Giảm đau đa Phương Thức Sau Phẫu Thuật

Sơ đồ tác động các thuốc giảm đau

Hình 1. Thước đánh giá thang điểm VAS

1. Các thuốc giảm đau toàn thân

a. Acetaminophen (Paracetamol)

Lựa chọn hàng đầu nếu không có chống chỉ định, cơ chế tác dụng ức chế prostaglandine ở hệ thần kinh trung ương, tác dụng giảm đau, hạ sốt. Liều thường dùng 0,5 - 1g/lần, uống 4 - 6 giờ một lần. Liều tối đa: 4g/24 giờ bao gồm tất cả các đường dùng. Giảm liều hay tránh dùng ở người bệnh tổn thương gan.

b. NSAIDS: Ức chế men COX làm giảm tổng hợp prostaglandine. COX-2: prostaglandine: đau, sốt, viêm. COX-1: prostaglandine: bảo vệ dạ dày, cầm máu. Giảm liều hay tránh sử dụng người bệnh có loét đường tiêu hoá, rối loạn đông máu, rối loạn chảy máu, nguy cơ tim mạch cao (ức chế COX-2), hen. Kháng viêm không steroid hiệu quả giảm đau mức độ nhẹ đến trung bình.

c. Ketamin là thuốc mê duy nhất có tác dụng giảm đau, gần đây ketamine được dùng trong giảm đau dự phòng do ketamin ức chế thụ thể N-Methyl-D-Aspartat (NMDA), ở hệ thần kinh trung ương. Tác dụng của ketamin trên thụ thể làm giảm sự nhạy cảm của hệ thần kinh trung ương với các kích thích đau và giảm cường độ đau.

d. Opioids: Là tên gọi chung cho tất cả các thuốc có tác dụng trên thụ cảm opioid của hệ thần kinh trung ương. Opioids dùng trong giảm đau cấp như Dolargan, Morphine, Fentanyl. Opioids có tác dụng ngắn, cần dùng liều thường xuyên để duy trì tác dụng giảm đau bền vững, phóng thích có kiểm soát, tạo ra tác dụng bền vững hơn, hữu ích trong điều trị đau cấp và mãn tính.

vMorphine

Được cô lập vào năm 1806, tổng hợp đầu tiên vào năm 1903. Tác dụng chính thông qua các thụ thể ở hệ thần kinh trung ương.

Thuốc gây nghiện nhóm alkaloid có nhân piperiden. Morphine được gắn chủ yếu vào albumin, tỷ lệ gắn với protein là 30 - 35%. Ít tan trong dầu, có gốc kiềm yếu nên tỷ lệ ion hóa là 79%, pH 7,4, pKa 7,9 [2].

Morphine sau khi hấp thu sẽ phân phối nhanh vào các tổ chức có nhiều mạch máu như cơ, gan, thận, phổi, lách, tim. Chỉ khoảng 0,01% - 0,1% thuốc được phân bố vào hệ thần kinh trung ương do độ hòa tan trong mỡ và pH thấp. Vì vậy, thuốc khó qua hàng rào máu não và sự phân tách từ hệ thần kinh trung ương về máu lại xảy ra chậm. Do đó, thuốc tồn tại lâu trong dịch não tủy và thời gian tác dụng kéo dài.

Có nhiều loại thụ thể:

- Thụ thể Mu (µ): Tác dụng giảm đau, ức chế hô hấp, sảng khoái, nghiện, gây cứng cơ.

- Thụ thể Kappa (K): Tác dụng giảm đau, ức chế hô hấp, an thần, co đồng tử.

- Thụ thể Delta (δ): Tác dụng giảm đau, thay đổi hành vi, gây co giật.

- Thụ thể Sigma (Σ):Cảm giác khó chịu, ảo giác kích thích tâm thần, vận động co mạch.

- Các thụ thể thuốc phiện chủ yếu nằm trong hệ thần kinh trung ương đặc biệt sừng sau tủy sống.

v Fentanyl

Là một trong các dẫn xuất của họ morphine, fentanyl được tổng hợp năm 1960 bởi Paul Janssen, có tác dụng giảm đau mạnh gấp 100 lần Morphine đựơc sử dụng nhiều nhất trong gây mê hồi sức, là thuốc gây nghiện.

Thuốc tan nhiều trong mỡ pKa = 8,4. Liên kết với protein huyết tương (albumin): 65% - 80 %. Fentanyl phân phối nhanh ở những khu vực có nhiều mạch máu như não, thận, tim, phổi, lách…và giảm dần ở những khu vực ít mạch máu hơn. Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ em khoảng 2 giờ. Thuốc đào thải chủ yếu qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi.

Morphine va Fentanyl được hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da, truyền tĩnh mạch liên tục qua bơm tiêm điện, kết hợp với thuốc tê trong gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng.

