Hình ảnh Nhiễm Trùng Hệ Thần Kinh Trung ương - Hinhanhhoc

Tần suất nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương tăng lên trong những thập niên qua mặc dù có sự cải thiện vệ sinh và chăm sóc sức khỏe cũng như có sự phát triển liên tục của các phương pháp điều trị có hiệu quả. Điều này chủ yếu do sự lan tràn của AIDS, kế tiếp là do sự sử dụng rộng rãi các thuốc ức chế miễn dịch khác nhau, cũng như điều trị ung thư và ghép tạng. Các lại tác nhân gây bệnh khác nhau có thể đến não và tủy sống qua đường máu, hoặc ít hơn là do lan trực tiếp từ các ổ khác. Phát hiện sớm và chNn đoán đặc hiệu là rất quan trọng, vì có khả năng điều trị khỏi. Trong nhiều trường hợp, hình ảnh học thần kinh chiếm một vị trí quan trọng trong chẩn đoán, kết hợp với bệnh sử, khám thực thể và xét nghiệm dịch não tủy. Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán (DWI) đặc biệt giúp phát hiện sớm quá trình nhiễm trùng và phân biệt với các bệnh lý khác. Cộng hưởng từ phổ (MRS) và MRI tưới máu có thể cung cấp thêm thông tin trong những trường hợp riêng biệt.

I. Nhiễm virus:

Hơn 100 loại virus khác nhau được xác định là tác nhân gây viêm não. Nhiều virus có ưu thế với chất xám, vỏ não, chất xám sâu và tủy. Nhiễm virus cấp gây thâm nhiễm nhu mô bằng tế bào viêm, dẫn đến tổn thương neuron và đôi khi hoại tử lan rộng.

1. Viêm não Herpes

Herpes simplex (HSV) là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm não virus ở người lớn. Biểu hiện lâm sàng của HSV điển hình là khởi đầu cấp tính các triệu chứng thần kinh nặng nề, chủ yếu là lú lẫn và động kinh, thường kèm theo các dấu hiệu của nhiễm trùng toàn thân. Viêm não Herpes không điều trị có tỉ lệ tử vong rất cao và cần phải chẩn đoán sớm vì tiên lượng phụ thuộc vào việc nhận diện sớm. HSV xâm nhập vào não qua các thần kinh cảm giác thường nhất là các nhánh thần kinh sinh ba. Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) để phát hiện DNA virus là xét nghiệm chNn đoán xác định với độ nhạy hơn 95% và độ đặc hiệu đạt 100%. CT thường âm tính trong viêm não Herpes giai đoạn sớm, các vùng giảm đậm độ có thể phát hiện ở thùy thái dương hai bên. MRI nhạy hơn nhiều, cho thấy tổn thương tăng tín hiệu trên T2W và giảm tín hiệu trên T1W, nổi trội ở chất xám vỏ não của thùy thái dương giữa và trước hai bên.Tăng tín hiệu bất thường thấy trên FLAIR trong vòng 48 giờ từ lúc khởi đầu triệu chứng, trong khi hình ảnh khuếch tán (DWI) là kỹ thuật nhạy nhất để phát hiện sớm viêm não HSV. Tổn thương tăng tín hiệu vỏ não và chất trắng kế cận trên DWI, đặc biệt ở thùy thái dương giữa và trước, kết hợp với bệnh cảnh lâm sàng có thể nghĩ đến viêm não HSV cho đến khi có bằng chứng khác. Tổn thương thùy thái dương một bên cũng không ít gặp, trong khi đó thùy đảo, amygdale, hồi đai và vùng trán ổ mắt thường bị tổn thương. Tăng quang thường không thấy trong giai đoạn sớm, trong khi tăng quang dạng hồi não có thể thấy khi bệnh tiến triển. Các vùng xuất huyết có thể phát hiện hoặc không. Các thay đổi bất thường khuếch tán trên MRI ở bệnh nhân viêm não Herpes virus (HSE) cũng thấy tốt hơn MRI thường quy theo độ hoạt động của bệnh và đáp ứng điều trị. Dường như hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) của tổn thương tương ứng với biểu hiện lâm sang và kết quả điều trị, với giá trị ADC cao thì diễn tiến lâm sàng lành tính hơn. Trong một số trường hợp HSV có thể tổn thương các phần não khác, vì vậy không có tổn thương thùy thái dương hai bên cũng không loại trừ HSE. Hình ảnh không điển hình này có lẽ đặc biệt thường gặp trẻ nhũ nhi. Một vài bệnh hiếm hơn khác cũng có thể tổn thương cả thùy thái dương hai bên theo cách tương tự trên khảo sát hình ảnh, hầu hết ghi nhận ở viêm não hệ viền cận ung thư, nhưng cũng gặp trong viêm não nhật bản và giang mai thần kinh.

