Hiệu Quả Của Lập Bản đồ Giải Phẫu-điện Học 3d Hỗ Trợ điều Trị Triệt ...

(Application of 3D ELECTROANATOMIC MAPPING TECHNOLOGY to support radiofrequency catheter ablation to treat ventricular arrhythmias)

Bác sĩ Hoàng Quang Minh

Khoa Tim Mạch và Tim Mạch Can Thiệp, Bệnh viện FV, TP. HCM

 

Abstract

The ventricular premature complex (VPC) from right ventricular outflow tracts (RVOT) are among the most common sites of origin for ventricular arrhythmias (VA), with clinical presentation including: VPC, non-sustained or sustained ventricular tachycardia, and triggered ventricular fibrillation.

Understanding the anatomical basic and characteristic ECG of the RVOT will support for appropriate diagnosis and treatment.

3D system guide of mapping and ablation during electro-physiology procedures is feasible and safety, especially VPC/RVOT.

Lời mở đầu

Ngoại tâm thu thất xuất phát từ buồng tống thất phải là loạn nhịp thường gặp nhất trong các loại loạn nhịp thất xuất phát vùng buồng tống.

Nhận biết được đặc điểm ECG của ngoại tâm thu thất vùng buồng tống thất P kết hợp với thông tin giải phẫu sẽ tạo điều kiện cho chẩn đoán và điều trị thích hợp.

Triệt đốt loạn nhịp bằng năng lượng sóng cao tần dưới hướng dẫn của hệ thống lập bản đồ giải phẫu – điện học 3D là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn.

Khuyến cáo

AHA 2017	Điều trị cắt đốt là hữu dụng cho loạn nhịp thất xuất phát vùng buồng tống có triệu chứng trên tim bình thường không đáp ứng hoặc không dung nạp điều trị thuốc chống loạn nhịp	Class IB
ESC 2015	Điều trị cắt đốt được khuyến cáo cho ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất xuất phát vùng buồng tống thất P có triệu chứng và/hoặc thất bại điều trị thuốc chống loạn nhịp hoặc suy chức năng tâm thất do số lượng ngoại tâm thu quá nhiều	Class IB

Giải phẫu vùng buồng tống thất P

Xét vị trí giải phẫu thì vùng buồng tống thất P nằm vị trí phía trước và về phía bên trái tương đối so với gốc dộng mạch chủ. So với van động mạch chủ thì van động mạch phổi nằm vị trí phía trên khoảng 1-2cm và thẳng góc 90 độ. So với van 3 lá, vùng buồng tống thất P nằm phía trước trên và hướng về bên trái.

Van động mạch phổi có 3 lá van (lá trước, lá phải và lá trái). Lá van trước ở vị trí phía trước nhất và bên trái. Lá van phải ở phía trước tương đối và bên phải, lá trái ở phía sau.

Vùng buồng tống thất P là 2 bề mặt hình lưỡi liềm đối lập nhau: (1) bề mặt phía trước hoặc “thành tự do” và (2) bề mặt phía sau hoặc bề mặt “vùng vách” (Hình 1). Cả bề mặt thành tự do và bề mặt vùng vách đều có phần mở rộng sang trái và phải

Khoảng 10% loạn nhịp vùng buồng tống có nguồn gốc từ phần rìa của cơ thất nối dài vào động mạch phổi và điều trị triệt đốt vùng trên van mới có hiệu quả thành công.

Xác định vị trí ngoại tâm thu thất vùng buồng tống trên ECG

Chuyển đạo V1: nằm vị trí hướng về phía trước, nên cấu trúc nào gần V1 sẽ tạo dạng block nhánh trái, cấu trúc phía sau có dạng block nhánh (P). Do cấu trúc buồng tống thất P ở vị trí phía trước, vậy nên các ổ loạn nhịp vùng buồng tống thất P thường có dạng block nhánh (T)

Sự chuyển tiếp chuyển đạo: bề mặt thành tự do vùng buồng tống thất P thường nằm về phía trước nhiều hơn do đó ổ loạn nhịp có nguồn gốc từ vùng này sẽ chuyển tiếp chuyển đạo trước tim trễ (QRS chuyển tiếp từ âm sang dương ở V4 hoặc V5). Còn nếu ổ lọan nhịp có nguồn gốc từ vùng vách nằm về phía sau thì chuyển tiếp chuyển đạo trước ngực sớm hơn (QRS thay đổi điển hình tại V3 hoặc V4).

Chuyển đạo DI: có hướng từ trái qua phải, được dùng để mô tả trục ngang QRS. Do đó cấu trúc gần nách trái, sẽ tạo ra phức bộ âm sâu trên D1 (trục quá phải), còn cấu trúc nằm gần nách phải sẽ tạo ra phức bộ dương cao tại D1 (trục quá trái).

Chuyển đạo DII, DIII, aVF: có hướng từ trên xuống dưới, phản ánh trục dọc của QRS. Do đó khi xác định vùng buồng tống thì trục QRS luôn luôn hướng xuống dưới, tùy thuộc vào biên độ của QRS để xác định vị trí cao hay thấp của vùng buồng tống.

