Giải Phẫu đặc Biệt Của Cột Sống Thắt Lưng

1. Đĩa đệm

Cột sống thắt lưng có 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển tiếp (đĩa đệm chuyển tiếp thắt lưng - ngực và thắt lưng - cùng). Kích thước của những đĩa đệm càng ở phía dưới (phía chân) thì càng to, trừ đĩa đệm thắt lưng - cùng. Đĩa đệm này thấp hơn đĩa ngay trên nó khoảng 1/3 chiều cao. Dáng lỗi của hai mặt đĩa đệm biểu hiện rõ nhất ở đoạn cột sống thắt lưng.

Tuỳ theo mức độ ưỡn của cột sống thắt lưng mà chiều cao của đĩa ở đằng trước lớn hơn đằng sau. Ở khoang gian đốt thắt lưng - cùng, sự chênh lệch chiều cao giữa phía trước và phía sau là lớn nhất nên ở hình cắt nghiêng đĩa đệm này có dạng hình thang.

2. Lỗ liên đốt

Ở cột sống thắt lưng, mối quan hệ về vị trí giữa các đĩa đệm và các lỗ liên đốt với các rễ thần kinh tủy sống của nó có vai trò đặc biệt quan trọng.

Các lỗ liên đốt này nằm ở mức ngang với các đĩa đệm. Hạch sống và các rễ trước nằm lấn về đằng trước hơn là vùng ngực, tức là nó nằm sát cạnh đĩa đệm. Càng lên hướng hộp sọ, phần ranh giới xương bởi cạnh sau - bên đốt sống của lỗ liên đốt càng lớn, đặc biệt ở phần trên của lỗ liên đốt nơi mà rễ thần kinh chui qua.

Cơ của các rễ thần kinh vùng thắt lưng lớn dần lên từ trên xuống dưới và ở L5 nó đạt mức độ lớn nhất. Tỷ lệ độ lớn của rễ L1 với Lỗ là 1: 5 (Tondury, 1970). Các lỗ liên đốt ở vùng cột sống thắt lưng được giới hạn ở đằng sau bởi các mặt (facette) của khớp đốt sống.

Trong khi các khe khớp đốt sống L1-L4 ở mặt phẳng đứng dọc (sagittal) thì những mặt phẳng khớp ở vùng chuyển tiếp thắt lưng - cùng lại nằm ở mặt phẳng đứng ngang (frontal), giống như ở cột sống ngực. Lỗ liên đốt thắt lưng - cùng vì vậy mà đặc biệt nhỏ. Có nhiều biến thể và sự chênh lệch độ lớn của các lỗ liên đốt giữa hai bên thường hay gặp. Những thay đổi ở các mặt khớp và những tư thế của khớp đốt sống có thể làm lỗ liên đốt bị hẹp lại từ hướng phía sau lại.

Tất cả những tổn tại giải phẫu này là một hoàn cảnh xuất phát không thuận lợi cho những rễ thần kinh ở vùng các đoạn vận động thắt lưng dưới. Khi có những thay đổi của chu vi đĩa đệm hoặc những chuyển dịch của đốt sống do lỏng lẻo các đĩa đệm, chúng sẽ bị chướng ngại.

3. Độ rộng của ống sống

Độ rộng của ống sống trong mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng đứng ngang ngày càng thấy rõ ý nghĩa to lớn cho sự xuất hiện đau thắt lưng - cùng và các triệu chứng rễ. Trong trường hợp hẹp ống sống bẩm sinh hoặc hẹp ống sống trong quá trình phát triển ở vùng thắt lưng thì một sự thay đổi ít ỏi về chu vi ở giới hạn sau của đĩa đệm cũng có thể dẫn đến đau đớn. Ở đoạn L1-L2 lỗ ống có hình tam giác và khá cao (14- 22mm), ở đoạn L3-L4-L5 lỗ ống có hình 5 cạnh, cao 13-20mm.

4. Những thay đổi về số lượng và đốt sống chuyển tiếp

Người ta thường hay đánh giá quá mức về ý nghĩa lâm sàng và nguyên nhân đau do đĩa đệm của các dị dạng và rối loạn phát triển ở cột sống thắt lưng.

Những thay đổi về số lượng đốt sống có ý nghĩa trong thực tế lâm sàng, ví dụ như việc xác định các đoạn của cột sống. Nếu có 4 đốt sống thắt lưng không có xương sườn, người ta gọi là cùng hoá và nếu có 6 đốt sống thắt lưng không có xương sườn người ta gọi là thắt lưng hoá. Để xác định rõ thắt lưng hoá hay cùng hoá người ta phải đếm toàn bộ và từng đốt sống. Các rễ thần kinh cũng phải mang tên phụ thuộc vào những thay đổi của số lượng các đốt sống. Trong các trường hợp này, áp dụng cách đếm từ đốt L1 (đốt sống không có xương sườn đầu tiên) xuống dưới tốt hơn là cách đếm từ dưới lên. Trong trường hợp có 6 đốt sống không có xương sườn thì một thoát vị ở đĩa đệm, ví dụ giữa Lỗ và L6 sẽ gây nên hội chứng rễ S1. Trong trường hợp chỉ có 4 đốt sống thắt lưng không có xương sườn, theo quy luật thì một thoát vị đĩa đệm giữa L4 và xương cùng sẽ gây nên hội chứng rễ L5.