2. Nhiễm Arbovirus

Arbovirus (virus sống ở dộng vật chân đốt) gồm ba nhóm virus khác nhau lây truyền qua côn trùng, thường gặp nhất là muỗi. Flaviviridae là nhóm nổi trội của Arbovirus gồm các tác nhân gây viêm não Nhật Bản, miền Tây sông Nile, St. Loius và thung lũng Murray, tất cả thuộc về phức hợp kháng nguyên viêm não Nhật Bản, cũng như viêm não phát sinh từ ve. Viêm não Nhật Bản (JE) là nhiễm Flavivirus từ muỗi, hiện còn là một vấn đề sức khỏe ở châu Á với tỉ lệ tử vong từ 10-60% và thường để lại di chứng khiếm khuyết thần kinh ở những người sống sót. Các dấu hiệu hình ảnh đặc trưng của JE gồm tổn thương đồi thị hai bên và than não, đặc biệt là chất đen (substantia nigra), các tổn thương có đậm độ thấp trên CT và tín hiệu cao trên T2W. Tiểu não, vỏ đại não và hạch nền cũng có thể bị tổn thương. Các bất thường thường có xuất huyết, và xuất huyết đồi thị hai bên được xem là đặc hiệu cao cho JE. Tổn thương thùy thái dương giữa cũng gặp, đặc trưng là ở phần sau của hồi hải mã. Không giống như HSE, thùy thái dương trước thường còn nguyên vẹn và hiếm khi tổn thương thùy đảo. DWI có khả năng chẩn đoán sớm JE cho thấy tổn thương đặc trưng của đồi thị hai bên. Các dấu hiệu hình ảnh do các flavivirus khác tương tự với JE. Viêm não do virus miền tây sông Nile có thể có thêm một số dấu hiệu hoặc có hình ảnh bình thường. Bất thường đơn lẻ trên DWI có thể được phát hiện trong chất trắng ở các trường hợp nhẹ hơn. Ơ bệnh nhân có liệt mềm, bất thường tín hiệu cao trên T2W ở sừng trước chất xám tủy và hoặc tăng quang quanh nón tủy và chùm đuôi ngựa thấy trên MRI.

3. Enterovirus

Enterovirus gồm Coxsackie virus A và B, poliovirus, echovirus và Enterovirus từ 68 đến 71. Chúng có thể gây ra một số bệnh gồm bại liệt, viêm màng não và viêm não. Tổn thương hệ thần kinh trung ương trên bệnh học do enterovirus đặc trưng nằm ở phần sau hành não, phần sau cầu não, phần trung tâm não giữa nhân răng tiểu não hai bên và sừng trước tủy cổ. Do đó, MRI cho thấy tín hiệu cao trên T2W của các vùng nói trên. Tổn thương đối xứng hai bên ở phần sau thân não và sừng trước tủy cổ được xem là dấu hiệu đặc trưng của viêm não tủy do enterovirus.

4. HIV và các nhiễm trùng virus cơ hội đi kèm

Hệ thần kinh trung ương là cơ quan bị tổn thương thường gặp thứ hai ở bệnh nhân AIDS sau phổi. Các triệu chứng thần kinh là biểu hiện đầu tiên ở 10% các bệnh nhân này. Các triệu chứng của hệ thần kinh trung ương xuất hiện cuối cùng ở 40% bệnh nhân và não là tổn thương chủ yếu trong tử thiết. Các tổn thương hệ thần kinh trung ương ở bệnh nhân AIDS có thể do nhiễm HIV nguyên phát hoặc do nhiễm trùng cơ hội và u. Nhiễm trùng HIV nguyên phát là bất thường hệ thần kinh trung ương thường gặp nhất ở bệnh nhân HIV dương tính, biểu hiện lâm sang với sa sút trí tuệ dần kèm bất thường nhận thức, vận động và hành vi. Viêm não bán cấp được gọi là phức hợp sa sút trí tuệ do AIDS và cũng được biết là bệnh não do AIDS/HIV. Trong khi tần suất sa sút trí tuệ do HIV giảm cùng với tiến bộ của liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (highly active anti-retrovirual therapy- HAART), tỉ lệ tổn thần nhẹ hơn tăng lên ở những các nhân bị nhiễm HIV sống lâu hơn. Ngược lại với hầu hết các tác nhân virus khác, HIV và virus cơ hội đi kèm có ưu thế đối với chất trắng hệ thần kinh trung ương. Các dấu hiệu hình ảnh thường gặp nhất trong bệnh não HIV là teo não, sau đó là bất thường chất trắng. Tổn thương chất trắng có tín hiệu cao trên T2W và thường đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu nhẹ trên T1W, không tăng quang hoặc gây hiệu ứng choán chỗ. Khi các bất thường này nổi bật, thấy giảm đậm độ trên CT. Tăng tín hiệu chất trắng đối xứng, lan tỏa, hai bên với bảo tồn các sợi chữ U dưới vỏ là điển hình cho bệnh não HIV và thấy rõ nhất trên FLAIR. Các bất thường này tăng kích thước khi bệnh tiến triển. MRI không đủ nhạy để cho thấy tổn thương bệnh học sớm và đánh giá dưới mức tổn thương so với khảo sát mô bệnh học. Cộng hưởng từ phổ (MRS) có thể nhạy hơn trong việc phát hiện tổn thương hệ thần kinh trung ương sớm, cho thấy tăng mức độ vừa nồng độ N-acetyl aspartaste (NAA) và tăng choline. HAART có thể dẫn đến làm ổn định hoặc thậm chí giảm các bất thường chất trắng và các chất chuyển hoá trên MRI và MRS. Tiến triển của tổn thương chất trắng ở khảo sát hình ảnh theo dõi lần đầu có thể là kết quả của phản ứng sau viêm do hiệu ứng khôi phục miễn dịch sau khi bắt đầu HAART. Bệnh lý tủy không bào (vacuolar myelopathy), cũng được gọi là bệnh lý tủy liên quan AIDS, là tổn thương nặng nhất ở cột sau và cột bên của tủy ngực. Hai mươi đến 55% bệnh nhân AIDS có bằng chứng bệnh này. Hình ảnh lâm sang của bệnh tủy không bào là yếu hai chi dưới, co cứng và/hoặc thất điều cũng như bất thường cảm giác ở chi dưới, bất lực và rối loạn tiểu tiện. Bệnh sinh của bệnh tủy không bào có liên quan với bất thường chuyển hoá hơn là nhiễm HIV trực tiếp. Tính tương tự về bệnh học giữa bệnh tủy không bào và bệnh tủy do thiếu B12 là do bất thường chuyển hoá B12 trong các bệnh nhân bệnh tủy không bào. Dấu hiệu MRI đặc trưng là tăng tín hiệu đối xứng hai bên ở cột sau tủy và lan qua nhiều đoạn. Thoái hóa kết hợp bán cấp do thiếu B12 cũng có hình ảnh tương tự như khi thiếu hụt đồng. Nhiễm trùng não HIV · RNA retrovirus · Giảm đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào · Nhiễm đơn bào và đại thực bào hệ thần kinh trung ương – các nốt vi thần kinh đệm · Các triệu chứng thần kinh trong 39% · Tử thiết, 75-80% tổn thương não

