Hình ảnh Học Tai Biến Mạch Máu Não - Bệnh Viện Nhân Dân 115

BS.CK2 Nguyễn Đức Khang - trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Nhân Dân 115

1. Định nghĩa: Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột quỵ xảy ra khi cung cấp máu lên một bộ phận não bị đột ngột ngưng trệ. Sự phá vỡ dòng chảy mạch máu có thể do tắc nghẽn (thiếu máu) hay vỡ (xuất huyết).

2. Phân loại:

a.Thiếu máu (85%):

+ Tắc mạch (Thrombose): huyết khối - Tắc do cục máu đông cấp hay do chồng lên nền hẹp mãn tính.

+ Lấp mạch (Embolism): Thuyên tắc - Vật liệu trong nội mạch, hầu hết cục máu đông từ động mạch đến động mạch. Cục máu đông từ tim (rung nhĩ).

+ Giảm tưới máu (Hypoperfusion):

- Toàn bộ hệ thống.

- Nhồi máu vùng giáp ranh (watershed infarct)

+ Đột quỵ lỗ khuyết (Lacunar) chiếm 20% trường hợp đột quỵ não do tắc các động mạch xuyên, sâu và nhỏ.

b. Xuất huyết: 15%

+ Trong nhu mô: Máu thoát ra trực tiếp trong nhu mô não.Tăng huyết áp là nguyên nhân thường gặp. Ít gặp bệnh thoái hóa dạng bột, thuốc chống đông.

+ Xuất huyết màng não (khoang dưới nhện): Máu thoát ra khỏi mạch máu và chảy vào khoang dưới nhện. Túi phình động mạch hay gặp và dị dạng động tĩnh mạch (Aneurysms and AVMs).

+ Xuất huyết trong não thất.

3.Hình ảnh học trong Chẩn đoán Đột quỵ não:

a.Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner):

Kỹ thuật về hình ảnh CT scanner trong cơn đột quị não bao gồm việc chụp CT không cản quang, chụp mạch CT (CTA) đầu và cổ và hình ảnh CT tưới máu( CTP ). Hình ảnh CT không cản quang giúp loại trừ xuất huyết nội sọ. Chụp mạch CT đầu và cổ sẽ đánh giá hẹp cũng như huyết khối gây thuyên tắc các mạch máu lớn.

+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang:

- Loại trừ xuất huyết não;

-Giai đoạn sớm đôi khi chưa thấy thay đổi tỷ trọng. Hoặc đôi khi thấy các dấu hiệu sớm (tăng tỷ trọng máu cục trong lòng mạch, giảm tỷ trọng nhân xám, xóa rãnh cuộn võ não, xóa thùy đảo, mất phân biệt ranh giới chất trắng- chất xám), giai đoạn muộn thấy vùng giảm tỷ trọng nhu mô theo vùng cấp máu động mạch rõ nét hơn.Hình ảnh điển hình: giảm tỉ trọng theo vùng cấp máu động mạch, tuy nhiên trong 3 giờ đầu thường ít gặp.

+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não có cản quang (CTA):

Hình ảnh xuất huyết não trên CT scanner không cản quang

Các dấu hiệu sớm của Nhồi máu não trên CT scanner

+ Giảm tỷ trọng nhân bèo.

+ Xóa các rãnh cuộn vỏnão thùy đảo.

+ Mất phân biệt chất xám-trắng.

+ Xóa các rãnh cuộn vỏnão.

+ Các dấu hiệu tăng tín hiệu động mạch não tự phát.

Lưu ý: Tổn thương thấy trên CT scanner -› không hồi phục.