2. Gây tê vùng: Sử dụng thuốc tê như Lidocaine, Bupivacaine …gây tê tại chỗ, gây tê thần kinh ngoại vi dưới hướng dẫn siêu âm, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống phối hợp Fentanyl, Morphine để giảm đau trong và sau phẫu thuật. a. Gây tê tại chỗ: Gây tê thấm tại vùng phẫu thuật.

b. Gây tê thần kinh ngoại vi dưới hướng dẫn máy siêu âm

vGây tê mặt phẳng cơ thẳng bụng.

vGây tê chi trên: Đám rối cánh tay đường gian cơ bậc thang, đám rối cánh tay đường trên xương đòn, đám rối cánh tay đường nách.

vGây tê chi dưới: Thần kinh đùi, thần kinh tọa, thần kinh khoeo.

c. Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC): Đặt catherter vào khoang ngoài màng cứng để bơm liên tục thuốc tê trong và sau phẫu thuật giúp giảm đau sau phẫu thuật hiệu quả, dễ kiểm soát quá trình đau, thời gian giảm đau kéo dài.

d. Gây tê tủy sống phối hợp Fentanyl và Morphine

Là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, khởi phát nhanh, liều duy nhất. GTTS với Bupivacaine kết hợp Fentanyl và Morphine giúp giảm đau kéo dài sau phẫu thuật, ít ảnh hưởng đến tim mạch và hô hấp so với gây mê toàn thể, giảm có ý nghĩa nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi sau phẫu thuật.

Phối hợp bupivacaine với morphine trong GTTS có thời gian giảm đau sau phẫu thuật kéo dài khoảng 20giờ. Sau khi tiêm vào tủy sống, morphine tác động lên các thụ thể µ ở lớp I của sừng sau tủy sống bằng cách ức chế giải phóng một neuropeptide hưng phấn từ sợi C. Ở tủy sống, morphine sẽ theo ba con đường: khuếch tán vào tủy gai và thụ thể, hấp thu vào mạch máu, khuếch tán trong dịch não tủy theo hướng cùng và hướng lên phía sọ não. Mức độ hấp thu thuốc từ dịch não tủy vào sừng sau tủy sống phụ thuộc vào đặc tính lý hóa của thuốc, đặc tính tan trong mỡ. Opioid ít tan trong mỡ như morphine khi phân bố trong dịch não tủy sẽ phân ly chỉ có một lượng nhỏ thuốc gắn lên các thụ thể để phát huy tác dụng. Phần lớn còn lại tồn tại trong dịch não tủy nên nồng độ morphine giảm rất chậm làm kéo dài thời gian tác dụng.

Đối với những phẫu thuật cần ức chế cảm giác dưới rốn như thay khớp háng, kết hợp xương chi dưới, ruột thừa viêm, thoát vị bẹn, trĩ…cần giảm đau sau phẫu thuật chúng ta có thể lựa chọn phương pháp này trong mô hình giảm đau đa phương thức. Hoặc để giảm đau và phẫu thuật cho người cao tuổi có biến đổi sinh lý, giảm tình trạng tinh thần và giải phẫu cột sống nên khó đặt catheter ngoài màng cứng, khó sử dụng nhiều loại thuốc, chúng tôi lựa chọn gây tê tủy sống phối hợp với Morphine. Kết quả đạt được qua nghiên cứu trên 49 người bệnh phẫu thuật thay khớp háng là hiệu quả vô cảm đạt 97,96% vô cảm tốt, 2,04% hiệu quả trung bình, không có trường hợp nào thất bại phải chuyển phương pháp khác. Mức gây tê tủy sống đa số là N8, N6. Thời gian giảm đau hoàn toàn (VAS = 0) trung bình là 4,88 giờ. Thời gian giảm đau hiệu quả (VAS < 3) trung bình là 19,76 giờ.

Người bệnh được GTTS với bupivacaine và kết hợp ngẫu nhiên với các liều lượng khác nhau của morphine cho thấy rằng liều lượng của morphine 100mcg và 200mcg có tác dụng giảm đau hiệu quả sau phẫu thuật. Tuy nhiên, khi kết hợp với 200mcg morphine sẽ gây tăng nguy cơ ngứa sau phẫu thuật. Tỷ lệ buồn nôn, nôn, ức chế hô hấp hoặc bí tiểu khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm.

Như vậy, giảm đau trong và sau phẫu thuật tốt làm giảm biến chứng do đau không điều trị, giảm tiến triển thành đau mạn tính, tăng sự hài lòng của người bệnh, tăng tốc độ hồi sinh, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí nằm viện, tăng hiệu quả lao động và chất lượng cuộc sống. Chúng tôi đã và đang tiếp tục áp dụng mô hình giảm đau đa phương thức nhằm nâng cao chất lượng cuộc phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn văn Chừng (2013), "Thuốc sử dụng trong gây mê", Nhà xuất bản Y học, tr. 70 - 92.

2. Lê Thị Cẩm Thanh (2018), “Hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống bằng Bupivaccaine kết hớp Fentanyl và Morphine trong phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ngãi”, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở, tr. 11- 15.