Giải Phẫu Bệnh Học: Bệnh Lý Hạch Limphô (P2) | BvNTP

UNG THƯ NGUYÊN PHÁT CỦA HẠCH

Ung thư nguyên phát của hạch hay limphôm (lymphoma) là bệnh lý tân sinh ác tính của các tế bào xuất nguồn từ mô limphô, biểu hiện dưới dạng các khối u đặc.

Limphôm được chia thành hai nhóm chính: Limphôm Hodgkin và Limphôm - không Hodgkin. Tuy đều xuất phát từ mô limphô nhưng limphôm Hodgkin và Limphôm - không Hodgkin có các đặc điểm về lâm sàng và giải phẫu bệnh khác nhau.

LIMPHÔM HODGKIN

Limphôm Hodgkin là bệnh lý tân sinh ác tính của hạch, đặc trưng bởi sự hiện diện của tế bào Reed - Sternberg nằm trên nền các tế bào viêm phản ứng, với tình trạng xơ hoá ở những mức độ khác nhau.

Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh

Bệnh chiếm tỉ lệ 30% các trường hợp limphôm. Giới nam mắc bệnh hơi nhiều hơn giới nữ, tỉ lệ nam/ nữ là 1,4/ 1. Bệnh thường xảy ra ở hai đỉnh tuổi: 15-20 tuổi và sau 50 tuổi. Tại các nước đang phát triển, tần suất bệnh cao ở trẻ em.

Cơ chế bệnh sinh không rõ, nhưng có nhiều bằng chứng cho thấy có mối liên quan giữa Limphôm Hodgkin và tiền sử nhiễm virút Epstein - Barr (EBV). Tỉ lệ bệnh tăng cao gấp 2-3 lần ở những bệnh nhân bị bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (bệnh do nhiễm EBV, biểu hiện lâm sàng gồm các triệu chứng sốt, đau họng, hạch to).

Biểu hiện lâm sàng và xếp giai đoạn lâm sàng

Triệu chứng khởi đầu luôn là tình trạng sưng to của một hạch hoặc một nhóm hạch, phân bố dọc theo trục cơ thể, thường thấy nhất là ở vùng cổ và trung thất (hơn 50% các trường hợp); bệnh sẽ lan tràn sang các hạch của vùng lân cân theo đường bạch huyết; và khi bệnh đã tiến xa, theo đường máu đến lách, gan và tủy xương. Rất hiếm khi bệnh Hodgkin lại khởi phát với triệu chứng ngoài hạch. Khoảng 25% các trường hợp có triệu chứng cơ năng gồm: sốt, đổ mồ hôi đêm, sụt cân (trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng); đặc biệt khi bệnh tiến triển sẽ có thêm triệu chứng ngứa da.

Hệ thống xếp giai đoạn lâm sàng của Ann Arbor (bao gồm hỏi bệnh sử, khám lâm sàng kết hợp với các phương pháp cận lâm sàng khác như chụp mạch limphô, X quang lồng ngực, sinh thiết gan, tủy xương, chụp X-quang cắt lớp điện toán) được sử dụng để đánh giá mức độ lan tràn của bệnh, lựa chọn điều trị và tiên lượng bệnh. Nhìn chung, bệnh limphôm Hodgkin có tiên lượng tốt, có thể chữa khỏi trong hơn 85% các trường hợp với liệu pháp xạ trị và hoá trị.

Bảng 1: Hệ thống xếp giai đoạn lâm sàng của Ann Arbor (Dùng chung cho limphôm Hodgkin và limphôm không Hodgkin).

Giai đoạn I:	Tổn thương một vùng hạch duy nhất (I) hoặc một cơ quan hay vị trí ngoài hạch duy nhất (IE).
Giai đoạn II:	Tổn thương hai vùng hạch trở lên cùng một bên cơ hoành (II) hoặc tổn thương khu trú một cơ quan hoặc vị trí ngoài hạch (IIE).
Giai đoạn III:	Tổn thương các vùng hạch ở hai bên cơ hoành (III), không kèm (III) hoặc kèm với (IIIE) tổn thương khu trú một cơ quan hoặc vị trí ngoài hạch
Giai đoạn IV:	Tổn thương lan tràn một hoặc nhiều cơ quan hay vị trí ngoài hạch, có hoặc không có tổn thương hạch.
Tất cả các giai đoạn đều được chia thành A (không có) hoặc B (có các triệu chứng sốt, đổ mồ hôi đêm, và/hoặc sụt cân trên 10% trọng lượng cơ thể).