Dấu hiệu tăng tỉ trọng tự nhiên của động mạch não trên CT scanner

Hình ảnh CT scanner mạch máu não (CTA)

Hình ảnh CT tưới máu não (CT Perfusion)

CT tưới máu sau tiêm thuốc tương phản tĩnh mạch giúp đánh giá huyết động mô tế bào bằng việc sử dụng các lát cắt động khối mô não được chọn. Các phần mềm hậu xử lý sẵn có trên thị trường sử dụng các phương pháp toán học để phân tích những dữ liệu về dòng chảy. Biểu đồ định tính và định lượng thể tích dòng máu não (CBV: Cerebral Brain Volume) CBV thể hiện toàn bộ thể tích máu trong các động mạch, tĩnh mạch và giường mao mạch, lưu lượng dòng máu não (CBF: Cerebral Brain Flow) CBF là dòng máu đi xuyên qua các động mạch, tĩnh mạch và giường mao mạch và thời gian luân chuyển trung bình (MTT: Mean Transit Time) MTT là thời gian cần thiết để dòng máu đi từ động mạch đến và tĩnh mạch đi. Mối liên quan của các thông số này dựa trên nguyên lý thể tích trung tâm:

CBF (ml/100g/min) = CBV (ml/100g) / MTT (min).

+ Vùng mô não tranh tối tranh sáng có tỉ lệ CBF-CBV không tương xứng trong đó CBV thì bình thường hoặc tăng còn CBF thì giảm nhẹ.Trong tắc nghẽn mạch máu não cấp, vùng trung tâm hoặc lõi nhồi máu của mô tổn thương không thể phục hồi được xác định bởi tỷ lệ CBV và CBF bất thường với MTT kéo dài. Vùng mô não tổn thương có thể phục hồi gọi là vùng tranh tối -tranh sáng là vùng ở đó có tỷ lệ CBF/CBV không tương xứng mà có thể bao quanh lõi nhồi máu. Tại vùng tranh tối tranh sáng này, CBV bình thường hoặc tăng còn CBF thì giảm nhẹ. Cơ chế tự điều hoà gây dãn mạch làm tăng CBV và kéo dài MTT ở vùng này. Vùng mô não có khả năng phục hồi có nguy cơ tiến triển thành nhồi máu và vùng này chính là mục tiêu cần điều trị.

b. Chụp Cộng hưởng từ (MRI):

Chụp cộng hưởng từ não: Cho phép chẩn đoán sớm hơn chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt trên xung khuếch tán (Diffusion), thấy vùng giảm khuếch tán.

Hình ảnh MR tưới máu và khuếch tán thu được giúp chẩn đoán và nhận biết các đặc điểm của nhồi máu não. Hình ảnh MR khuếch tán đo sự chuyển động của các phân tử nước. Trong nhồi máu não cấp có sự hạn chế khuyếch tán được gây ra bởi tái phân bố các phân tử nước từ khoang ngoại bào vào trong khoang nội bào được thấy trong phù độc tế bào. Hiện tượng này được chứng minh bởi tăng tín hiệu trên hình ảnh MR khuếch tán và giảm tín hiệu trên biểu đồ ADC.

Các chuỗi xung MRI khuếch tán được thực hiện dưới 01 phút mà giá trị có thể khẳng định nhồi máu tối cấp trong vòng 30 phút sau tắc nghẽn mạch máu não và vẫn còn giá trị chẩn đoán dương tính trong vòng 10 ngày. Chuỗi xung này thì đặc biệt hữu ích trong việc phân biệt nhồi máu não cấp tính với thay đổi thiếu máu mạn tính mà cả hai đều biểu hiện tăng tín hiệu trên hình ảnh FLAIR.

Các bất thường khuyếch tán có giá trị nhất trong việc thiết lập kích thước lõi của vùng nhồi máu não. Mặc dù kỹ thuật này cực kỳ nhạy trong việc khẳng định lõi nhồi máu nhưng chỉ riêng hình ảnh khuếch tán không thể thiết lập được vùng tranh tối tranh sáng.

“Các chuỗi xung MRI khuếch tán có thể khẳng định nhồi máu não tối cấp trong vòng 30 phút sau khi có tắc nghẽn mạch máu não”. Hình ảnh MR tưới máu não đánh giá tình trạng mạch máu tại các giường mao mạch. Quá trình hậu xử lý cho phép đánh giá định lượng và định tính tưới máu mô. Các thông số thu được trên hình ảnh MRI tưới máu dùng để thiết lập CBF, CBV và MTT.