5. Cytomegalovirus

Viêm não do cytomegalovirus (CMV) ở người lớn là do nhiễm virus tiềm Nn tái hoạt động, tác động đến những người bị suy giảm miễn dịch, đặc biệt là nhiễm HIV và ghép tạng. Trong những người có huyết thanh HIV dương tính, CMV có thể gây ra sa sút trí tuệ tiến triển mà không có các dấu hiệu đặc hiệu trên hình ảnh. Năm hội chứng khiếm khuyết thần kinh khác nhau do nhiễm CMV cũng được mô tả kể cả viêm võng mạc. thật ra viêm võng mạc do CMV thường gặp ở phần lớn các bệnh nhân nhiễm CMV não, công cụ chNn đoán đặc hiệu nhất vẫn là phát hiện phản ứng chuỗi polymerase (PCR) trong dịch não tủy. Các dấu hiệu hình ảnh thường gặp nhất trong viêm não do CMV là teo vỏ não, bất thường chất trắng lan toả và tăng quang quanh não thất. Teo não toàn bộ và tăng tín hiệu chất trắng trên T2W không phân biệt với bệnh não do HIV. Các dấu hiệu đặc trưng của tăng tín hiệu quanh não thất dạng đường ở màng não thất và dưới màng não thất trên FLAIR và tăng quang lớp mỏng dạng đường dọc theo bờ não thất là gợi ý, nhưng không đặc hiệu cho nhiễm CMV. Một số trường hợp thấy khối tăng quang lớn ở thùy trán kèm phù xung quanh do CMV. Nhiễm CMV cũng có viêm đám rối mạch mạc với hình ảnh lớn nhẹ và tăng quang rõ rệt của đám rối mạch mạc. CMV là nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất liên quan đến cột sống ở bệnh nhân AIDS. Các dấu hiệu hình ảnh thường gặp nhất là tăng quang màng mềm không đặc hiệu trên MRI.

6. Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển.

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) là nhiễm trùng cơ hội do JC polyomavirus (JCV), có ưu thế đối với tế bào ít nhánh và có thể ảnh hưởng đến bất kỳ một nhóm bệnh nhân giảm miễn dịch nào. Tần suất của PML tăng lên do bệnh dịch AIDS; nó phát sinh ở 11% bệnh nhân HIV. Biểu hiện lâm sàng gồm thay đổi tình trạng tâm thần, các triệu chứng về thị lực, khiếm khuyết cảm giác và vận động khu trú, không có sa sút trí tuệ nổi bật. Điểm mấu chốt về mô bệnh học của PML là hủy myelin kèm lớn nhân thần kinh đệm ít nhánh và sao bào có hình thái kì dị. Mới đây PML cũng gặp ở những bệnh nhân điều trị bằng natalizumab và một nghiên cứu đã đánh giá nguy cơ PML khoảng 1/1000 trong thời gian điều trị trung bình hơn 18 tháng. Trên MRI, tổn thương PML là các vùng dạng mảng tín hiệu cao trên T2W trong chất trắng; thường nhiều ổ và thường ở vùng đính chNm, thể chai và tiểu não. Các tổn thương có thể đơn độc và gặp ở bất kỳ vị trí nào gồm hạch nền, đồi thị và vỏ não. Thường không tăng quang và ít gặp xuất huyết, tuy nhiên, sự hiện diện các dấu hiệu này không loại trừ PML. Ngược với bệnh não HIV, các tổn thương này thường không đối xứng, kèm hiệu ứng choán chỗ nhẹ và thường tổn thương các sợi chữ U dưới vỏ. Trên hình T1W, các tổn thương PML tín hiệu thấp rõ rệt, ngược với các thay đổi liên quan HIV nói chung là đồng tín hiệu. MRS cũng có thể có giúp chNn đoán vì phổ của tổn thương PML giảm NAA nhiều và tăng cholin cũng như có đỉnh cộng hưởng lactate nổi bật. Nếu không điều trị, tiên lượng PML rất kém với thời gian sống toàn bộ từ 6-12 tháng. Các hình ảnh theo dõi cho thấy tiến triển nhanh về kích thước và số lượng tổn thương với hoại tử trung tâm. Các nghiên cứu mới đây đã cho thấy có cải thiện lâm sàng và hình ảnh khoảng một nửa số bệnh nhân PML sử dụng HAART.

1. NHIỄM KHUẨN

Nhiễm trùng vi khuẩn hệ thần kinh trung ương dẫn đến viêm màng não, abscess, tụ mủ ngoài màng cứng và dưới màng cứng, viêm não thất. Mặc dầu thường liên quan nhiều nhất với vi khuNn, các quá trình bệnh lý này cũng có thể do các tác nhân nhiễm trùng khác, đặc biệt là nấm. Một số ít vi khuNn gây bệnh có thể cho các dấu hiệu hình ảnh đặc trưng.

