HÌNH ẢNH GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG TRÊN X QUANG – Phần 1

Để nhận biết được hình ảnh bệnh lý trên X quang thì chúng ta cần có kiến thức đầy đủ về hình ảnh X quang của những cấu trúc bình thường. Chẩn đoán chính xác cần đánh giá bao quát những thay đổi hình ảnh của cấu trúc giải phẫu bình thường. Tương tự như vậy, hầu hết bệnh nhân đều biểu hiện nhiều điểm mốc bình thường trên X quang, nhưng hiếm có bệnh nhân nào biểu hiện tất cả chúng. Theo đó, việc thiếu một hoặc một vài mốc giải phẫu thì không được xem là bất thường.

RĂNG

Răng được cấu tạo chủ yếu bởi ngà răng, thân răng được bao phủ bên trên bởi men răng và một lớp mỏng xi măng răng ở bề mặt chân răng. Men răng phủ bên trên cản quang hơn so với những phần mô răng khác vì mật độ đậm đặc hơn, đây là một đặc điểm tự nhiên. Vì 90% men răng là chất khoáng nên nó cản một lượng lớn photon tia X. Hình ảnh X quang đều đặn, đồng nhất và không có dấu hiệu của cấu trúc nhỏ nào khác. Chỉ có phần mặt nhai cho hình ảnh giải phẫu khá phức tạp. Ngà răng chứa 75% chất khoáng, và vì nó chứa một lượng chất khoáng ít hơn nên hình ảnh X quang tương đương với xương. Ngà răng trơn láng và đồng nhất trên X quang vì nó có đặc điểm hình thái đồng nhất. Đường nối nữa men và ngà răng rõ rệt tách biệt hai cấu trúc này. Lớp xi măng mỏng trên bề mặt chân răng chứa một lượng chất khoáng chừng 50%, cũng gần tương đương với ngà răng. Xi măng thường không thấy rõ trên X quang thì mức độ tương phản giữa nó và ngà răng quá thấp và cũng vì lớp xi măng răng quá mỏng.

Hình 1. Răng được cấu tạo bởi tuỷ răng, men răng, ngà răng và xi măng răng.

Những vùng thấu quang khuếch tán với bờ không rõ nét trên X quang ở mặt gần và xa của răng tại vùng cỗ, nơi giao nhau giữa men răng và mào xương ổ răng (như hình minh hoạ bên dưới). Hiện tượng này được gọi là “cháy cổ răng”, đây là hình ảnh bình thường do việc hấp thụ tia X tại vùng này giảm. Quan sát kỹ hơn sẽ thấy bờ mô răng nguyên vẹn ở mặt tiếp xúc bên. Hơn nữa, nên nhận thức được hình ảnh thấu quang này là do sự tương phản tương đối giữa vùng cảng quang ở men răng với xương ổ răng khi ở gần nhau. Hình ảnh thấu quang này thấy được ở hầu hết các răng và không nên nhầm lẫn với sâu bề mặt chân răng vốn cũng thường có hình ảnh tương tự.

Hình 2. Hiện tượng “cháy cổ răng”

Tuỷ răng bình thường được tạo nên bởi mô mềm và do đó có hình ảnh thấu quang. Buồng tuỷ và ống tuỷ chứa tuỷ răng kéo dài từ thân răng đến chóp chân răng. Mặc dù hình ảnh của buồng tuỷ khá đồng nhất trong cùng một nhóm răng nhưng cũng có sự khác biệt lớn giữa những cá nhân khác nhau về kích cỡ buồng tuỷ, sự mở rộng của sừng tuỷ. Bác sĩ lâm sàng cần dự đoán được những thay đổi này chẳng hạn như tỷ lệ và sự phân bố tuỷ răng và nhận biết được trên X quang khi lên kế hoạch làm phục hồi.

