HỞ EO CỔ TỬ CUNG - Bệnh Viện Sản Nhi An Giang

DANH MỤC CHIA SẼ

BSCKI Trần Thụy Khánh Vân Bệnh viện Sản Nhi An Giang

I. TỔNG QUAN

  Sinh non là 1 trong 8 vấn đề lớn của sản khoa hiện tại, vẫn còn là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong chu sinh và các bệnh tật khác. Tại Mỹ, chiếm khoảng 12% tất cả các trường hợp sinh, sinh non là nguyên nhân chính của 75% – 95% bệnh suất và tử suất chu sinh. Tại Việt Nam, tỉ lệ sinh non dao động từ 8,6% – 13,8%, mỗi năm tại bệnh viện Từ Dũ có 5000 trường hợp sinh trước 37 tuần, chiếm tỉ lệ 12,5%. Theo Mayo Clinic, hở eo CTC chiếm tỉ lệ 1% – 2% ở phụ nữ mang thai nhưng lại là nguyên nhân thường gặp, chiếm tỉ lệ 20% – 25% các trường hợp sinh non, sẩy thai liên tiếp, đặc biệt là sẩy thai vào tam cá nguyệt thứ hai. Hiệp hội sản phụ khoa Canada (SOGC) vào tháng 12/2013 đã khuyến cáo khâu eo CTC để điều trị dự phòng sẩy thai, sinh non cho những thai phụ hở eo tử cung và nguy cơ cao dọa sanh non.

II. ĐẶC ĐIỂM CỦA HỞ EO CỔ TỬ CUNG

  Eo tử cung là phần giữa CTC và thân tử cung. Khi không mang thai đoạn eo tử cung chỉ khoảng 0,5 cm và cổ tử cung đóng kín, chỉ mở ra khi đến ngày hành kinh. Khi mang thai đoạn eo tử cung sẽ giãn dài ra, đến khi sanh đoạn eo tử cung thành đoạn dưới tử cung dài khoảng 10 cm. Hở eo tử cung là tình trạng các cơ đoạn eo tử cung yếu nên sẽ hở ra gây sẩy thai. Hở eo tử cung là nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp từ tháng 4 đến tháng thứ 6 của thai kỳ. Đặc điểm sẩy thai của bệnh hở eo tử cung:

   - Từ tuần thứ 16 của thai kỳ trở đi, áp lực trong buồng tử cung tăng, đè lên đoạn eo và CTC khiến đoạn eo và CTC mở ra và dẫn đến tụt phần thai ra ngoài. Do vậy sẩy thai do hở eo tử cung xảy ra ở 3 tháng giữa thai kỳ.

   - Sẩy thai liên tiếp, lần sẩy thai sau có khuynh hướng sảy sớm hơn lần trước.

   - Sẩy thai thường xảy ra đột ngột, rất nhanh, không triệu chứng báo trước, tự nhiên thai tụt ra, thậm chí tụt cả thai – nhau – ối cùng lúc.

  Sinh lý bệnh của tình trạng hở eo cổ tử cung vẫn chưa được biết rõ. Nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ hở eo cổ tử cung như khoét chóp cổ tử cung, sinh thiết cổ tử cung, nạo hút thai hay rách cổ tử cung trong quá trình sanh, bất thường giải phẫu bẩm sinh, thiếu collagen và elastin, phơi nhiễm Diethylstilbestrol… Tuy nhiên những yếu tố này không phải là nguyên nhân rõ ràng cho tình trạng hở eo cổ tử cung và không phải là chỉ định cho khâu eo cổ tử cung.

Chẩn đoán:

  - Hở eo tử cung là một chẩn đoán lâm sàng. Nghĩ đến hở eo cổ tử cung khi cổ tử cung mở nhưng không có cơn gò tử cung ở tuần lễ 16 – 24 và được phát hiện khi khám âm đạo bằng tay (hoặc trên siêu âm). Nếu có cơn gò tử cung, chẩn đoán nghiêng về chuyển dạ sanh non.

   - Trên siêu âm, chẩn đoán hở eo cổ tử cung khi:

    + Chiều dài cổ tử cung < 2,5 cm.

    + Có thể khoang ối lòi vào kênh cổ tử cung tạo thành chữ Y, V hoặc U.

    + Có thể hiện diện một phần thai trong kênh cổ tử cung, thậm chí trong âm đạo

III. PHƯƠNG PHÁP KHÂU EO CỔ TỬ CUNG

  a. Chỉ định

  Khâu eo cổ tử cung lần đầu tiên được giới thiệu vào khoảng năm 1950 bởi Bác sĩ Shirodkar và Bác sĩ Mc – Donald. Phương pháp này được chỉ định cho những phụ nữ bị hở eo cổ tử cung, đơn thai và loại trừ các nguyên nhân gây sinh non khác như nhau bong non, nhau tiền đạo, bất thường nhiễm sắc thể hay cấu trúc của thai hoặc liên quan đến bệnh lý của mẹ như tiền sản giật, đái tháo đường, bệnh lý tim chu sinh… Hiện nay có 3 chỉ định thông thường cho phương pháp khâu eo cổ tử cung được trình bày qua bảng sau:

  * Phương pháp Shirodkar

  Thì 1: Bộc lộ eo tử cung

    - Rạch vòng quanh cổ tử cung phía trước.