1. Abscess

Abscess não là tổn thương nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương khu trú thường gặp nhất, hầu hết do vi khuNn. Abscess do lan từ đường máu, lan trực tiếp (từ các xoang cạnh mũi và xương chũm) hoặc do viêm màng não. Abscess nội sọ chiếm 5 % các khối choán chỗ nội sọ và có tỉ lệ tử vong rất cao. Bệnh nhân thường có bất thường thần kinh liên quan với khối choán chỗ lớn nhanh và các dấu hiệu toàn thể của nhiễm trùng thường bị bỏ qua. Hình ảnh phụ thuộc vào giai đoạn tổn thương, điển hình toàn bộ quá trình xảy ra trong 10-14 ngày. Đầu tiên là một vùng viêm não khu trú, gồm xung huyết mạch máu, xuất huyết dạng lốm đốm và phù. Giai đoạn viêm não sớm có đặc điểm là vùng tín hiệu cao trên T2W giới hạn kém không đặc hiệu, đôi khi kèm tăng quang dạng mảng không đồng nhất và tương ứng với vùng đậm độ thấp trên CT trong giai đoạn viêm não trễ và abscess não, hình thành bao collagen, thấy được là viền tín hiệu thấp rõ rệt thành mỏng trên T2W với phù do mạch nổi bật ở xung quanh. Thành ổ asbcess đồng hoặc tăng tín hiệu trên T1W và tăng quang viền hoàn toàn giới hạn rõ cho thấy abscess đã trưởng thành. Dịch hoại tử giàu protein trong khoang abscess tăng tín hiệu so với dịch não tủy trên T1W và FLAIR. Trên CT sau tiêm cản quang, abscess đã hình thành thường có viền bao hoàn toàn trơn láng, tăng quang. Một đặc điểm có thể phân biệt là xu hướng phát triển vào trong chất trắng, vì vậy abscess thường mỏng hơn ở phía gần não thất. Vỏ bao nói chung cũng trơn láng ở phía ngoài hơn phía trong. Nếu abscess vỡ, tiên lượng kém; lan vào trong não thất dẫn đến viêm não thất sinh mủ, có đặc trưng là các mảnh không đều trong não thất cùng với tăng quang màng não thất, tăng tín hiệu quanh não thất trên FLAIR, và không phải luôn luôn có não úng thủy. Tổn thương não tăng quang viền là không đặc hiệu và cần phải phân biệt với các tổn thương dạng nang khác, chủ yếu là u hoại tử. DWI đã được chứng minh là khá tin cậy trong trường hợp này. Sự hiện diện của mủ, gồm nhiều bạch cầu, và dịch giàu protein có độ nhớt cao, gây khuếch tán hạn chế các phân tử nước, thấy tăng tín hiệu mạnh trên DWI và giảm giá trị ADC trong abscess não, trong khi u nang hoặc u hoại tử có tín hiệu DWI thấp đến trung gian và giá trị ADC cao. Sự phân biệt này khá tin cậy trên thực tế lâm sàng, mặc dầu không đặc trưng trong các trường hợp u não di căn với tăng tín hiệu trên DWI và và giá trị ADC thấp cũng được báo cáo. Điều này có thể do hoại tửu sớm, tương tự như nhồi máu não cấp. MRI tưới máu cũng có thể phân biệt abscess não cho thấy giảm tương đối thể tích dòng máu não (CBV) so với u thấy tăng CBV đáng kể. Trên MRS, các chất chuyển hoá não chính-NAA, creatine và Choline –thường không phát hiện trong trong abscess, trong khi phổ thấy các đỉnh acetate (1.92ppm), succinate (2.4ppm), các acid amine khác (0.9ppm) cũng như lactate (1.3ppm). Các vi sinh vật hiếu khí cho thấy phổ với cộng hưởng của acid amine và lactate, trong khi chỉ vi khuẩn kỵ khí thấy có hiện diện thêm các đỉnh acetate và succinate. Tăng quang viền trong abscess đã điều trị có thể tồn tại đến 8 tháng, trong khi đó sự co kéo của vùng trung tâm hoại tử và giảm tín hiệu vỏ bao trên T2W xảy ra sớm hơn và là dấu hiệu đáng tin cậy hơn cho sự lành bệnh. Tín hiệu giảm trên DWI và tăng giá trị ADC trong khoang abscess liên quan với điều trị thành công. Ngược lại, tăng tín hiệu DWI xuất hiện lại hoặc tồn tại dai dẳng và giá trị ADC thấp do khuếch tán hạn chế liên quan với tích tụ mủ trở lại, cho thấy điều trị thất bại. Không có đỉnh acetate và succinate trên MRS xảy ra khi điều trị dường như khẳng định đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.

Chẩn đoán phân biệt abscess và u

• Lâm sàng · Đặc điểm vỏ bao · Nhiều tổn thương · Diễn tiến · Đặc điểm khuếch tán

2. Viêm màng não và biến chứng

Viêm màng não là thâm nhiễm viêm nhiễm trùng của màng mềm (màng nuôi và màng nhện), có thể do vi khuẩn hoặc virus (vô khuNn) và chNn đoán dựa vào lâm sàng, điển hình là đau đầu, sốt, cổ gượng, sợ ánh sáng, nôn mửa và thay đổi tri giác, kết hợp với các dấu hiệu dịch não tủy phù hợp. Tăng quang màng mềm và tăng tín hiệu dịch não tủy trên FLAIR thường thấy trên MRI có lẽ tương ứng với tăng nồng độ protein. CT kém hơn MRI trong phát hiện và xác định đặc điểm tổn thương màng não. Trong viêm màng não cấp, tăng quang bệnh lý nằm ưu thế ở phần vỏ đại não, trong khi viêm màng não mạn tính tăng quang nổi trội nhất ở bể nền. U di căn có thể gây viêm màng não do carcinoma, điển hình với tăng quang màng cứng và vì vậy thường phân biệt được với bệnh nguyên nhiễm trùng. Khảo sát hình ảnh có thể thực hiện ở bệnh nhân nghi ngờ có biến chứng, thường gặp nhất là não úng thủy, sau đó là tụ dịch dưới màng cứng vô trùng. Chỉ khoảng 2% tụ dịch dưới màng cứng bị nhiễm trùng và hình thành tụ mủ dưới màng cứng. Hầu hết tụ mủ dưới màng cứng ở trẻ em xảy ra trong bệnh cảnh viêm màng não, trong khi ở người lớn chúng thường do nhiễm trùng lan từ các xoang cạnh mũi và vì vậy gây tụ mủ ở ngoài màng cứng. Mặc dù được điều trị kháng sinh và phẫu thuật, tụ mủ ngoài trục còn có tỉ lệ tử vong cao. So với tụ dịch vô trùng, tụ mủ có thể thấy tăng tín hiệu trên T1W và đặc biệt là FLAIR. Tương tự như abscess, tụ mủ có tín hiệu rất sáng trên DWI, phù hợp với khuếch tán hạn chế của mủ, trong khi tụ dịch vô trùng tương tự dịch não tủy.

