Giải Phẫu Hộp Sọ Não - Thuốc Chữa Bệnh

Cấu trúc và các thành phần trong hộp sọ

Xương đầu gồm có 2 phần là xương mặt và xương sọ. Xương sọ có cấu trúc dạng hộp gọi là hộp sọ, đó là một cấu trúc cứng có một thể tích hữu hạn và hằng định ở người trưởng thành, trong hộp sọ có 3 thành phần thể tích chính lấp kín; đó là tổ chức não, máu và dịch não tủy. Giữa các thành phần này có một tỷ lệ thể tích nhất định và có mối liên quan mật thiết, tạo nên các hàng rào sinh học đảm nhận vai trò bảo vệ, dinh dưỡng và điều hòa nội môi cho não.

Tỷ lệ thể tích của các thành phần trong hộp sọ:

+ Não: 80% = 1.400ml.

+ dịch não tủy: 10% = 150ml.

+ Máu: 10% = 150ml.

Não

Sự phát triển của não: não trẻ em sơ sinh nặng khoảng 300g, 1 tuổi khoảng 800g và trọng lượng não tăng rất nhanh trong 2 năm đầu cuộc đời, ở lứa tuổi 20 – 25 tăng chậm hợn và dừng lại ở 65 tuổi, sau đó cùng với sự lão hóa của cơ thể trọng lượng của não giảm dần do mât nước, ở người trưởng thành trọng lượng trung bình của não khoảng 1.370g.

Cấu trúc của não: não gồm vỏ não và các tổ chức dưới vỏ. vỏ não được các rãnh não chia thành các thùy: thuỳ trán, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy thái dương. Trong mỗi thùy các rãnh nhỏ lại chia thành các hồi não. vỏ não đảm nhận nhiều chức năng cao cấp như tư duy, trí nhớ, cảm xúc, lời nói, chữ viết… điều hành các chức năng khác của cơ thể như vận động, cảm giác, phản xạ, thực vật – dinh dưỡng thông qua sự liên kết khăng khít giữa các vùng của não.

Não nằm trong hộp sọ cùng máu và dịch não tủy nhưng “não không bơi lội trong dịch não tủy”.

Máu

Lượng máu trong hộp sọ chỉ nhằm đảm bảo dinh dưỡng cho não.

Lượng máu trong não: trung bình mỗi phút có 700 – 750ml máu chảy qua não và đảm bảo một lưu lượng tuần hoàn 50 – 55ml/100gam não/phút. Đây là những chỉ số hằng định cho dù chức năng hoạt động của não ở mức nào.

Thời gian máu chảy qua não khá nhanh (khoảng 3 giây), máu chảy qua màng não lâu hơn (khoảng 9 giây). Nhụ cầu oxy của não bằng 18 – 20% mức tiêu thụ ôxy của toàn cơ thể. Mức tiêu thụ glucose chiếm tỷ lệ tương tự so với toàn thân; não không có dự trữ glycogen, do đó, não rất cần máu tuần hoàn liên tục cung cấp glucose.

Lưu lượng máu não được điều hòa bởi phân áp carbon dioxyd, phân áp oxy, các yếu tố thần kinh và hiệu ứng Bayliss.

Dịch não tủy

Dịch não tủy không màu trong suốt, được sản xuất ra từ các đám rối mạch mạc; ngoài ra dịch não tủy còn được sản xuất từ màng ống nội tủy, màng nhện và một phần do tế bào não bài tiết qua các khoang quanh mạch đi vào trong não. Sau khi được bài tiết, dịch não tủy được chứa đựng trong các não thất, bể chứa quanh não, khoang dưới nhện, các khoang này nối thông với nhau và có áp lực dịch não tủy hằng định.

