển xươngtrẻ em, nhưng trong thực tế taibiến này không hiện hữu.

Về việc sợ tăng nguy cơ gây kháng thuốc: trẻ em là nhóm người lành mang các vi khuẩn chính (vi khuẩn gốc). Dùng FQ có thể làm cho các chủng này chọn lọc, sinh ra các chủng kháng FQ. Thật ra, các nghiên cứu mới chỉ rõ: sự kháng FQ là do quá trình đột biến nhiễm sắc thể làm thay đổi các gen mã hóa emzym DNA-gyrase và toiponerase IV. Sự tăng chủng kháng FQ là do dùng FQ rộng rãi, sai nguyên tắc ở cộng đồng, chứ không riêng gì dùng cho trẻ em.

Việc dùng FQ cho trẻ hiện còn gặp trở ngại là do chưa có dạng dùng thích hợp (phần lớn FQ dùng dưới dạng tiêm, dạng viên nang có thể dùng cho trẻ lớn tuổi, chưa có dạng nhũ dịch dùng cho trẻ nhỏ tuổi), chưa nghiên cứu đầy đủ liều cho trẻ em (các giới thiệu về FQ không ghi liều trẻ em, nếudùng thì phải dò liều).

Những trường hợp có thể xét dùng FQ cho trẻ em

Tuy không chính thức, nhưng khi dùng các thuốc khác không đáp ứng, tính mạng trẻ bị đe đọa thì các nhà lâm sàng vẫn xét dùng FQ cho trẻ. Dưới dây là một số trường hợpdùng FQ cho trẻ em đã được nghiên cứu:

Trường hợp nhiễm Pseudomonas aeruginosa: các bệnh nhi nhiễm khuẩn này bị viêm phổi (trên nền bệnh lý xơ nang phổi), dùng các kháng sinh khác thường có độ nhạy thấp hay bị kháng; trong khi đó dùng FQ (ciprofloxacin) dạng uống cho hiệu quả cao. Các bệnh nhi viêm mủ tai giữa do nhiễm khuẩn này, không thể điều trị khỏi bằng vệ sinh tai và các kháng sinh khác; trong khi đó dùng FQ (ciprofloxacin) đường toàn thân cho hiệu quả cao. Hiện nay tại Anh, cơ quan quản lý thuốc cho phép dùng FQ cho trẻ em viêm phổi xơ nang.

Trường hợp viêm tai giữa cấp có biến chứng: viêm tai giữa cấp có biến chứng có khi dùng betalactam theo quy ước hay có khi dùng macrolic (khi bị dị ứng với betalactam) không đáp ứng thìdùng FQ (gatifloxacin) lại chokết quả cao (trong một nghiên cứu rạch màng nhĩ). Tuy nhiên, vì thuốc chưa có dạng nhũ dịch nên việc dùngbị hạn chế.

Trường hợp nhiễm khuẩn Gram âm kháng thuốc: vi khuẩn thương hàn (Samonella typhi) không còn đáp ứng với bactrim, chloramphenicol; các vi khuẩn gây bệnh đường ruột Samonella non-typhy, Escherichia Coli, Shigella không còn đáp ứng vớibactrim, berberin, quinolon cổ điển (acid nalidixic) vì các vi khuẩn này kháng các thuốc trên ở mức 80 - 90% (1998 - 2000). Nhưng nếu dùng FQ (ofloxacin) thường cho hiệu quả cao vì FQ chỉ bị các vi khuẩn đề kháng ở mức phổ biến rất thấp 3,8% (2006).

Riêng về tiêu chảy cấp ở trẻ em do Shigella: tổng quan phân tích trên 686 các nghiên cứu (từ 1/1/1990 - 30/1/2009) dùng ciprofloxacin, ceftriaxon, pivmecillnam điều trị nhiễm Shigella cho thấy: thất bại lâm sàng (không cải thiện hay diễn biến xấu hơn với phân nhầy nhớt lẫn máu, mót rặn và/hoặc có sốt) là0,1% (từ - 0,2% - 0,5%); thất bại vi khuẩn học (sau khi kết thúc liệu trình vẫn không sạch khuẩn) là 0% (- 0,1% - 0,1%); tái phát vi khuẩn học (xuất hiện lại vi khuẩn sau khi đã làm sạch)là 0% (từ -0,1% - 0,1%); tổng cộng thất bại < 1%, như vậy mức thành công là > 99%. Từ đó, WHO khuyến nghị dùng các thuốc này trong nhiễm Shigella trong đó ciprofloxacin xếp hàng đầu, hai thuốc còn lại xếp hàng thứ hai.

Trường hợp viêm màng não mủ: một nghiên cứu dùng trovafloxacin điều trị cho 116 bệnh nhi viêm màng não mủ do phế cầu thấy có hiệu quả lâm sàng và tỉ lệ di chứng chỉ 6% tương đương với dùng ceftriaxon và vancomycin tỉ lệ di chứng 5% (Saez L, Lo ren X-2002). Nhắc đến thử nghiệm cũ này là để so sánh mức độc giữa ceftriaxon với trovafloxacin, còn thực ratrovafloxacin gây độc cho gan (có thể dẫn tới tử vong) và hiện đã bị thu hồi… FQ cũng đã được thử dùng điều trị viêm màng não do Enterobacteria kháng thuốc gây ra cũng cho thấy có hiệu quả tốt (Kremmery V-1999).

Thực tế tại nước ta: từ năm 2000, Bộ Y tế đã cho dùng FQ (cụ thể là oflaxacin) cho trẻ em trong dịch thương hàn (vì thuốc đặc trị chloramphenicol đã bị kháng). Nay theo WHO, Bộ Y tế cũng cho phép dùng FQ (cyproploxacin) trong tiêu chảy cấp trẻ em do Shigella (vì tất cả các thuốc truyền thống đã bị kháng).

Kết luận

Hiện vẫn chưa có các nghiên cứu trên diện rộng trên nhiều bệnh để có kết luận chính thức về việc dùng FQ cho trẻ em. FDA (năm 2011) vẫn còn giữ nguyên quy định cấm dùng FQ cho trẻ em dưới 18 tuổi, chỉ cho dùng trong hai trường hợp ngoại lệ là nhiễm bệnh thận đường hô hấp và nhiễm khuẩn niệu (viêm bể thận cấp). Tuy nhiên từ các nghiên cứu cũng như thực tế dùng FQ, các nhà nghiên cứu lâm sàng cũng như các hướng dẫn dùng thuốc mới đều đưa ra lời khuyên: với trẻ em, trong những trường hợp thật cần thiết, khi dùng các kháng sinh khác không đáp ứng và không có thuốc khác thay thế tốt và ít độc hơn thì nên dùng FQ; khi dùng FQ cho trẻ em cần dùng liều vừa đủ có hiệu lực, không dùng kéo dài. Như vậy, có nghĩa là được dùng FQ cho trẻ em trong giới hạn và có cân nhắc.

DS.CKII. BÙI VĂN UY