3. Lao

Tần suất lao tăng lên hơn hai thập niên qua chủ yếu do điều trị không hoàn toàn với tăng các chủng kháng nhiều thuốc, đại dịch AIDS và các tình trạng suy miễn dịch khác. Tổn thương hệ thần kinh trung ương gặp ở 2-5 % các bệnh nhân lao và 10-15% bệnh AIDS. Hiện nay, khoảng 30% bệnh nhân lao có HIV dương tính, ngược lại, 5-9% bệnh nhân AIDS phát sinh lao. Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương với Mycobacterium tuberculosis xảy ra hoặc ở dạng viêm màng mềm lan toả hoặc ở dạng nhu mô khu trú như củ lao, abscess, và viêm não khu trú. Viêm màng não lao là biểu biện thường gặp nhất của lao thần kinh với ưu thế màng não đáy sọ. Đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào dẫn đến tạo ra dịch xuất tiết dày ở hố gian cuống, bể trên yên và bể quanh cuống não. Tăng quang màng não trên CT và MRI trong bể nền và phần vỏ đại não chiếm 61-66% trường hợp. Biến chứng thường gặp nhất là tổn thương mạch máu chạy qua bể nền, dẫn đến viêm toàn bộ mạch máu và hẹp/tắc mạch gây nhồi máu. Tổn thương các động mạch xuyên cấp máu cho hạch nền và bao trong thường dẫn đến nhồi máu ở các vị trí này. Não úng thuỷ thông thương được xem là biến chứng thường gặp nhất trong lao màng não và thường nổi trội ở trẻ em. Bộ ba hình ảnh thường gặp nhất trong lao màng não là tăng quang dày màng não, não úng thuỷ và nhồi máu. Lao nhu mô thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV và củ lao là tổn thương thường gặp nhất. Các củ lao thường có ưu thế khoang trên lều ở người lớn và dưới lều ở trẻ em, điển hình ở ranh giới chất xám trắng do lan theo đường máu. Mô hạt không bả đậu hoá thường có tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W và tăng quang đồng nhất. Mô hạt bả đậu hoá với phần bả đậu đặc có tín hiệu tương đối thấp trên T2W, tương tự như các bệnh lý mô hạt khác, chủ yếu là nấm và sarcoidosis. Củ lao bả đậu hoá thường thấy viền tín hiệu thấp trên T2W. Phần trung tâm tín hiệu cao và trở nên sáng khi có sự hoá lỏng ở trung tâm với viền giảm tín hiệu ở ngoại biên. Tất cả các mô hạt bả đậu hoá đều tăng quang viền. Khoảng 1/3 bệnh nhân, dấu hiệu bia bắn đặc trưng cho củ lao, biểu hiện trên CT là vùng đóng vôi trung tâm hoặc tăng quang lốm đốm bên trong vùng đậm độ thấp và bắt quang viền xung quanh. Củ lao đã liền sẹo không tăng quang và có thể vôi hoá, trong khi đó nhiều tổn thương biến mất hoàn toàn khi điều trị thành công. Abscess lao hiếm gặp, và ngược với củ lao chỉ thấy ít trực khuNn, mủ chứa nhiều vi khuNn. Hình ảnh tương tự như abscess vi trùng sinh mủ, thường có nhiều ngăn và diễn tiến nhanh hơn củ lao. Phân biệt abscess lao với vi trùng sinh mủ rất khó trên hình ảnh.

Chẩn đoán phân biệt bệnh lý màng não mềm

• Viêm màng não (nấm, lao, vi khuẩn, giang mai) · Sarcoidosis · Cysticercosis (dạng chùm nho) · Di căn · Viêm màng nhện

4. Các nhiễm xoắn khuẩn

4.1. Bệnh Lyme

Bệnh Lyme là một nhiễm trùng đa cơ quan do vi khuNn Borrelia Burgdorferi và truyền qua vết cắn của ve. Nó là bệnh phát sinh qua vật chủ trung gian thường gặp nhất ở Hoa Kỳ và các một số vùng ôn đới ở châu Au và Châu Á. Các ổ có tín hiệu cao trên T2W tương tự xơ cứng rải rác có thể thấy ở chất trắng và thân não. Tăng quang màng mềm khu trú hoặc lan toả liên quan đến các dây thần kinh sọ, bề mặt tuỷ, chùm đuôi ngựa, và các rễ thần kinh là các dấu hiệu MRI không đặc hiệu thường thấy trong bệnh Lyme.