Hình thái tổn thương

Đại thể: hạch thường to, đôi khi rất to, trừ trường hợp bệnh được phát hiện rất sớm. Hình ảnh đại thể tùy thuộc vào týp mô học. Mật độ chắc hoặc cứng tùy mức độ xơ hoá. Mặt cắt đặc, có dạng nốt; đôi khi không đồng nhất do có chứa các ổ hoại tử. Khi bệnh tiến triển xa, nhiều hạch to lân cận có thể kết dính lại thành khối lớn. (Hình 10)

Vi thể:

Nhờ những tiến bộ lớn lao trong nghiên cứu về sinh học và lâm sàng trong 20 năm gần đây, phân loại limphôm Hodgkin đã có thay đổi. Ngày nay, limphôm Hodgkin được chia thành hai thực thể bệnh, theo phân loại của WHO (2008) là :

Limphôm Hogkin loại giàu limphô bào dạng cục

Limphôm Hodgkin kinh điển, gồm 4 týp mô học:

Limphôm Hodgkin kinh điển loại xơ cục

Limphôm Hodgkin kinh điển loại hỗn hợp tế bào

Hình 10: Limphôm Hodgkin của hạch. Mặt cắt hạch bị xơ hoá và có nhiều nốt.

Limphôm Hodgkin kinh điển loại giàu limphô bào

Limphôm Hodgkin kinh điển loại nghèo limphô bào

Hai thực thể trên của limphôm Hodgkin có chung những đặc điểm đặc trưng đã nêu trong định nghĩa. Tuy nhiên, chúng có những khác biệt về đặc điểm lâm sàng và diễn tiến bệnh, về hình thái và kiểu hình miễn dịch của tế bào u (tế bào Reed - Sternberg) và về thành phần tế bào phản ứng.

Limphôm Hodgkin loại giàu limphô bào dạng cục (nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma):

Chiếm 5% các limphôm Hodgkin. Thường gặp ở bệnh nhân nam, tuổi 30-50. Tổn thương thường gặp ở hạch cổ, nách, bẹn, hiếm khi ở trung thất, lách hoặc tủy xương. Đa số ở giai đoạn I và II. Bệnh tiến triển chậm, đôi khi có thể tự thuyên giảm. Bệnh đáp ứng tốt với điều trị và hiếm khi gây tử vong.

Hình ảnh vi thể đặc trưng là:

Cấu trúc hạch bị thay thế một phần hoặc hoàn toàn bởi các cục.

Cục gồm chủ yếu là các limphô bào nhỏ, mô bào và các tế bào LP (lymphocyte predominant cells) nằm rải rác. Tế bào LP trước đây được gọi là tế bào L&H (lymphocytic and/or histiocytic cell), là thành phần tân sinh ác tính đặc trưng của limphôm Hodgkin giàu limphô bào dạng cục. Tế bào LP có kích thước lớn, nhân lớn có nhiều thùy giống hình ảnh hạt bắp rang, màng nhân mỏng, có nhiều hạch nhân ái kiềm. Mô bào và tương bào nằm ở rìa của cục. (Hình 11)

Kiểu hình miễn dịch và nguồn gốc tế bào bướu: tế bào LP có CD20+, CD79a+, bcl6+ và CD45+; J chain +/-, Ig+/-, EMA +/-; CD15 -, CD30 -. Nguồn gốc tế bào u có thể là nguyên tâm bào của tâm mầm.

Hình 11: Limphôm Hodgkin loại giàu limphô bào dạng cục, cấu trúc của hạch bị thay thế bởi các cục (A); Cục gồm các tế bào LP (mũi tên), limphô bào nhỏ, mô bào (B).

Limphôm Hodgkin kinh điển (classical Hodgkin lymphoma):

Chiếm 95% các trường hợp limphôm Hodgkin. Dựa trên đặc điểm của thành phần tế bào phản ứng và hình thái tế bào Reed - Sternberg (R-S), người ta chia limphôm Hodgkin kinh điển thành 4 týp: Limphôm Hodgkin kinh điển loại giàu limphô bào, Limphôm Hodgkin kinh điển loại xơ cục, Limphôm Hodgkin kinh điển loại hỗn hợp tế bào, Limphôm Hodgkin kinh điển loại nghèo limphô bào.