Trong tắc nghẽn mạch máu não cấp tính, vùng trung tâm hoặc nhân nhồi máu của tổn thương không hồi phục được khẳng định có khuếch tán hạn chế trên hình ảnh MR khuếch tán với tỷ lệ giữa CBF và CBV giảm với MTT kéo dài. Nhân nhồi máu này có thể được bao quanh bởi vùng mô não tổn thương có thể phục hồi được gọi là vùng tranh tối tranh sáng mà ở đó trên hình ảnh MR khuếch tán thì bình thường. CBF chỉ giảm nhẹ so với bất thường trên hình ảnh MR khuếch tán và điều này xem như là không có sự tương xứng giữa giữa hình ảnh MR khuếch tán và tưới máu.

Những tiến bộ CT và MRI về hình ảnh học thần kinh có thể cải thiện hiệu quả trong điều trị đột quị thông qua việc chọn lựa nhóm bệnh nhân phù hợp hơn đối với điều trị sẵn có là truyền tĩnh mạch tPA hay là các biện pháp mới phát triển gần đây.

Các tiêu chuẩn được đưa ra đối với ly giải huyết khối bằng đường tĩnh mạch có thể mở rộng ra dựa trên việc chứng minh vùng mô não có khả năng hồi phục bằng hình ảnh MR chức năng hoặc CT hơn là dựa vào thời gian khởi phát bệnh. Chẳng hạn, nghiên cứu Desmoteplase in Acute Stroke (DIAS) đã cho phép cửa sổ điều trị đến 09 giờ sau khởi phát ở những bệnh nhân có tỷ lệ MR khuếch tán và tưới máu không tương xứng và đã được chứng minh là có cải thiện kết quả lâm sàng.

Ngoài việc hỗ trợ phân nhóm bệnh nhân để điều trị ly giải huyết khối nội tĩnh mạch, những tiến bộ về hình ảnh này cũng giúp nhận biết các bệnh nhân phù hợp với việc điều trị can thiệp thần kinh như ly giải hoặc làm giảm kích thước cục máu đông nội động mạch. Và điều này giúp cải thiện kết quả điều trị ở những bệnh nhân nhồi máu não cấp.

4. Hình ảnh học trong Can thiệp Đột quỵ não:

a. Can thiệp các Bệnh lý dị dạng mạch máu não

b.Tiêu sợi huyết qua đường động mạch:

c. Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học:

+ Hút huyết khối bằng dụng cụ Penumbra

+ Lấy huyết khối bằng stent: Solitaire, Trevo,…

+ Kỹ thuật Solumbra: Vừa hút vừa lấy

Tắc các dị dạng thông động tĩnh mạch não (AVM), tắc các dò động tĩnh mạch màng cứng (CCF, DAVf,…). Tắc các túi phình mạch máu não (Aneurysm).

Tắc dị dạng thông động tĩnh mạch não bằng keo, Onyx, Coil

Tắc dị dạng thông động tĩnh mạch tủy sống bằng keo

Tắc túi phình bằng coil

Tắc túi phình bằng coil có dùng stent hỗ trợ

Tắc túi phình bằng Stent thay đổi dòng chảy

Tiêu sợi huyết qua đường động mạch (IA rtPA)

Lấy huyết khối bằng Dụng cụ hút Penumbra

Lấy huyết khối bằng Solitaire stent hoặc Trevo stentBS.CK2 Nguyễn Đức KhangTrưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Nhân Dân 115Tài liệu tham khảo:1.3D Angiographic Atlas Of Neurovascular Anatomy And Pathology. 2.Abrams' Angiography - Interventional Radiology, 2nd Edition.3.Handbook Of Cerebrovascular Disease And Neurointerventional Technique 1stEdition. 4.Learning Vascular and Interventional Radiology.5.Textbook of interventional neurology Adnan I. Qureshi MD, Alexandros L. Georgiadis 2011.6.Textbook of Stroke medicine, 2E 2013.7.Oxford Textbook of Stroke and Cerebrovascular Disease 1E 2014.8.Diagnostic Imaging Interventional Procedures 2016.9.CT and MRI of Whole Body, 6th ed 2017.10.2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke AHA/ASA.