Đốt sống chuyển tiếp mang những nét đặc trưng của cả hai vùng lân cận. Đốt sống chuyển tiếp thắt lưng - cùng có thể có những gai ngang tự do hoặc gắn chắc hay thành khớp với xương cùng, khoang gian đốt có thể xuất hiện tất cả những dạng chuyển tiếp.

Chừng nào đốt sống chuyển tiếp được cân đối, vừa vặn với xương hoặc khớp thì sẽ không có đau đồn xuất hiện. Chỉ trong trường hợp phát triển không cân đốt mới dẫn đến những thay đổi cột sống ở tư thể đứng, ví dụ nếu một bên của đốt sống là gai ngang tự do và gai bên kia lại biến thành khớp hoặc gắn với xương cùng. Cả trong trường hợp các cánh bên của đốt sống được cấu tạo không cân đối mà hai bên đều được đồng hóa (assimilation) thành khớp cũng có thể tạo nên những góc cạnh của đốt sống chuyển tiếp gây nên vẹo cột sống thắt lưng có dạng lõm sâu. Trong những trường hợp như thế, do sự tác động không cân đối nên những đĩa đệm nằm ở trên đó sẽ sớm phải gánh chịu những hậu quả (Rettig, 1959).

5. Liên quan định khu giữa rễ thần kinh tủy sống và đĩa đệm trong ống sống thắt lưng

Sở dĩ phần lớn các hội chứng rễ vùng thắt lưng hay xảy ra từ hai đoạn vận động dưới cùng là vì một mặt những tác động cơ học đặc biệt của vùng cột sống này, mặt khác còn do sự tiếp xúc hẹp giữa rễ thần kinh và đĩa đệm.

Khác với cột sống cổ, nơi mà các quá trình thoái hoá có biểu hiện nổi bật về lâm sàng chủ yếu lại nằm ở ngoài ống sống thì ở cột sống thắt lưng thường gặp nhiều hơn tình trạng lòng ống sống bị thu hẹp do sự choán chỗ của những lỗi và thoát vị đĩa đệm.

Ống sống thắt lưng được giới hạn ở mặt trước bởi thân đốt sống và các đĩa đệm, ở mặt sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các rễ vòng cung và lỗ liên đốt. Khoang rỗng là một hình trụ, nó thay đổi về hình dạng và thể tích trong mọi vận động của thân. Bên trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng, rễ thần kinh và tổ chức quanh màng cứng. Tổ chức này gồm các tĩnh mạch và mỡ bao quanh các rễ thần kinh, bởi vậy chúng không bị chèn ép cứng do các ranh giới xương của ống sống kể cả khi vận động của cột sống thắt lưng có biên độ cực lớn. Khả năng chuyển dịch của đoạn tủy sống trong đoạn vận động tương ứng vùng cột sống thắt lưng là lớn nhất. Qua đó đoạn cuối của tuỷ sống với nón cùng của nó chỉ đến thân đốt sống thắt lưng thứ 2, nhưng các dây thần kinh tuỷ vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống qua các lỗ liên đốt tương ứng, buộc nó phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện. Ở đây các dây thần kinh này chủ yếu nằm ở phía bên, cho nên chọc sống thắt lưng theo đường giữa và chụp tuỷ sống cũng như chọc đĩa đệm qua màng cứng không sợ làm tổn thương chúng.

Toàn bộ các dây thần kinh tuỷ sống dài ở đuôi với dây cùng, những sợi cuối cùng chạy tới tận đốt thứ hai của xương cụt được gọi là đuôi ngựa.

Hướng đi của các rễ thần kinh sau khi chúng ra khỏi bao màng cứng tuỳ thuộc vào chiều cao của đoạn tuỷ tương ứng. Rễ càng kéo dài xuống phía dưới thì góc rời ra khỏi bao màng cứng càng nhọn.

Qua đó ở các đoạn vận động thắt lưng có liên quan định khu không tương ứng giữa rễ thần kinh và đĩa đệm.

Chỗ tách ra của rễ L4 lại ở độ cao thân đốt L3.

Rễ LB rời bao màng cứng ở độ cao của bờ dưới thân đốt sống L4 và rễ S1 ở bờ dưới thân đốt sống L5.

Thoát vị đĩa đệm L4 - LB sẽ chèn ép trước hết rễ L5. Rễ L4 chỉ bị khi khối thoát vị rất lớn và đẩy ra phía bên, bởi rễ L4 đi ở phía trên đĩa đệm này (Tondury, 1970). Ở đoạn gian đốt sống Lỗ - S1 lại khác, khi đĩa này thoát vị ra bên (dù chỉ nhỏ) thì cả 2 rễ L5 và S1 đều đồng thời bị như nhau, bởi vì rễ LB ở phần trên của lỗ liên đốt nằm trực tiếp lên các lá mảnh (lamelle) ngoài của đĩa đệm này. Dubs (1950) đã chứng minh bằng các công trình nghiên cứu về giải phẫu vùng thắt lưng - cùng là khoảng rỗng hoạt động của rễ L6 ở lỗ liên đốt L5 - S1 rất nhỏ.