Hình ảnh Học đánh Giá Chết Não – Bs Cao Thiên Tượng - Hinhanhhoc

Hình ảnh học đánh giá chết não Bài PPT của Bs. Cao Thiên Tượng

Vài nét lịch sử • Từ những năm 1950, đã có các hướng dẫn chẩn đoán chết não và được cải tiến liên tục • Ngày nay, do nhu cầu tạng ghép, việc chẩn đoán nhanh và chính xác chết não càng có tầm quan trọng hơn • Ở một số nước (như Mỹ, Anh, Canada), chẩn đoán chết não dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng và test ngưng thở. Sử dụng các test xác nhận hoặc bổ sung khi khám lâm sàng không chắc hoặc không thực hiện đúng test ngưng thở

Định nghĩa và tiêu chuẩn • Chết não: ngừng chức năng sinh lý không phục hồi của não bao gồm thân não • Tiêu chuẩn lâm sàng theo Viện thần kinh học Mỹ (AAN): – Hôn mê hoặc không đáp ứng – Mất phản xạ thân não – Ngưng thở

Các nguyên nhân chết não thường gặp • Chấn thương sọ não • Xuất huyết dưới nhện • Xuất huyết trong não • Bệnh não thiếu máu thiếu oxy • Đột quị thiếu máu

Các test bổ sung đánh giá chết não 1. Điện não đồ (EEG) 2. Chụp mạch não 3. Xạ hình 4. Siêu âm Doppler xuyên sọ 5. CTA 6. MRI/MRA

Vai trò của xét nghiệm bổ sung • Khi không áp dụng được các tiêu chuẩn lâm sàng hoặc test ngưng thở • Bổ sung cho khám lâm sàng ở trẻ em • Theo AAN, cần xem xét các test bổ sung khi: 1. Chấn thương mặt nặng 2. Có bất thường đồng tử trước đây 3. Nồng độ gây độc của các thuốc an thần, aminoglicosides, thuốc kháng tiết cholin, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống động kinh, thuốc hóa trị hoặc thuốc chẹn thần kinh cơ 4. Bệnh phổi nặng dẫn đến ứ đọng carbon dioxide

Bản đồ sử dụng các test bổ sung chẩn đoán chết não trên thế giới

DSA Kỹ thuật • Chụp mạch 4 mạch máu là tiêu chuẩn vàng để đánh giá dòng máu nội sọ • Tuần hoàn trước và sau cần chụp tách biệt ở cả hai động mạch cảnh chung và động mạch đốt sống. • Phải có thì tĩnh mạch trễ để đánh giá chắc chắn không có thuốc lấp đầy trễ ở đoạn trong màng cứng của động mạch cảnh trong và các động mạch đốt sống

Chẩn đoán chết não trên DSA • Nguyên ủy động mạch mắt được dùng là giới hạn trên giữa động mạch cảnh trong ở trong và ngoài màng cứng. Dương tính khi không nhìn thấy tuần hoàn trước trên mức động mạch cảnh trong trên giường yên và không thấy tuần hoàn sau trên mức xuyên màng cứng của động mạch đốt sống • Động mạch cảnh ngoài và các nhánh còn bảo tồn và không có dòng ngược chiều ở đoạn trên giường của ICA qua động mạch mắt

Sơ đồ điểm mốc giải phẫu giới hạn giữa động mạch cảnh trong ngoài màng cứng và trong màng cứng

Cạm bẫy và chẩn đoán phân biệt

• Chụp mạch không đúng khi hai động mạch cảnh tiêm thuốc đồng thời • Cần phân biệt: – Tăng áp nội sọ nặng: mạch máu nội sọ lấp đầy thuốc trễ do ngưng tuần hoàn não – Nguyên ủy ngoài màng cứng của động mạch mắt: 6-10% bn, đm mắt xuất hiện không chứng tỏ dòng nội sọ bảo tồn. – Nguyên ủy ngoài màng cứng của PICA: ở một số bn, PICA xuất phát từ đoạn V3 (ngoài màng cứng) của động mạch đốt sống, thậm chí từ động mạch chẩm.