4.2. Giang mai thần kinh

Hơn vài thập niên qua, có sự tăng lên đáng kể số trường hợp giang mai, đi kèm với tăng tần suất giang mai thần kinh. Thường khó chNn đoán vì hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng không đặc hiệu và có nhiều dạng hình ảnh thần kinh. Giang mai thần kinh hầu hết thường có dạng màng não hoặc mạch máu, thường kết hợp với nhau. Dạng mạch máu có biểu hiện nhồi máu vỏ và dưới vỏ, hẹp và dãn không đều các động mạch cảnh trên giường yên, động mạch thân nền, phần gần động mạch não trước và động mạch não giữa. Các biểu hiện màng não gồm mô hạt màng mềm, còn được gọi là gôm giang mai, cũng có thể gặp trong trục, và không thể phân biệt với u não nguyên phát, u màng não hoặc sarcoidosis.

III. Nhiễm nấm

Nhiễm nấm hệ thần kinh trung ương thường gặp ở những người tiểu đường và suy giảm miễn dịch. Một số vi nấm có biểu hiện lâm sàng và hình ảnh đặc trưng. Mặc dù abscess nấm không sinh mủ nhưng có khuếch tán hạn chế tương tự abscess vi trùng trên MRI, có lẽ do thâm nhiễm tế bào cao và hoại tử.

1. Cryptococcosis

Nhiễm Cryptococcus neoformans có thể gặp ở những người miễn dịch bình thường nhưng thường gặp nhiều hơn ở người suy giảm miễm dịch và là biểu hiện thường gặp nhất của nhiễm nấm hệ thần kinh trung ương trong AIDS, chiếm khoảng 5-10% bệnh nhân. Bệnh do nhiễm trùng mới với lan theo đường máu từ phổi đến hệ thần kinh trung ương. Viêm màng não là biểu hiện thường gặp nhất với khoang dưới nhện bị lấp đầy nhiều vi sinh vật và chất tạo vỏ bao. Thường có phản ứng viêm tối thiểu vì vậy hình ảnh hiếm khi thấy tăng quang màng não và thường là bình thường, tuy nhiên, đôi khi thấy tăng quang mạnh bể nền. Mặc khác cryptococcosis có thể chNn đoán sớm nhờ nhuộm dịch não tuỷ và phát hiện kháng nguyên vỏ bao trong máu và dịch não tuỷ. Viêm màng não cryptococcus cũng lien quan đến bề mặt não thất dẫn đến não úng thuỷ trong một nửa số trường hợp. Vì vậy não úng thuỷ thông thương ở bệnh nhân nhiễm HIV cần xem xét đến nhiễm cryptococcus. Cryptococcosis có thể biểu hiện với hai dạng thay đổi bệnh lý: giả nang gelatin hoá và cryptococcoma. Từ khoang dưới nhện, cryptococcus lan dọc theo khoang Virchow-Robin, gây dãn khoang này mà không có tổn thương nhu mô não. Rộng khoang Virchow-Robin thấy giảm đậm độ trên CT và tăng tín hiệu lốm đốm hợp lưu trên T2W và FLAIR, điển hình nằm ở hạch nền, thường hai bên. Nhân răng tiểu não, đồi thị và não giữa cũng thường bị tổn thương, hiếm khi thấy được trên CT. Không có đáp ứng viêm và vì vậy không tăng quang. Khi bệnh tiến triển, dãn khoang Virchow-Robin trở thành các tổn thương nang hợp lưu hình thành các giả nang gelatin. Trong một số trường hợp, có hiệu ứng choán chỗ nhẹ và tăng quang. Cryptococcoma là dạng nhu mô duy nhất của nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương do Cryptococcus và có thể phát sinh ở những người có miễn dịch bình thường. Tổn thương do xâm lấn não trực tiếp với sự phát triển của phản ứng tạo mô hạt. Cryptococcoma thông thường có tín hiệu tương đối thấp trên T2W với tăng quang viền hoặc tăng quang dạng nốt trên MRI và không thể phân biệt với các mô hạt viêm khác. Tuy nhiên, granuloma của đám rối mạch mạc là đặc trưng và tương đối đặc hiệu cho cryptococcosis. Tương tự như các loại nấm gây bệnh khác, abscess do cryptococcocus và các khối viêm thấy tăng tín hiệu trên DWI.

2. Aspergillosis và Murcomycosis

Các chủng Aspergillus chiếm một tỉ lệ lớn các abscess não do nấm và aspergilosis là biến chứng thần kinh thường gặp nhất sau khi ghép tuỷ xương. Vì tỉ lệ tử vong cao 85 đến 100% và khó điều trị, chNn đoán sớm là quan trọng. Aspergillosis não xảy ra sau khi lan theo đường máu từ một ổ ngoài não hoặc viêm xoang do nấm xâm lấn, thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch hoặc tiểu đường, thường gây tử vong. Murcomycosis gây ra do nấm hoại sinh tìm thấy ở đường hô hấp trên và không gây bệnh ở vật chủ bình thường. Kinh điển, murcomycosis mũi-não có biểu hiện cấp tính, kịch phát, và thường là viêm xoang do nấm gây chết người tương tự như aspergillosis. Cả Murco và aspergillosis đều có ái tính nổi bật với dòng máu dẫn đến huyết khối và nhồi máu não. Nhiễm trùng lan từ xoang cạnh mũi thường không phá huỷ thành xoang vì các vi sinh vật phát triển qua các kênh mạch. Các dấu hiệu sớm kín đáo của nhiễm nấm xâm lấn là sự hiện diện của đậm độ mô mềm trên CT hoặc tín hiệu bất thường trên MRI ở dải mỡ quanh xoang ngách sau và thay đổi tín hiệu trong tuỷ xương, đáng chú ý nhất là giảm tín hiệu trên T1W ở xương bản vuông. Các dấu hiệu sớm này có ý nghĩa quyết định vì bệnh nhân hiếm khi sống sót ở giai đoạn trễ. Mô hạt viêm aspergillus thường có tín hiệu thấp trên T2W ở trung tâm hoặc ngoại biên do sự tích tụ của nấm chứa sắt, magnesium và manganes cũng như các sản phẩm thoái hoá của máu. Dấu hiệu này không đặc hiệu vì có thể thấy trong củ lao hoặc mô hạt viêm do nấm khác và cysticercosis. Thường không tăng quang, phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch của bệnh nhân.