Trong não thất có khoảng 25ml dịch não tủy (toàn bộ dịch não tủy trong cơ thể người lớn là 125 – 150ml; trẻ em 50ml). Hàng ngày dịch não tủy được thay toàn bộ 3 – 4 lần. Tốc độ sản sinh dịch não tủy khoảng 0,35ml/phút (tương đương 500ml/ngày). Độ pH dịch não tủy = 7,4 – 7,6; áp lực 10 – 15cmH20 (khi nam) và 15 – 20cmH2O (khí ngồi). Thành phần dịch não tủy gồm: protein 15mg/dl; cholesterol < 1mg/dl; dự trữ kiềm 10 – 27mEq/dl; glucose 70 – 75mg/dl; urê 20 – 50mg/dl, acid béo 43mg/dl; acid uric toàn phần 4mg/dl; phosphat 9mg/dl; calci 5mg/dl; natriclorua 70mg/dl; bạch cầu lympho 1 – 3 tê bào/1mm3; tỷ trọng riêng 1,006 – 1,009.

Dịch não tủy là một dịch trong không màu, số lượng từ 60 – 100ml, tỷ trọng 1,005, pH = 7,4 – 7,6.

Chức năng quan trọng nhất của dịch não tủy là đệm đỡ cho não bộ trong hộp sọ cứng, tỷ trọng của não và dịch não tủy là tương đương nhau, nên não như được trôi nổi trong Khi có chấn thương vào hộp sọ sẽ làm cho toàn bộ não chuyển động đồng thời tránh được tổn thương não. dịch não tủy còn đóng vai trò là bể chứa, điều hòa, thích nghi với những thay đổi thể tích của não, của máu. Sự thay đổi tính chất, thành phần, đặc tính của dịch não tủy có liên quan đến bệnh lý của não. Thực tế trên lâm sàng, người ta thường dựa vào biến đổi về dịch não tủy làm căn cứ chẩn đoán bệnh lý thần kinh.

Thuyết Monro – Kellie và ứng dụng trong lâm sàng

Mối quan hệ áp lực nội sọ, khối lượng dịch não tủy, máu, mô não và áp lực tưới máu não (CPP) được gọi là học thuyết Monro – Kellie hoặc giả thuyết Monro – Kellie (Monro – Kellie Doctrin). Giả thuyết Monro – Kellie cho rằng khoang sọ là một khoảng không cứng, không thể nén được và thể tích bên trong hộp sọ là một hằng số cố định. Sọ và các thành phần của nó (máu, dịch não tủy, và mô não) tạo ra một trạng thái cân bằng thể tích, khi có gia tăng bất kỳ nào về thành phần thể tích của một trong các thể tích trên thì sọ phải được bù đắp bởi sự sụt giảm về thể tích của thành phần khác.

Các vùng đệm của não bao gồm dịch não tủy và thể tích máu, vùng đệm phản ứng với sự gia tăng về khối lượng của các thành phần nội sọ còn lại. Ví dụ, sự xuất hiện khối choán chỗ nội sọ (ví dụ như tụ máu ngoài màng cứng) sẽ được bù đắp bởi sự dịch chuyển đi xuống của CSF và máu tĩnh mạch. Cơ chế đền bù có thể duy trì một ICP bình thường đối với bất kỳ sự thay đổi về thể tích ít hơn khoảng 100 – 120ml.

Thuyết Monro – Kellie có nhiều ứng dụng trong lý thuyết và trong lâm sàng bao gồm:

• Về mặt lý thuyết: thuyết Monro – Kellie tạo tiền đề cho các giả thiết khác như cơ chế tự điều hòa thể tích dịch não tủy, tự điều hòa thể tích máu não, cơ chế điều hoà thể tích và lưu lượng máu não.
• Về mặt chẩn đoán: giúp tư duy chẩn đoán và giải thích các triệu chứng tăng áp lực nội sọ gây nên.
• Ứng dụng rất nhiều trong điều trị, đặc biệt trong điều trị tăng áp lực nội sọ (ví dụ như phải lấy bỏ khối choán chỗ, để đầu cao dễ dàng cho dòng dịch não tủy đi xuống).

• Giai đoạn 1 – 2: giai đoạn còn bù

Khi một trong 3 thành phần thể tích tăng thì 2 thành phần còn lại sẽ giảm để đảm bảo cho áp lực nội sọ hằng định.