CTA: Kỹ thuật • Không cản quang • Thì sớm (động mạch), thường bắt đầu 20s sau tiêm. Có thuốc ở các nhánh động mạch cảnh ngoài, động mạch thái dương nông hoặc động mạch mặt –>tiêm đúng và không có bất thường huyết động • Thì muộn, 60s sau tiêm. Cần thực hiện thì này vì thuốc có thể lấp mạch máu muộn trong tăng áp nội sọ. không thực hiện thì muộn có thể cho kết quả dương tính giả

Thang điểm đánh giá chết não

Tiêu chuẩn	Không có thuốc ở
Không có thuốc ở mạch máu nội sọ	• ICA trên mức mấu giường trước • VA trên mức xuyên màng cứng • ICV, GCV và xoang thẳng
10 điểm*	• BA • PCA-P2 phải và trái • ACA-A3 (động mạch quanh chai) phải và trái • MCA-M4 phải và trái • ICV phải và trái • GCV
7 điểm*	• ACA-A3 (động mạch quanh chai) phải và trái • MCA-M4 phải và trái • ICV phải và trái • GCV
4 điểm*	• MCA-M4 phải và trái** • ICV phải và trái

*Mổi điểm cho mỗi mạch máu không có thuốc ở thì muộn. Ngưng tuần hoàn não được chẩn đoán với điểm 10, 7 hoặc 4 **Theo thang điểm 4, có thuốc ở 1 hoặc 2 nhánh vỏ của MCA cùng bên không loại trừ ngừng tuần hoàn não với điều kiên không có thuốc ở ICV

Độ nhạy của CTA trong chẩn đoán chết não

Hạn chế/cạm bẫy của CTA trong chẩn đoán ngừng tuần hoàn não • Tăng áp nội sọ không đều do giải ép nội sọ khu trú–> bảo tồn hoặc phục hồi dòng máu não còn lại ở vị trí giải ép • Khó chẩn đoán trong trường hợp thiếu máu-thiếu oxy sau ngừng tim –>phục hồi lưu lượng máu không hiệu quả • Có thể có trường hợp thấy thuốc vào mạch máu nội sọ nhưng EEG và DSA đạt tiêu chuẩn chết não. • Ngấm thuốc yếu, chậm và kéo dài ở đoạn gần động mạch não, được gọi là “lấp đầy ứ đọng”, chứng tỏ tưới máu não không đủ, là một cạm bẫy quan trọng trong CTA

Chết não. Hiện tượng “stasis filling”

MRI • Công cụ bổ sung trong chẩn đoán chết não nhưng dấu hiệu hình ảnh không thay thế chẩn đoán lâm sàng • Không có dấu hiệu hình ảnh MRI đơn độc đặc hiệu cho chết não • Các chuỗi xung thường qui (T1W, T2W, FLAIR) • Các chuỗi xung cao cấp (SWI, DWI, ASL, MRA)

Các dấu hiệu MRI trong chết não 1. Thoát vị hạnh nhân tiểu não 2. Không có tín hiệu dòng chảy mạch máu nội sọ trên MRI thường qui và MRA 3. Tăng tín hiệu vỏ não lan tỏa và xóa rãnh vỏ não trên T2W 4. Tĩnh mạch mắt trên dãn 5. Tăng tín hệu lan tỏa hai bán cầu trên DWI6. Hạn chế khuếch tán vỏ não do phù độc tế bào 7. Tăng tín hiệu chất đen (substantia nigra) 8. Hạn chế khuếch tán dưới màng não thất 9. Dấu hiệu tĩnh mạch xuyên và tĩnh mạch vỏ hai bên trên SWI 10.Tăng tín hiệu hạch nền và xuất huyết

Thoát vị hạnh nhân tiểu não

• Tăng áp lực nội sọ và phù vỏ não –> cấu trúc trên lều bị đẩy xuống –>Thoát vị hạnh nhân tiểu não • Một trong những dấu hiệu thường gặp nhất