Phân tích 3 ca lâm sàng:

Ca lâm sàng 1:

Bn nữ 57t, tiền sử hồi hộp đánh trống ngực hơn 3 năm, có lúc xuất hiện liên tục kéo dài từ vài phút đến nhiều giờ. Điện tâm đồ (hình 2a)ghi nhận nhịp xoang và ngoại tâm thu thất cặp đôi dạng block nhánh (T), trục QRS hướng xuống, QRS 2 pha tại DI, xuất hiện cùng lúc với triệu chứng. Siêu âm tim xác định không bệnh cấu trúc tim và chức năng tâm thu thất trái tốt. Dù đã được điều trị nội khoa với thuốc chẹn beta và Flecanide, Holter ECG 24h ngoại tâm thu thất đơn dạng, số lượng nhiều (30%).

Chiến lược điều trị triệt đốt bằng năng lượng sóng cao tần được chọn lựa. Bệnh nhân được thăm dò điện sinh lý tim và tiến hành xác định vị trí ổ ngoại tâm thu thất dưới hướng dẫn của hệ thống lập bản đồ điện học 3D. Catheter được đưa vào tĩnh mạch đùi và đến buồng tim thất (P), rà soát các vùng nội mạc cơ tim thất P và buồng tống thất (P) từ vị trí trên van động mạch phổi, di chuyển từ từ xuống các thành tự do, thành vùng vách.

Trên hệ thống lập bản đồ 3D (hình 2b), cấu trúc giải phẫu vùng buồng tống thất (P) dần dần hiện rõ theo sự di chuyển của catheter và ghi nhận vị trí chính xác hoạt hóa điện học sớm nhất (activation map) của ổ ngoại tâm thu thất tại thành sau vách. Sau đó catheter di chuyển đến vị trí hoạt hóa điện học sớm nhất, tiến hành kích thích tim với chu kỳ 500ms để so sánh hình dạng ngoại tâm thu được tạo ra với ngoại tâm thu trên điện tâm đồ của bệnh nhân (pace map). Sự tương thích đạt 98%, cùng các yếu tố hoạt hóa sớm nhất và vị trí giải phẫu phù hợp, tiến hành triệt đốt bằng năng lượng sóng cao tần. Sau khi đốt ngoại tâm thu biến mất hoàn toàn, chờ đợi 30 phút không ghi nhận tái phát và kết thúc thủ thuật an toàn.

Ca lâm sàng 2:

Bn nữ 47t, tiền sử hồi hộp đánh trống ngực hơn 6 năm, điện tâm đồ (hình 3a) ghi nhận nhịp xoang và ngoại tâm thu thất nhịp đôi dạng block nhánh (T), trục QRS hướng xuống, QRS dương tại DI, xuất hiện cùng lúc với triệu chứng. Siêu âm tim xác định không bệnh cấu trúc tim và chức năng tâm thu thất trái tốt. Bệnh nhân đã được điều trị nội khoa với thuốc chẹn beta, có lúc với Amiodarone nhiều năm, có lúc nhịp tim quá thấp khoảng 40-50 lần/phút làm mệt nhiều hơn, Holter ECG 24h ngoại tâm thu thất đơn dạng, số lượng nhiều (42%).

Chiến lược điều trị triệt đốt bằng năng lượng sóng cao tần được chọn lựa. Bệnh nhân được thăm dò điện sinh lý tim và tiến hành xác định vị trí ổ ngoại tâm thu thất dưới hướng dẫn của hệ thống lập bản đồ điện học 3D. Trên hệ thống lập bản đồ 3D (hình 3b), cấu trúc giải phẫu vùng buồng tống thất (P) dần dần hiện rõ theo sự di chuyển của catheter và ghi nhận vị trí chính xác hoạt hóa điện học sớm nhất (-42ms activation map) của ổ ngoại tâm thu thất tại thành trước bên. Sau đó catheter di chuyển đến vị trí hoạt hóa điện học sớm nhất, tiến hành kích thích tim với chu kỳ 500ms để so sánh hình dạng ngoại tâm thu được tạo ra với ngoại tâm thu trên điện tâm đồ của bệnh nhân (pace map). Sự tương thích đạt 98%, cùng các yếu tố hoạt hóa sớm nhất và vị trí giải phẫu phù hợp, tiến hành triệt đốt bằng năng lượng sóng cao tần. Sau khi đốt ngoại tâm thu biến mất hoàn toàn, chờ đợi 30 phút không ghi nhận tái phát và kết thúc thủ thuật an toàn.

Ca lâm sàng 3:

Bn nữ 62t, tiền sử đánh trống ngực nhiều năm, điện tâm đồ (hình 4a) ghi nhận nhịp xoang và ngoại tâm thu thất nhịp đôi dạng block nhánh (T), trục QRS hướng xuống, QRS dương tại DI, chuyển tiếp tại V4, xuất hiện cùng lúc với triệu chứng. Siêu âm tim xác định không bệnh cấu trúc tim và chức năng tâm thu thất trái tốt. Bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành đặt stent RCA, điều trị nội khoa với thuốc chẹn beta, nhưng vẫn còn tức ngực, đánh trống ngực, Holter ECG 24h ngoại tâm thu thất đơn dạng, số lượng nhiều (17.6%).

