Ghép Gan: Hy Vọng Cho Những Bệnh Nhân Ung Thư Gan Và Bệnh Gan ...

08:54 AM 14/10/2020

Ghép tạng đã đạt được những thành tựu tuyệt vời trong y học và đã có lịch sử phát triển khá lâu trên thế giới kể từ khi bệnh nhân đầu tiên ở Boston được ghép thận (Murray ở Boston, Hoa Kỳ, 1954). Sau đó là ghép phổi (Hardy, Mississippi, Hoa Kỳ, 1962), ghép gan (Starzl, Denver, Hoa Kỳ, 1963), ghép tim (Bernard, Capetown, Nam Phi, 1967). Những bệnh nhân bị bệnh hoặc suy tạng giai đoạn đoạn cuối có được cơ hội sống một cuộc sống mới nếu được ghép tạng. Những kỹ thuật ghép tạng đã đạt trình độ rất cao, theo dõi và điều trị sau ghép có rất nhiều tiến bộ...và đây thực sự là cứu cánh duy nhất cho người bệnh suy tạng giai đoạn cuối. Nhu cầu cần ghép tạng rất lớn nhưng số lượng người hiến tạng rất ít. Hiến tạng chỉ đáp ứng 5% nhu cầu ghép tạng. Vì vậy, số lượng bệnh nhân đợi ghép tạng ngày càng dài ra ở hầu hết các nước trên thế giới, kể cả những nước có nền kinh tế phát triển. Riêng khu vực Châu Á (không kể Trung Quốc và Ân Độ) có 220 000 lọc máu ngoài thận năm 1997, toàn thế giới có 400 triệu người mang vi-rút viêm gan B, 170 triệu người mắc viêm gan vi-rút C và số người cần ghép gan được dự báo sẽ tăng 5 lần trong vòng 10 năm.

Ghép gan là phẫu thuật thay thế một phần hay toàn bộ gan bị bệnh bằng một phần hay toàn bộ gan lành từ người cho. Phẫu thuật ghép gan lần đầu tiên được thực hiện trên chó thực hiện bởi C. Stuart Welch tại trường đại học Albany (Nework – Mỹ) theo mô hình ghép thêm gan phụ vào chó. Đến năm 1958 mô hình ghép gan toàn bộ đúng vị trí đã được mô tả bởi Jack Canon tại trường đại học California (Mỹ). Cho đến khi xuất hiện thuốc ức chế miễn dịch (azathioprine - prednisolon) và quy trình bảo quản tạng đã hoàn thiện quá trình thực nghiệm ghép gan. Và đến 01/03/1963 tại Denver – Colorado (Mỹ), Thomas E. Starzl lần đầu tiên thực hiện ghép gan trên người: nhóm phẫu thuật đã lấy gan của một cháu bế chết trên bàn khi mổ để ghép cho một cháu khác 3 tuổi bị teo đường mật bẩm sinh, tuy nhiên ca mổ không thành công cháu bé đã chết trên bàn do không cầm được máu, sau đó 6 ca ghép gan tiếp theo được thực hiện tại Denver, Boston và tại Paris cũng không thành công, bệnh nhân sống lâu nhất là 75 ngày. Sau 3 năm với các nghiên cứu về hòa hợp miễn dịch, thuốc chống thải ghép...thì đến ngày 23/07/1967 cũng chính Starzl đã thực hiện thành công ca ghép gan với thời gian sống thêm sau mổ là 16 tháng. Đến nay, sau 45 năm kể từ ca ghép gan đầu tiên, phẫu thuật ghép gan đã được phổ biến rộng rãi trên toàn thế giới. Nếu năm 1984 tại Mỹ chỉ có 5 trung tâm ghép gan thì đến năm 2007 đã có 167 trung tâm ghép gan. Theo số liệu của Mạng lưới điều phối lấy và ghép cơ quan của Mỹ số lượng ghép gan tính đến tháng 3/2008 là 89202 trường hợp, trung bình mỗi năm tại Mỹ thực hiện 4.000 trường hợp ghép gan.

Ghép gan có 5 loại chính: ghép gan toàn bộ đúng vị trí (Orthotopic liver transplantation); ghép gan giảm thể tích (Reduce size liver transplantation); ghép gan liên quan với chia gan để ghép (Split lver transplantation); ghép gan liên quan tới người sống khỏe mạnh (Living related liver transplantation); ghép gan phụ trợ (Auxiliary transplantation). Ngoài ra còn có 2 loại ghép nữa là ghép gan Domino và ghép gan với nguồn cho từ động vật (xeno transplantation).