• Giai đoạn 3 – 4: giai đoạn mất bù

Khi cơ chế bù trừ đã bị khai kiệt, một sự gia tăng thể tích nhỏ của các thành phần thể tích trong hộp sọ cũng có thể làm áp lực nội sọ tăng mạnh.

Độ dốc của đường cong phụ thuộc vào tổ chức hộp sọ nào gia tăng thể tích. Nếu là máu hoặc dịch não tủy, cả 2 đều khó có thể nén, do đó, độ dốc sẽ dốc hơn. Nếu tổ chức não tăng thể tích ví dụ như trong u não, đường cong sẽ ít dốc hơn vì tổ chức não dễ bị nén hơn.

Các vùng liên diện

Lịch sử khái niệm

Cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học nói chung và y học nói riêng, miễn dịch học ngày càng được nhận diện vị trí rất quan trọng của nỏ trong nền y học và nhất là trong các ngành học lâm sàng. Ngay từ năm 1887, mới phát minh đầu tiên về vaccin phòng bệnh dại của Louis Pasteur, loài người được trang bị một phương pháp điều trị hữu hiệu mà trước đó những người nhiễm virus dại như không phương cứu chữa. Đó là thành tựu đầu tiên khai sinh ra ngành miễn dịch lâm sàng và từ đó phát triển không ngừng. Bên cạnh những lợi ích không thể phủ nhận được của vaccin phòng dại, người ta lập tức cũng thấy một số tác hại của nó khiến cho các nhà miễn dịch học đương thời không thể bỏ qua được. Bởi vì ở một số người sau khi được tiêm vaccin phòng dại, tuy tránh được bệnh dại nhưng thấy xuất hiện một số triệu chứng thân kinh phổ biên như bị liệt do tổn thương hệ thần kinh trung ương gây nên. Năm 1936, River và cs đã nghiên cứu sậu về hiện tượng này rồi đi đến một kết luận cho rằng vaccin phòng dại có thể gây ra một tai biến viêm não tuỷ lan toả cấp tính, kéo theo tình trạng mất myelin của hệ thân kinh trung ương. Cũng từ đó, bệnh lý miễn dịch trong hệ thần kinh bắt đầu được quan tâm nghiên cứu.

Trước đây người ta cho rằng hệ thần kinh trung ương gần như không có đáp ứng miễn dịch. Quan điểm trên có xuất xứ từ những nhận xét về kết quả ghép mô vào các cơ quan khác nhau trong cơ thể. Các mô đồng loại được ghép vào trong não thường thành công hơn so với ghép vào dưới da (Murphy và star, 1923).

Năm 1930, Theiler lại thấy rằng, khi tiêm virus sốt vàng vào não chuột, virus sốt vàng phát triển rất thuận lợi ở đấy hơn là tiêm truyền chúng vào các cơ quan khác của chuột. Điều đó càng củng cố quan điểm cho rằng não không có phản ứng miễn dịch và gần như được cách ly khỏi hệ thống miễn dịch.