Thông thường, răng mọc hoàn toàn trong miệng có ống tuỷ rõ ràng, mở rộng từ buồng tuỷ đến chóp chân răng. Lỗ chóp thường có thể nhận biết được. Ở những răng bình thường, ống tuỷ có thể thắt lại tại vùng chóp và không thể nhận thấy được ở millimeter cuối cùng chiều dài của nó. Trong những trường hợp này, ống tuỷ đôi khi nằm về phía bên của răng, nằm thấp hơn so với hình ảnh chóp răng trên X quang. Ống tuỷ bên có thể là nhánh của một ống tuỷ chính. Chúng có thể kéo dài về phía chóp răng và đổ ra như bình thường, có thể thấy được lỗ chóp ở phía bên chân răng. Trong trường hợp khác, có thể có hai hoặc nhiều lỗ chóp, nếu không xác định được thì có thể dẫn đến điều trị nội nha thất bại.

Hình 3. Các ống tủy chân răng mở ra tại vùng chóp

Hình 4. Mặc dù không thấy ống tủy trên phim X quang cách chóp 2mm nhưng về mặt giải phẫu nó vẫn hiện diện (mũi tên)

Tại giai đoạn cuối cùng của quá trình phát triển chân răng, ống tuỷ phân kỳ và thành chân răng thuôn nhiều như cạnh của con dao. Bên trong khoảng trống được tạo ra bởi các thành chân răng và một đoạn ngắn mởi rộng bên dưới có dạng như một vùng nhỏ, tròn, thấu quang nằm giữa bè xương, được bao xung quanh bởi một lớp mỏng xương đặc. Vùng này được gọi là nhú răng, được bao quanh bởi nang xương. Nhú này hình thành ngà răng và mầm tuỷ răng. Khi răng trưởng thành, thành tuỷ ở vùng chóp bắt đầu thắt lại và cuối dùng đóng chóp. Nhận biết về quá trình này cũng như hình ảnh của nó trên X quagn giúp cho việc đánh giá các giai đoạn phát triển răng; nó cũng giúp tránh xác định sai thấu quang quanh chóp là tổn thương quanh chóp.

Hình 5. Chân răng đang phát triển với hình ảnh chóp răng phân kỳ (mũi tên)

Ở răng trưởng thành, hình dạng của buồng tuỷ và ống tuỷ có thể thay đổi. Khi tuổi tăng lên, quá trình lắng đọng ngà thứ cấp diễn ra. Quá trình này bắt đầu ở vùng chóp, tiến đến thân răng và có thể dẫn đến việc xoá bỏ tuỷ răng. Chấn thương răng (chẳng hạn như sâu răng, trám răng, mòn răng sinh lý hoặc mòn răng cơ học) cũng có thể kích thích việc hình thành ngà thứ cấp, dẫn đến giảm kích thước buồng tuỷ và ống tuỷ. Những trường hợp như vậy thường có bằng chứng của những kích thích bệnh lý. Ở những trường hợp chấn thương răng, cần khai thác bệnh sử của bệnh nhân để phát hiện được lý do thật sự khiến răng bị giảm kích thước buồng tuỷ.

NHỮNG CẤU TRÚC NÂNG ĐỠ RĂNG

LAMINA DURA

Hình ảnh X quang của răng lành lặn trên cung hàm đó là xương ổ răng được bao bọc bởi một lớp cản quang như xương đặc. Lớp này có tên là lamina dura (hay còn gọi là “phiến cứng”), lớp này thấy được trên hình ảnh X quang. Lamina dura liên tục với bóng của xương vỏ tại mào xương ổ răng. Nó chỉ hơi dày hơn và khoáng hoá không nhiều hơn bè xương xốp trong vùng. Hình ảnh X quang của nó là do tia X di chuyển tiếp tuyến xuyên qua nhiều lần độ dày thành xương mỏng nên bị suy giảm (hiệu ứng vỏ trứng). Xét về mặt phát triển, lamina dura là do sự mở rộng của lớp lót nang xương bao xung quanh mỗi răng trong suốt quá trình phát triển.