Các chỉ định hiện tại của ghép gan: Việc xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn để ghép gan phải thỏa mãn 2 điều kiện: thời gian sống thêm sau ghép hơn 1 năm và chất lượng cuộc sống chấp nhận được. Năm 2003 tại Mỹ thực hiện 5653 trường hợp ghép gan cho 7 nhóm bệnh sau: xơ gan (39%); rượu (15%); ung thư gan (8%); suy gan cấp (7%); viêm teo đường mật bẩm sinh (5%); xơ gan mật nguyên phát (4%); các nguyên nhân khác (22%). Hiện nay ghép gan được chỉ định trong các bệnh lý sau:

- Bệnh gan do rượu: chỉ định ghép gan với 3 điều kiện (Child-Pugh >7; tiền sử chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc có đợt viêm phúc mạc tiên phát). Các yếu tố cần xem xét: phải cai nghiện 6 tháng trước ghép, nghề nghiệp hiện tại của bệnh nhân, tình trạng gia đình và khả năng quay trở lại công việc sau ghép cũng như khả năng tái nghiện.

- Viêm gan virus (B, C): Chỉ định ghép gan khi suy gan mất bù (điểm Child-Pugh-Turcott lớn hơn > 7; bị viêm phúc mạc tiên phát; bụng cổ chướng không đáp ứng với điều trị nội khoa; xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa tái phát không đáp ứng với điều trị nội khoa và tiêm xơ cầm máu).

- Bệnh lý xơ gan mật (xơ gan mật tiên phát, viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, viêm gan tự miễn…): chỉ định trong trường hợp tiên lượng sống không quá 1 năm nếu không ghép gan. Các chỉ tiêu bao gồm: lâm sàng biểu hiện suy gan mất bù (bệnh não gan, ascite nhiều, xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, viêm phúc mạc tiên phát); biến chứng của bệnh gan (đau xương, hội chứng gan phổi, rối loạn nhận thức, ung thư gan, rung cơ); sinh hóa (albumin máu < 30g/l; bilirubin > 100µmol/l).

- Ung thư gan: chỉ định ghép gan cho trường hợp ung thư tế bào gan nguyên phát theo tiêu chuẩn của Milan (1990) bao gồm: có 1 khối u gan kích thước dưới 5 cm hoặc có ít hơn 3 khối u gan mà kích thước lớn nhất không quá 3cm. Gần đây có tiêu chuẩn của UCSF 2001 (University of California SanFrancisco) rộng hơn của Milan: có 1 khối u gan kích thước dưới 6,5cm hoặc có ít hơn 3 khối u gan mà kích thước lớn nhất không quá 4,5cm và tổng đường kính 3 khối không quá 8cm.

- Suy gan cấp: là tình trạng hôn mê gan xuất hiện trong thời gian 8 tuần sau khi khởi phát các triệu chứng ở bệnh nhân không có bệnh lý gan trước đó. Nhiễm độc Paracetamon là nguyên nhân thường gặp gây suy gan cấp, theo sau là nguyên nhân do virus. Bệnh nhân được chẩn đoán suy gan cấp cần được theo dõi sát do có một số bệnh nhân suy gan cấp có thể hồi phục hoàn toàn nên không phải chỉ định ghép gan. Chỉ định ghép gan theo Bismuth (1987): bệnh não gan kèm theo yếu tố V < 20%. Chỉ định theo King’s College Hospital (1989): đối với suy gan do paracetamol (pH< 7,3 hoặc PT > 100’’ + creatini > 300µmol/l + hôn mê độ III, IV); đối với suy gan khác (PT > 100’’ hoặc tuổi < 10 hay > 40 + PT >50’’ + bil > 300µmol/L + thời gian từ khi vàng da đến hôn mê > 7 ngày + viêm gan không rõ nguyên nhân)

- Các chỉ định khác: ung thư đường mật (trong gan, ngoài gan), di căn gan, bệnh lý rối loạn chuyển hóa ở gan (bệnh Wilson, bệnh thiếu hụt α1 antitrypsin, nhiễm sắt di truyền), bệnh lý mạch máu ở gan (hội chứng Budd – Chiari, huyết khối tĩnh mạch gan…)…

Kết quả ghép gan: tỷ lệ tử vong chung sau ghép gan là 8,4%, tỷ lệ sống sau 1 năm và 3 năm là 87% và 76%.