Ngày nay, quan điểm trên không còn được tồn tại nữa. Các công trình nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch trong hệ thần kinh gần đây đã chứng minh rằng, tuy các mảnh ghép tôn tại lậu hơn ở trong não so với các cơ quan khác, nhưng cuối cùng nó vẫn bị đào thải băng nhiêu đường do các phản ứng miễn dịch tương tự như ở các cơ quan khác; tuy vậy, nó vân duy trì một thực tại cho rằng tính miễn dịch trong hệ thần kinh trung ương chỉ được phát động một cách miễn cưỡng.Tính chất quan trọng bậc nhất ở đây là trong não bình thường không thây có mặt của các tế bào có chức năng miễn dịch, chỉ có một vài tê bào lympho, không có hạch bạch huyết và mạch bạch huyết thông thường. Mặc dụ năm 1970, Prineas khi nghiên cứu vê siêu cấu trúc của tổ chức não, ông ta có thấy các cấu trúc thành mỏng tronc) khoang Virchow – Robin đóng vai trò như mạch bạch huỵết trong não. Sự vắng mặt của các to chức dạng lympho trong não phản ánh một thực tế cho rằng não bình thường không được tiếp nhận với các kích thích kháng nguyên. Sự thiếu cả về các tế bào có thẩm quyên miên dịch và các kích thích kháng nguyên nói lên rằng, bình thường não không tổng hợp não kháng thể. Điêu đó không có nghĩa là hệ thần kinh trung ương không có sự bảo vệ chống lại với các tác nhân gây bệnh, mà ngược lại nó được bảo vệ một cách vững chắc thông qua vai trò rất quan trọng cùa hàng rào ngăn cách nó với tuần hoàn máu gọi là hàng rào máu – não. Một trong các vùng liên diện trong sọ chính là hàng rào máu – não, còn gọi là rào chắn sinh học, ngoài ra còn có hàng rào máu – dịch não tủy, hàng rào dịch não tủy – máu. Do đó, mức độ an toàn của hệ thần kinh trung ương phụ thuộc chủ yếu vào sự toàn vẹn của hàng rào máu – não. Trong bệnh lý thần kinh, hàng rào máu não bị phá vỡ và quá trình viêm cho phép các tế bào có thẩm quyền miễn dịch và kháng thể từ máu đi vào hệ thần kinh trung ương, kéo theo quá trình tổng hợp nên kháng thể, lúc đó não trở nên một cơ quan có khả năng sinh một đáp ứng miễn dịch.

Có 3 vùng liên diện quan trọng trong não cần được nhắc tới, đó là các hàng rào sinh học:

• Hàng rào máu – dịch não tủy (hệ thống đám rối mạch mạc).
• Hàng rào dịch não tủy – máu (các hạt Pacchioni).
• Hàng rào máu – não.

Các vùng liên diện

Hàng rào máu – não

• Hàng rào máu – não thực chất là rào chắn sinh học giữa máu và dịch não tủy, giữa dịch não tủy và mô não.
• Có tính thấm chọn lọc rất cao với một số chất, từ đó đảm nhận hai chức năng chính là bảo vệ mô thần kinh không bị các chất độc, chất lạ xâm nhập, điều hòa dinh dưỡng và duy trì tính hằng định của môi trường cho tế bào não hoạt động.
• Có tính thấm cao với nước, C02, 02 và các chất hòa tan trong lipid; có tính thấm thấp với Na+, K+, H+ và hầu như không thấm protein và các chất hữu cơ có phân tử lượng cao.

+ Các chất đi từ máu vào dịch não tủy rồi vào mô não có hệ số thấm < 1.

+ Các sản phẩm chuyển hóa đi từ mô não đến dịch não tủy rồi đến máu có hệ số thấm > 1.

• Để đánh giá chức năng bảo vệ, người ta đưa ra hệ số thấm, hệ số thấm là tỷ số giữa nồng độ chất ở trong mô/nồng độ chất đó ở trong máu.

Hàng rào máu – dịch não tủy (hệ thống đám rối mạch mạc)

Hầu hết dịch não tủy được bài tiết ở đám rối mạch mạc, đặc biệt là đám rối mạch mạc của não thật bên. Đám rối mạch mạc được cấu tạo bởi các tế bào biểu mô hình trụ hoặc hình khối giống nhự cấu trúc ống lượn xa và ống góp ở thận, có chức năng duy trì sự cân bằng các thành phần hóa học của dịch não tủy. Do được bài tiết theo hai chiều nên dịch não tủy không những được sản xuất liên tục mà còn giúp vận chuyển các chất chuyển hóa từ hệ thần kinh trung ương vào trong máu.

Hàng rào dịch não tủy – máu

Hàng rào dịch não tủy – máu còn gọi là các hạt Pacchioni, đây là cấu trúc lồi ra của màng nhện chui qua màng cứng vào xoang tĩnh mạch não.