Chiến lược điều trị triệt đốt bằng năng lượng sóng cao tần được chọn lựa. Bệnh nhân được thăm dò điện sinh lý tim và tiến hành xác định vị trí ổ ngoại tâm thu thất dưới hướng dẫn của hệ thống lập bản đồ điện học 3D. Trên hệ thống lập bản đồ 3D (hình 4b), cấu trúc giải phẫu vùng buồng tống thất (P) dần dần hiện rõ theo sự di chuyển của catheter và ghi nhận vị trí chính xác hoạt hóa điện học sớm nhất (38 ms activation map) của ổ ngoại tâm thu thất tại thành sau vách. Sau đó catheter di chuyển đến vị trí hoạt hóa điện học sớm nhất, tiến hành kích thích tim với chu kỳ 500ms để so sánh hình dạng ngoại tâm thu được tạo ra với ngoại tâm thu trên điện tâm đồ của bệnh nhân (pace map). Sự tương thích đạt 96%, cùng các yếu tố hoạt hóa sớm nhất và vị trí giải phẫu phù hợp, tiến hành triệt đốt bằng năng lượng sóng cao tần. Sau khi đốt ngoại tâm thu biến mất hoàn toàn, chờ đợi 30 phút không ghi nhận tái phát và kết thúc thủ thuật an toàn.

Tổng kết số liệu:

Holter ECG trước thủ thuật	Holter ECG sau thủ thuật 1 tháng	Thời gian soi tia (phút)
T Thị M L	VPC burden 30%	VPC burden 0%  (1 VPC/ 24 hrs)	24
T Ngọc L	VPC burden 17%	VPC burden 0.1% (64 VPC/24 hours)	34
N Thị N	VPC burden 42%	VPC burden 0%  (0 VPC/24 hrs)	20

Thảo luận

Việc điều trị ngoại tâm thu thất vùng buồng tống thất P dưới hướng dẫn của hệ thống 3D đã được áp dụng hơn 30 năm trên thế giới.

Điều trị loạn nhịp bằng triệt đốt dùng năng lượng sóng cao tần yêu cầu phơi nhiễm tia X, và mối liên hệ giữa thời gian phơi nhiễm tia X và tăng nguy cơ ung thư đã được xác lập.

Việc dùng hệ thống lập bản đồ giải phẫu – điện học 3D trong cắt đốt loạn nhịp cho phép giảm thời gian soi tia. Ưu điểm khi dùng hệ thống 3D giảm thời gian soi tia có ý nghĩa cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế.

Bên cạnh dó, việc mang áo chì với sức nặng trên vai nhân viên y tế lâu ngày làm tăng sự mệt mỏi và bệnh lý khớp.

Việc áp dụng hệ thống lập bản đồ 3 chiều trong thăm dò cắt dốt điện sinh lý tại BV chúng tôi vẫn còn khá mới mẻ, chưa có ý nghĩa thuyết phục  về thời gian soi tia như các nghiên cứu. Tuy nhiên qua thời gian phát triển sẽ đem lại lợi ích cho các bệnh nhân của bệnh viện FV khi thực hiện thủ thuật này.

Ngoại tâm thu thất thì khá thường gặp và được xác định đến 75% người khỏe mạnh khi theo dõi Holter ECG. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh triệt dốt dùng sóng cao tần hiệu quả hơn diều trị nội khoa dùng thuốc. Tỉ lệ biến chứng của triệt đốt ngoại tâm thu thất dược báo cáo khoảng 3,1-5,2%. Rất may mắn khi các bệnh nhân của chúng tôi không có biến chứng nào sau 6 tháng điều trị và không tái phát. Tuy nhiên hiện số lượng ca thực hiện thủ thuật vẫn còn giới hạn nên kết luận cần dược theo dõi thêm.

Kết luận:

Điều trị thăm dò diện sinh lý tim và cắt đốt ngoại tâm thu thất vùng buồng tống thất P đã chứng minh lợi ích cho bệnh nhân. Áp dụng thêm hệ thống lập bản đồ giải phẩu-điện học 3D sẽ đem lại nhiều lợi ích giảm soi tia và tăng tỉ lệ thành công cho thủ thuật, cũng như tiến tới áp dụng cho tất cả thủ thuật rối loạn nhịp điều trị tại bệnh viện FV.

Referrence:

1. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death.
2. 2015 ESC/AEPC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.
3. Mathew d. Hutchinson et al. An Organized Approach to the Localization, Mapping, and Ablation of Outflow Tract Ventricular Arrhythmias. Journal of Cardiovascular Electrophysiology (2013).
4. Jin-sheng Wang et al. The safety of catheter ablation for premature ventricular contractions in patients without structural heart disease. BMC 2018.

Massimiliano Marini et al. Extensive Use of 3D Non-fluoroscopic Mapping Systems for Reducing Radiation Exposure during Catheter Ablation Procedures: An Analysis of 10 Years of Activity. BioMed Research International 2018.