Hình 6. Lamina dura

Hình ảnh lamina dura trên X quang có thể khác nhau. Khi tia X được chiếu trực tiếp xuyên qua một cấu trúc tương đối dài và rộng, lamina dura có hình ảnh cản quang và rõ nét. Tuy nhiên, khi tia chiếu chếch hướng, lamina dura sẽ phân tán hơn và có thể không nhìn thấy rõ. Trên thực tế, thậm chí khi mà xương nâng đỡ trên một cung hàm lành mạnh, nguyên vẹn thì việc xác định lamia dura bao hoàn toàn xung quanh mọi chân răng trên mỗi phim thường cũng khó thực hiện được, mặc dù đó là dấu hiệu bình thường của các chân răng trên mỗi phim (xem hình minh hoạ bên dưới). Ngoài ra, những khác biệt nhỏ và sự gián đoạn của lamina dura có thể là kết quả của việc xương xốp và những ống tuỷ đi từ tuỷ răng đến dây chằng nha chu chồng chéo lên nhau.

Hình 7. Hình ảnh lamina dura không rõ ở phía xa răng cối nhỏ (mũi tên) nhưng thấy rõ ở mặt gần của răng

Độ dày và mật độ lamina dura trên X quang khác nhau tuỳ thuộc vào lực nhai mà răng phải chịu. Lamina dura rộng hơn và dày đặc hơn xung quanh các chân răng chịu lực nhai mạnh; mỏng hơn và mật độ ít hơn ở xung quanh những răng không đảm nhận chức năng ăn nhai.

Hình ảnh lamina dura nhân đôi không phải là hiếm nếu như bề mặt chân gần và xa của răng có độ cao khác nhau so với đường đi của tia X. Một ví dụ thường gặp đó là độ nhô của bề mặt ngoài và trong của chân gần răng cối lớn thứ nhất hàm dưới (xem hình minh hoạ bên dưới).

Hình 8. Hình ảnh lamina dura nhân đôi do độ nhô của bề mặt ngoài và trong của chân gần răng cối lớn

Hình ảnh lamina dura là một đặc điểm chẩn đoán có giá trị. Sự hiện diện của lamina dura nguyên vẹn quanh chóp răng là bằng chứng cho thấy răng có tuỷ sống. Tuy nhiên, vì những hình ảnh khác nhau của lamina dura nên việc thiếu hình ảnh của nó xung quanh chóp răng trên X quang cũng có thể là một dấu hiệu bình thường. Đôi khi dù không có bệnh lý nhưng lamina dura cũng có thể thiếu ở vùng chân răng cối lớn do bị xoang hàm trên che lấp. Vì vậy người ta khuyên rằng bác sĩ lâm sàng nên xem xét những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng khác, cũng như là tính toàn vẹn của lamina dura khi chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị.

MÀO XƯƠNG Ổ RĂNG

Bờ nướu của mào xương ổ răng kéo dài giữa răng có thể thấy rõ trên phim X quang dưới dạng một đường cản quang (xem hình minh hoạ bên dưới). Mức của mào xương được xem như bình thường khi nó cách đường nối xi măng – men răng của răng kế cận không lớn hơn 1.5mm. Mào xương ổ răng có thể thấp dần theo tuổi và biểu hiện sự tiêu xương rõ rệt khi bị bệnh lý nha chu. Hình ảnh X quang có thể biểu thị vị trí mào xương ổ; xác định mức độ tiêu xương là một vấn đề quan trọng trên lâm sàng.