1. Nhiễm ký sinh trùng

Hai nhiễm ký sinh trùng hệ thần kinh trung ương thường gặp nhất là toxoplasmosis, gặp ở những người suy giảm miễn dịch chủ yếu là AIDS, và cysticercosis gặp ở người có miễn dịch bình thường. Bệnh do động vật nguyên sinh khác như sốt rét não, và nhiễm giun sán như bệnh nang sán (hydatid cyst) và sán máng sẽ không đề cập trong bài này.

1. Toxoplasmosis

Toxoplasmosis não do động vật nguyên sinh nội bào bắt buộc, Toxoplasma gondii, xâm nhập dưới lâm sàng từ 20 đến 90% người khoẻ mạnh. Nguy cơ viêm não gây ra do tái hoạt động của ký sinh trùng bao vào bào xác ở não chiếm khoảng 30% những người nhiễm HIV, điều này giải thích tại sao Toxoplasmosis là nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất của hệ thần kinh trung ương trong AIDS. Các triệu chứng biểu hiện gồm đau đầu, sốt và lú lẫn, cũng như dấu hiệu thần kinh khu trú và động kinh. Trên CT không tiêm cản quang, các tổn thương toxoplasma là các khối giảm đậm độ với phù xung quanh. Tăng quang dạng đặc, hoặc thường gặp hơn là tăng quang viền. Trung tâm giảm đậm độ tương ứng với vùng hoại tử, phần tăng quang tương ứng với vùng viêm và phù tương ứng vùng ngoại vi kèm ký sinh trùng bọc trong bào xác. Vị trí thường gặp nhất là hạch nền và ranh giới chất xám – trắng. Vùng trung tâm hoại tử động hoặc giảm tín hiệu trên T1W với tăng quang nốt hoặc viền. Tín hiệu trên T2W thay đổi phụ thuộc vào giai đoạn tổn thương. Khoảng 30% tăng quang dạng nốt thấy bên trong hoặc cạnh vùng tăng quang viền trên hình ảnh, có thể do biểu hiện một nếp gấp của thành nang và được gọi là dấu bia bắn lệch tâm và được xem như là rất đặc hiệu cho Toxoplasmosis. Sau khoảng 10 ngày điều trị, số lượng và kích thuớc tổn thương giảm kèm giảm phù có thể thấy trên MRI. Thuyên giảm hoàn toàn khoảng 6 tháng, các ổ liền sẹo có thể đóng vôi hoặc nhuyễn não. Điều trị duy trì suốt đời là cần thiết vì ký sinh trùng bọc trong bào xác không thể chữa khỏi được và gián đoạn điều trị dNn đến tái phát. Hai khối choán chỗ thường gặp nhất ở bệnh nhân AIDS là Toxoplasmosis và Lymphoma hệ thần kinh trung ương nguyên phát, thường có đặc điểm hình ảnh tương tự. Toxoplasmosis thường nhiều ổ có ưu thế ở hạch nền, không thấy lan quanh não thất và đôi khi có thể xuất huyết, tăng quang thường ở ngọai vi. Dấu hiệu bia bắn lệch tâm gợi ý cao toxoplasmosis. Lymphoma nguyên phát hệ thần kinh trung ương thường là một ổ, điển hình là khối quanh não thất, không xuất huyết, tăng quang lan tỏa, lan đến khoang dưới nhện hoặc màng não thất, tăng quang dạng đường và bất thường tín hiệu kín đáo ưu thế cho lymphoma. Lymphoma hệ thần kinh nguyên phát tăng đậm độ đặc trưng trên CT không phải luôn gặp trên bệnh nhân AIDS. Trong nhiều trường hợp không có các đặc điểm phân biệt này. Tăng thể tích dòng máu não thấy trong lypmphoma hệ thần kinh trung ương nguyên phát trên MRI tưới máu, trong khi Toxoplasmosis tương tự như các nhiễm trùng khác cho thấy tưới máu rất thấp do không sinh mạch máu. Trên cộng hưởng từ phổ Toxoplasmosis thấy tăng myoinositol, trong khi lymphoma điển hình myoinositol thấp và tăng lipid rõ rệt; tuy nhiên, có sự trùng lặp đáng kể. Tỉ số giá trị ADC (hệ số khuếch tán biểu kiến) trong vùng trung tâm tổn thương so với chất trắng bình thường cao hơn ở Toxoplasmosis khi so với lymphoma hệ thần kinh trung ương nguyên phát. Nói cách khác, lọai tổn thương xám trong lymphoma và sáng trong Toxoplasmosis trên ADC. Mặc dầu một nghiên cứu mới đây thấy rằng sự khác biệt này không đáng tin cậy, kết hợp ADC với các chuỗi xung MRI khác như tưới máu và cộng hưởng từ phổ, có thể đủ để xác định đặc điểm tổn thương đúng. Không giống như áp xe vi trùng sinh mủ và nấm, tín hiệu rất sáng trên DWI, lõi tổn thương Toxoplasmosis từ xám đến đồng tín hiệu, phản ánh độ nhớt thấp và không có dịch mủ, có lẽ do đáp ứng miễn dịch bị suy yếu ở những bệnh nhân giảm miễn dịch. Toxoplasmosis lan tỏa sau khi ghép tủy xương tự thân gặp trong khoảng 5% những người nhận. Ngoài hình ảnh điển hình của Toxoplasmosis não, các tổn thương có thể không có phù hoặc tăng quang.