Không có dòng chảy mạch máu nội sọ

• Phù não lan tỏa– >tăng áp nội sọ- cao hơn áp lực động mạch trung bình–>Hiện tượng không lấp đầy. Một trong những dấu hiệu thường gặp nhất

MRA

Không thấy động mạch nội sọ. Các động mạch ngoài sọ bình thường

Tăng tín hiệu và phù vỏ não lan tỏa trên T2W/FLAIR

Không có dòng chảy tĩnh mạch nội sọ và dãn tĩnh mạch mắt

MRV T1W + Gd

Tăng tín hiệu lan tỏa hai bán cầu trên DWI

Hạn chế khuếch tán vỏ não do phù độc tếbào

Tăng tín hiệu chất đen

Hạn chế khuếch tán dưới màng não thất

Dấu hiệu tĩnh mạch vỏ và tĩnh mạch xuyên trên SWI

Dấu hiệu hình ảnh tương tự có thể gặp trong đột quị cấp, xuất huyết dưới nhện, huyết khối tĩnh mạch vỏ, dị dạng mạch máu và bệnh nhân gây mê • Do tăng dòng máu deoxyhemoglobin và thiếu máu gây giải phóng chất dãn mạch • Dấu hiệu tĩnh mạch xuyên: thấy rõ nhiều tm tủy và nhánh ngang qua bán cầu não song song hoặc vuông góc với thành ngoài não thất bên • Dấu hiệu tĩnh mạch vỏ: Nhìn rõ tĩnh mạch vỏ hai bán cầu

Tăng tín hiệu hạch nền

Đánh giá lưu lượng máu não (CBF) bằng kỹ thuật ASL (Arterial spin labeling)

ASL là một test khẳng định cung cấp thông tin thêm để chẩn đoán chết não

• Giảm nặng tưới máu toàn bộ não • Bảo tồn tuần hoàn cảnh ngoài và dấu hiệu “hộp sọ trống” • Tín hiệu mạch máu sáng quanh chỗ đi vào động mạch cảnh đến sọ (K.M. Kang et al. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36:909-914)

CBF maps (scale unit of mL · 100 g−1 · min−1) using ASL of the patient in brain death (upper row) reveal a severe perfusion defect in the whole brain.

(Tae Jin Yun et al. Circulation. 2011;124:2572-2573 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.)

MRI và ASL ở bệnh nhân 50 tuổi chết não (K.M. Kang et al. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36:909-914) (©2015 by American Society of Neuroradiology)

Kết luận • Chẩn đoán chết não dựa vào lâm sàng và test ngưng thở • Hình ảnh học là test bổ sung quan trọng trong chẩn đoán chết não khi gặp khó khăn trong khám lâm sàng • DSA là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá 4 mạch máu, nhưng có hạn chế là xâm lấn và có thể gặp khó khăn ở bn chết não • CTA, MRI/MRA bổ sung cho chẩn đoán chết não nhưng có hạn chế về độ đặc hiệu, cạm bẫy và chưa có tiêu chuẩn thống nhất.

Tài liệu tham khảo 1. Jaime Leal Pamplona , Ana Maria Braz , and Renato Hoffmann Nunes, Brain Death, in Critical Findings in Neuroradiology, © Springer 2016 2. Katharina M. Busl, David M. Greer, Pitfalls in the Diagnosis of Brain Death, Neurocrit Care (2009) 11:276–287 3. Andreas H. Kramer, Ancillary Testing in Brain Death, Semin Neurol 2015;35:125-138. 4. Sohn et al., Imaging Findings of Brain Death on 3-Tesla MRI, Korean J Radiol 13(5), Sep/Oct 2012 5. Kang KM, Han MH, et al. Clinical utility of arterial spin-labeling as a confirmatory test for suspected brain death. Am J Neuroradiol. 2015;36:909–14. 6. Sawicki M. et al., CT angiography in the diagnosis of brain death, Pol J Radiol, 2014; 79: 417-421 7. Wijdicks EF, Varelas PN, Gronseth GS, et al. Evidence-based guideline update: determining braindeath in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010;74:1911.