Hình 9. Mào xương ổ răng là bờ biên giới xương vỏ của xương ổ răng

Chiều dài của mào xương ổ răng bình thường ở một vùng cụ thể phụ thuộc vào khoảng cách giữa các răng đang xem xét. Ở vùng răng trước, mào xương ổ răng giảm, chỉ là một điểm xương giữ hai răng cửa cạnh nhau. Ở vùng phía sau thì mào xương ổ răng phẳng, gần như song song và nằm dưới đường nối giữa các điểm giao nhau của xi măng – men răng của những răng kế cận. Mào xương liên tục với lamina dura và hình thành nên một góc nhọn. Góc này bị làm tròn là dấu hiệu của bệnh lý nha chu.

KHOẢNG DÂY CHẰNG NHA CHU

Vì dây chằng nha chu được cấu tạo từ collagen, nên nó cho hình ảnh thấu giữa chân răng và lamina dura. Khoảng này có thể bắt đầu tại vị trí mào xương ổ răng, mở rộng xung quanh vùng chân răng, và quay trở về mào xương ổ răng phía đối diện của răng.

Hình 10. Khoảng dây chằng nha chu (mũi tên)

 Dây chằng nha chu có độ rộng khác nhau tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân, tuỳ thuộc vào từng răng, và thậm chí là tuỳ thuộc vào vị trí xung quanh răng (xem hình minh hoạ bên dưới). Thường nó mỏng hơn ở giữa chân răng và hơi rộng hơn ở gần mào xương ổ răng và chóp răng, điều này cho thấy rằng điểm tựa của chuyển động sinh lý là vùng dây chằng nha chu mỏng nhất. Độ dày của dây chằng liên quan đến mức độ thực hiện chức năng vì dây chằng nha chu mỏng nhất xung quanh chân răng của răng mọc kẹt và những răng mất răng đối kháng. Tuy nhiên, điều ngược lại không phải lúc nào cũng đúng, vì thường không thấy khoảng dây chằng nha chu rộng hơn ở những bệnh nhân thường cắn mạnh hoặc nghiến răng.

Hình ảnh răng có thể tạo nên hai khoảng dây chằng nha chu do tia X chiếu đến vùng chân răng có hai vùng lồi.

Hình 11. Khoảng dây chằng nha chu rộng ở phía gần chân răng nanh (mũi tên) và mỏng ở phía xa

XƯƠNG XỐP

Xương xốp nằm giữa xương vỏ ở cả hai hàm. Nó được tạo thành từ những lá và trụ xương mỏng cảng quang bao xung quanh bởi những hốc xương tuỷ nhỏ thấu quang. Hình ảnh X quang của những thớ xương xuất phát từ hai nguồn giải phẫu. Đầu tiên là do chính bản thân xương xốp. Thứ hai là bề mặt màng xương bên ngoài xương vỏ nơi xương xốp dính với xương vỏ. Tại bề mặt, những bè xương tương đối dày và đóng vai trò quan trọng tạo nên hình ảnh X quang. Hình dạng bè xương khác nhau đáng kể tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân và từng vùng xương trên cùng một bệnh nhân, điều này là bình thường và không phải là biểu hiện của bệnh lý. Để đánh giá hình dạng bè xương ở những vùng cụ thể, nhà lâm sàng nên kiểm tra sự phân bố, kích thước và mật độ bè xương và so sánh chúng trên cả hai hàm, đặc biệt là vùng đối diện tương ứng. Điều này thường xuyên chứng tỏ rằng một vùng nghi ngờ đặc biệt cũng mang tính đặc trưng cho mỗi cá nhân.

Ở phía trước xương hàm dưới, bề xương đôi khi dày hơn ở hàm trên, dẫn đến hình ảnh lỗ ỗ (xem hình minh hoạ bên dưới), trong đó bè xương có hướng nằm ngang hơn. Các bè xương cũng thưa hơn ở hàm trên, các hốc tuỷ tương đối lớn hơn. Ở phần sau xương hàm dưới, các bè xương quanh chóp và hốc tuỷ cũng tương đương như phần trước xương hàm dưới nhưng đôi khi lớn hơn. Các bè xương vùng này cũng có hướng nằm ngang chủ yếu.