Tế bào R-S kinh điển là tiêu chuẩn cần thiết cho chẩn đoán các limphôm Hodgkin kinh điển. Tế bào R-S kinh điển có kích thước lớn (20-50mm), bào tương nhiều bắt màu ái toan nhẹ và có ít nhất 2 thùy nhân hoặc 2 nhân. Nhân sáng, màng nhân dày, chất nhiễm sắc thô nằm rải rác nhưng chừa lại một khoảng sáng quanh hạch nhân. Hạch nhân lớn, tròn, ái toan, nằm chính giữa nhân. Hình ảnh điển hình nhất là tế bào R-S kinh điển có 2 nhân hoặc 2 thùy nhân nằm đối xứng nhau, giống như mắt cú (Hình 12). Trường hợp tế bào R-S kinh điển có nhiều thùy nhân có thể trông giống tế bào LP; phân biệt dựa vào hạch nhân, hạch nhân của tế bào R-S thì to hơn và ái toan. (Hình 13)

Hình 12: Tế bào Reed-Sternberg kinh điển điển hình có nhân hai thùy, hạch nhân đỏ, rõ, đối xứng nhau như hình mắt cú, nhuộm HE (A), lát cắt bán siêu mỏng, nhuộm xanh toluidin (B), lát cắt siêu mỏng, chụp dưới kính hiển vi điện tử (C), Nhuộm hoá mô miễn dịch, dương tính với CD15 (D) và CD30 (E).

Các dạng biến thể của tế bào R-S (Hình 13)

Tế bào R-S một nhân (tế bào Hodgkin) có hình thái giống như tế bào R-S kinh điển, nhưng chỉ có một nhân do nhân không phân thùy. Tế bào Hodgkin có trong tất cả các týp của limphôm Hodgkin kinh điển.

Tế bào R-S dạng hốc (lacunar cell): tế bào lớn (40-50mm), bào tương nhiều và sáng, nhân nhiều thùy, hạch nhân nhỏ. Do cố định bằng formol, bào tương bị co lại, tạo hình ảnh tế bào nằm trong một hốc sáng. Tế bào R-S dạng hốc gặp nhiều trong limphôm Hodgkin kinh điển loại xơ cục.

Tế bào R-S dạng thoái sản: tế bào lớn; nhân tăng sắc, đa thùy rất dị dạng; hạch nhân to.

Thành phần tế bào R-S và các biến thể chiếm không quá 10% thể tích u.

Hình 13: Các biến thể của tế bào Reed - Sternberg (RS): Tế bào Hodgkin (mũi tên) (A), Tế bào R-S dạng nhiều thùy nhân giống tế bào LP (B), Tế bào R-S dạng hốc (C) Tế bào R-S dạng thoái sản (D).

Kiểu hình miễn dịch và nguồn gốc tế bào u: tế bào Reed - Sternberg có CD15+, CD30+. CD45-, J chain -, CD20+/-, CD79a+/-. 98% trường hợp limphôm Hodgkin kinh điển, tế bào u có nguồn gốc từ tế bào B của tâm mầm, một số ít còn lại có nguồn gốc từ limphô bào T ngoại vi.

Các thành phần tế bào phản ứng chiếm hơn 90% thể tích u, gồm limphô bào, tương bào, bạch cầu đa nhân ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính và mô bào. Tỉ lệ thành phần limphô bào bình thường so với thành phần tế bào tân sinh cho biết mức độ đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân. Do đó, týp mô học có số lượng limphô bào thấp chứng tỏ bệnh nhân đáp ứng miễn dịch kém, tiên lượng bệnh sẽ xấu hơn so với týp mô học có tỉ lệ tế bào limphô cao.

Các týp mô học:

Bảng 2: Các týp mô học của limphôm Hodgkin kinh điển. (Hình 14,15)

Hình 14: Limphôm Hodgkin kinh điển loại giàu limphô bào: Cấu trúc hạch bị xóa (A); Tế bào RS dạng nhiều thùy nhân giống tế bào LP, nằm trên nền rất nhiều limphô bào trưởng thành và mô bào (B).

Hình 15: Limphôm Hodgkin kinh điển loại xơ cục, mô hạch bị xơ hóa và có nhiều cục (A) với các tế bào R-S dạng hốc nằm trên nền các limphô bào và bạch cầu đa nhân (B). Limphôm Hodgkin kinh điển loại hỗn hợp tế bào. Tế bào R-S kinh điển, tế bào Hodgkin nằm trên nền nhiều limphô bào, mô bào, tương bào, BCĐN ái toan, BCĐN trung tính (C). Limphôm Hodgkin kinh điển loại nghèo limphô bào. Nhiều tế bào R-S dạng thoái sản, rất ít limphô bào (D)

Điều trị bằng hoá trị và xạ trị, đa số các trường hợp limphôm Hodgkin khỏi bệnh. Ngày nay, khi đã có những liệu pháp điều trị hiện đại, giai đoạn lâm sàng và triệu chứng toàn thân trở thành những yếu tố quan trọng hơn hẳn trong tiên lượng bệnh.

Xem tiếp: Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý hạch limphô (P3)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP

youtube.com/bvntp