2. Cysticercosis

Các bệnh nhiễm kí sinh trùng hệ thần kinh trung ương thường có tổn thương nang trên hình ảnh và cysticercosis là ví dụ điển hình. Bệnh kí sinh trùng thường gặp nhất này của những người có miễn dịch bình thường do sán heo (Taenia solium). Người là vật chủ cuối cùng khi nuốt phải ấu trùng, rồi phát triển trong ruột non và gây bệnh đường ruột. Tuy nhiên, nếu trứng bị nuốt vào người trở thành vật chủ trung gian, và khi chúng trưởng thành, ấu trùng giải phóngvào máu. Vì vậy, tần suất tổn thương hệ thần kinh trung ương là gần 100%. Neurocysticercosis là nguyên nhân chính của động kinh mắc phải ở các nước thu nhập thấp và ngày càng thường gặp hơn ở những nước thu nhập cao vì tăng di cư và du lịch. Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là đau đầu và động kinh. Tổn thương trong trục thường gặp nhất trên hình ảnh là các nang điển hình chứa đầu sán. Nói chung không có phù xung quanh và kém tăng quang viền nhẹ trong giai đọan sớm (giai đọan tạo nang). Tổn thương thường nằm ở ranh giới xám – trắng, phản ánh tính chất lan truyền theo đường máu. Phù và tăng quang nói lên phản ứng viêm do bộc lộ kháng nguyên, điều này gây ra động kinh và hầu như thường xảy ra khi kí sinh trùng chết. Điều này thường xảy ra sau 5 -10 năm, trong giai đọan tạo keo và tạo mô hạt, khi đó tổn thương có thể giống với mô hạt viêm của bệnh nguyên khác. Trong giai đọan cuối (giai đọan tạo nốt), tổn thương bị vôi hóa nhưng có thể còn tiếp tục có chức năng như là một ổ sinh động kinh. Hầu hết các bệnh nhân chứa kí sinh trùng ở tất cả các giai đọan tiến triển, dẫn đến hình anh thường không đồng nhất. Khoảng 10-15% bệnh nhân, kí sinh trùng ở ngoài trục, nằm ở khoang dưới nhện. Các nang ở dạng chùm nho này của neurocysticercosis không chứa đầu sán và thấy một ổ hoặc thường gặp hơn là khối dạng nang nhiều múi. Cysticercosis trong não thất thường không thấy trên khảo sát hình ảnh chuNn, có thể gây ra não úng thủy không thông thương tiến triển nhanh và có thể gây chết. Thực hiện chuỗi xung T2W 3D MRI có thể cải thiện việc đánh giá cysticercosis dạng chùm nho. Các nang dưới nhện có thể gây viêm mạch của các động mạch kế cận và nhồi máu đi kèm. Neurocysticercosis có thể đồng tồn tại với nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương khác như lao hoặc viêm não Nhật Bản. Cộng hưởng từ phổ có thể phân biệt được tổn thương gây ra do cysticercosis và lao dựa trên cơ sở của tăng choline và lactate trong lao.

1. Các nhiễm trùng prion

Bệnh não xốp bán cấp

Bệnh não xốp bán cấp là bệnh gây tử vong hiếm gặp, ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương được nghĩ là do prion. Bệnh não xốp bán cấp có đặc điểm lâm sàng là sa sút trí tuệ tiến triển và rung giật cơ tòan thể. Một nhóm của dạng này là bệnh Creutzfeldt-Jacob (CJD) dạng tản mác thường gặp nhất, dạng di truyền có tính chất gia đình, và dạng biến thể, được xem như là dạng chuyển tiếp và liên quan với bệnh não xốp của bò (bệnh bò điên). Phương pháp chNn đóan tốt duy nhất cho CJD là MRI não với hình ảnh khuếch tán là FLAIR, được báo cáo là độ chính xác khoảng 95%. Dạng đặc hiệu và điển hình nhất là tăng tín hiệu ở chất xám vỏ não, thể vân, và đồi thị sau hoặc giữa. Bất kì vùng nào của vỏ não cũng có thể bị tổn thương ngoại trừ vỏ não thị giác và vỏ não vận động – cảm giác nguyên thủy. Trong giai đọan sớm, DWI cho thấy tín hiệu cao bất thường ở vỏ não và hạch nền, đôi khi cũng thấy trên FLAIR. Sau đó bất thường lan rộng dần và teo não. Trong giai đọan cuối, tăng tín hiệu trên DWI biến mất. Đồi thị sau và giữa thường bị tổn thương trong CJD biến thể và tăng tín hiệu của đồi thị sau là nhạy nhất mặc dù không đặc hiệu lắm, là một dấu chỉ điểm hình ảnh cho CJD biến thể.

Hình 1: Viêm não amibe. A và B hình FLAIR, tổn thương lan đến dưới vỏ. C và D hìnhT1W sau tiêm Gd, bắt thuốc khôngđồng nhất, dạng đường và dạng vòng.

Hình 2: Neurotoxoplasmosis. (A) hình CT và (C) hình T2W MRI thấy tổn thương dưới vỏ vùng trán và phù mạch xung quanh. (B) hình axial và (D) hình coronal sau tiêm thuốc thấy bắt thuốc viền với nốt lệch tâm dọch theo thành không đều -”dấu hiệu bia bắn lệch tâm”

Bs Cao Thiên Tượng Tài liệu tham khảo:

1. Rozan Rumboldt, Mazda M. Thunher, Rakesh K. Gupta, Central Nervous

system infections, Seminars in Roentgenology Volume 42, Issue 2, April

2007, Pages 62-91.

2. John R. Hesselink, Infectious and inflammatory disorders,

http://spinwarp.ucsd.edu/NeuroWeb/Text/br-200.htm#anchor583994

Từ khóa: MRI · Nhiễm trùng CNS

BS CAO THIÊN TƯỢNG