Hình 12. Hình ảnh bè xương ở phía trước xương hàm trên

Bên dưới chóp của răng cối lớn hàm dưới, lượng bè xương vẫn giảm hơn. Trong một số trường hợp, vùng từ dưới chân răng cối lớn đến bờ dưới của xương hàm dưới có thể hầu như rỗng bè xương. Sự phân bố và kích thước của bè xương trên cả hai hàm cho thấy mối liên hệ với độ dày (và độ cứng) của vỏ xương cạnh đó. Ta có thể dự đoán nơi vỏ xương dày (chẳng hạn ở phần sau của thân xương hàm dưới), không cần làm chắc thêm bằng các bè xương bên trong. Ngược lại, ở hàm trên và phần trước của xương hàm dưới, xương vỏ tương đối mỏng và ít cứng chắc, lượng bè xương nhiều hơn và bám chặt vào hàm. Đôi khi khoảng không gian bè xương ở vùng này rất không đều, một số quá lớn đến nổi giống như hình ảnh của tổn thương bệnh lý.

Hình 13. Hình ảnh bè xương ở phía trước xương hàm dưới

Hình 14. Hình ảnh bè xương ở phía sau xương hàm dưới

Nếu có vẻ như không có bè xương thì cho thấy có sự hiện diện của bệnh lý, điều này thường thấy được khi kiểm tra phim X quang trước đây cũng được chụp tại khu vực này. Điều này giúp xác định liệu hình ảnh hiện tại có phải là do sự thay đổi của tình trạng trước đây không. Khi so sánh cho thấy hình dạng bè xương thay đổi thì có nhiều khả năng là đây là một dấu hiệu bất thường. Nếu như không có phim trước đó để so sánh, thì lúc này sẽ hữu ích nếu chụp lại một phim với cường độ tia giảm vì điều này thường cho thấy sự hiện diện của những bè xương thưa thớt vốn có thể bị mất đi trong lần chụp đầu tiên. Cuối cùng, nếu không có phim trước đây và việc giảm cường độ tia không làm cho bác sĩ chắc chắn về tình trạng có bệnh lý hay không thì có thể hẹn bệnh nhân chụp một phim X quang vào lần hẹn sau để theo dõi xem liệu có sự thay đổi đáng kể nào hay không. Ngoài ra, sự khác biệt đáng kể có thể tồn tại ở trong hình dạng bè xương giữa các bệnh nhân, vì vậy, kiểm tra tất cả các vùng trên hàm là điều quan trọng nhằm đánh giá hình dạng bè xương của từng cá nhân một. Điều này cho phép nha sĩ xác định bản chất chung của hình dạng bè xương cụ thể nào đó và từ đó xem liệu có bất kỳ vùng nào khác biệt đáng kể so với bình thường không.

Vỏ xương mặt ngoài và mặt trong của hàm trên và hàm dưới làm giảm tính rõ ràng của hình ảnh X quang quanh chóp.

(Còn tiếp)

—

Nguồn: STUART C. WHITE, MICHAEL J. PHAROAH. “Oral Radiology: Principles and Interpretation”

Biên dịch: Lương Thị Quỳnh Tâm

Các bài viết về nội nha, chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa và chỉnh nha được cập nhật hằng ngày tại:

• Nhật ký niềng răng: https://www.facebook.com/my.braces.diary
• Hỏi đáp chỉnh nha – niềng răng từ A đến Z: https://www.facebook.com/hoi.dap.nieng.rang.tu.a.den.z
• Chuyên trang chỉnh nha: https://www.facebook.com/chuyen.trang.chinh.nha
• Chỉnh nha căn bản:  https://www.facebook.com/chinhnhacanban
• Chuyên trang nội nha:  https://www.facebook.com/endoforall
• Chẩn đoán hình ảnh nha khoa – Chuyên trang:  https://www.facebook.com/docxquangnhakhoa

Bình luận