Mặc dù ghép gan mang lại kết quả rất tốt cho một số bệnh lý gan và được coi như biện pháp duy nhất điều trị khỏi, tuy nhiên số lượng ghép gan không bao giờ thỏa mãn được nhu cầu. Tại thời điểm tháng 5/2008, danh sách người chờ ghép gan tại Mỹ là 16.350 trường hợp trong đó số lượng người được ghép <25%. Đây là vấn đề thời sự nhất của ghép gan, thúc đẩy các nhà khoa học nghiên cứu phát triển kỹ thuật này. Từ buổi sơ khai ban đầu chi có 1 mô ghép gan duy nhất là ghép gan toàn bộ đúng vị trí từ người chết mất não đến nay có 07 mô hình khác nhau để ghép gan, điển hình là mô hình chia gan để ghép tức là từ một gan lấy ra từ người chết mất não có thể chia ra làm 3-4 phần gan riêng biệt ghép cho 3-4 bệnh nhân khác nhau. Tuy nhiên do những khó khăn về mặt kỹ thuật nên hiện nay trên thế giới phổ biến nhất là 2 loại hình ghép gan: toàn bộ từ người chết mất não và từ người cho sống. Nếu tại châu Âu và Mỹ, ghép gan từ người chết mất não chiếm đa số (95%) do có luật lấy tạng từ người chết mất não thì tại các nước Châu Á (trừ Trung Quốc) ghép gan từ người cho sống lại chiếm ưu thế do liên quan đến vấn đề tín ngưỡng. Nhật Bản là quốc gia có số lượng ghép gan từ người sống nhiều nhất thế giới, theo thống kê đến năm 2002 có tổng số 4252 trường hợp ghép gan trên thế giới thì riêng tại Nhật Bản đã thực hiện 1853 trường hợp. Tuy nhiên con số này cũng ít hơn nhiều so với số lượng ghép gan của Trung Quốc, một quốc gia đã phát triển mạnh kỹ thuật này trong những năm gần đây. Tính đến tháng 3/2008 tại Trung Quốc đã có 61 trung tâm ghép gan, thực hiện 11179 ghép gan từ người cho mất não và 643 từ người cho sống. Cho tới tháng 11/2018, tại trung tâm Asan, Hàn Quốc đã thực hiện hơn 5000 ca ghép gan từ người hiến sống.

Ngày 31.1.2004, Học viện Quân y tiến hành ca ghép gan trên người đầu tiên ở Việt Nam tại phòng mổ của Viện Bỏng Quốc gia. Bệnh nhân được ghép gan là Nguyễn Thị Diệp, 9 tuổi, quê ở xã Hải Minh, huyện Hải Hậu, tỉnh Nam Định. Người cho gan là ông Nguyễn Quốc Phòng, 31 tuổi (vào năm 2004). Đây là ca phẫu thuật lớn tiến hành trong 17 giờ liên tục. Cuộc phẫu thuật đầu tiên này có sự trợ giúp rất lớn từ các chuyên gia Nhật Bản.

Hình 1. Hình ảnh gan xơ mất bù và gan mới sau ghép gan từ người hiến sống tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Ngày 29/6/2013, Trung tâm Điều phối Quốc gia về ghép bộ phận cơ thể người đã chính thức được thành lập theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ. Trung tâm Điều phối Quốc gia về ghép bộ phận cơ thể người ra đời, có nhiệm vụ tiếp nhận tạng hiến và điều phối nguồn tạng hiến, ghép để các BV thuận lợi hơn trong việc ghép tạng cho người bệnh. Trong tương lai trung tâm cũng có ngân hàng bảo quản tạng và tiếp nhận các đăng ký hiến tạng từ người hiến tình nguyện. Trung tâm là bước đi quan trọng trong bối cảnh nền y học đang ngày càng phát triển. Trung tâm sẽ là cầu nối giữa người bệnh có nhu cầu với người có khả năng tự nguyện hiến mô bộ phận cơ thể người có chỉ số phù hợp sinh học.

Hiện nay cả nước đã có 13 trung tâm có thể thực hiện thành công phẫu thuật ghép gan với hơn 200 bệnh nhân đã được thực hiện ghép gan, trong đó Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là trung tâm có số lượng ghép gan từ người hiến sống nhiều nhất Việt Nam ở thời điểm hiện tại.

Tuy chúng ta thực hiện ghép gan muộn so với nhiều nước trong khu vực và trên thế giới, song các bác sĩ Việt Nam đã làm chủ được kĩ thuật này, thực hiện ghép gan rất có hiệu quả cả trong ghép có chuẩn bị và cấp cứu. Số ca ghép gan thành công ngày càng tăng lên, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau ghép cũng được đảm bảo gần như bình thường. Chi phí ghép cũng rẻ hơn rất nhiều so với các nước khác. Đây là một cơ hội mới rất có ý nghĩa với bệnh nhân ung thư gan và bệnh gan mạn tính giai đoạn cuối.

Lê Văn Thành và cs

Khoa Phẫu thuật Gan mật tuỵ, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108