    - Bóc tách thành âm đạo khỏi cổ và eo tử cung

    - Đẩy bàng quang lên phía trước và túi cùng sau lên phía trên, bộc lộ phần cơ và eo tử cung

Thì 2: Khâu buộc eo – cổ tử cung

    - Dùng chỉ perlon hoặc nilon khâu vòng quanh eo xuống rồi buộc lại

    - Vòng nút chỉ trên ngang với eo tử cung phần trên

    - Vòng nút thứ 2 ở giữa eo

    - Vòng nút thứ 3 ở ngang lổ trong cổ tử cung

    - Thắt ba nút chỉ phải nhẹ nhàng, chỉ dùng lực đầu hai ngón tay để thắt, tránh chặt quá hoặc lỏng quá.

    - Nút chỉ để dài, để có thể tìm để cắt chỉ. Ở thì này, Shirodkar đề xuất phương pháp khâu 1 mũi, từ sau ra trước rồi từ trước ra sau và buộc lại ở phía sau.

Thì 3: Khâu niêm mạc âm đạo

    - Lau sạch âm đạo và đặt gạc vô trùng cầm máu. Rút gạc sau 3 – 4 giờ.

  * Phương pháp Hervet

  Tác giả Hervet không khâu vòng vùng eo, chỉ khâu ở cổ tử cung nên đơn giản, nhanh và ít tai biến.

Thì 1: Bộc lộ cổ tử cung

    - Dùng banh âm đạo bộc lộ cổ tử cung.

    - Dùng kẹp Pozzi cặp cổ tử cung kéo xuống

    - Sát trùng âm đạo và cổ tử cung

Thì 2: Khâu vòng

    - Dùng chỉ perlon hoặc nylon khâu xuyên qua cơ không đến niêm mạc lổ trong cổ tử cung sát với vòng bám âm đạo. Lổ chọc lần lượt từ vị trí 12 giờ, 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ rồi cuối cùng đầu ra lại vị trí 12 giờ. Lổ chọc vào trùng với lổ chọc ra.

    - Thắt 2 đầu chỉ lại sẽ làm lổ trong CTC nhỏ lại vừa đưa lọt que nong số 3

    - Cắt 2 nút chỉ dài khoảng 1 – 1,5 cm

    - Lau sạch và đặt gạc chèn vô trùng

  * Phương pháp Mc. Donald

  Phương pháp khâu của Mc. Donald giống như phương pháp khâu của Hervet, nhưn lỗ chọc kim vào và xuyên kim ra không cùng một vị trí, mà cách xa nhau khoảng 1cm.

  Thì 1: Bộc lộ cổ tử cung

    - Sát trùng, cặp kéo cổ tử cung ra ngoài.

  Thì 2: Khâu vòng

    - Dùng chỉ perlon bền chọc kim vào vị trí 11 giờ 30 phút, ra ở vị trí 9 giờ 30, rồi tiếp tục chọc vào vị trí 8 giờ 30 xuống 7 giờ 30, tiếp tục vào vị trí 5 giờ 30 lên 3 giờ 30 và mũi cuối cùng vào vị trí 2 giờ 30 lên 12 giờ 30.

    - Buộc chỉ ở vị trí 12 giờ

    - Cắt đầu chỉ xa nút buộc khoảng 1 cm

  Thì 3: Kiểm tra nút chỉ

    - Sát trùng âm đạo và cổ tử cung

    - Khi thắt, hai nút chỉ sẽ kéo hẹp lổ CTC chít lại theo 2 chiều đứng và ngang.

    - Cắt hai đầu chỉ dài khoảng 1 – 1,5 cm

  c. Theo dõi và biến chứng

    - Để bệnh nhân nghỉ tại giường sau 3 ngày để theo dõi chảy máu, cơn gò tử cung và tình trạng vỡ ối.

    - Rút gạc sau mổ 4 – 6 giờ.

    - Điều trị kháng sinh uống và chống co tử cung.

    - Thai phụ xuất viện sau 3 ngày.

  Phải vào viện khi:

    - Có cơn gò tử cung, ra máu âm đạo, vỡ ối.

    - Ngày cắt chỉ khi thai vừa đủ 36 – 37 tuần.

  Biến chứng:

    - Chảy máu: thường cầm máu ( trừ trường hợp bị bệnh về máu không phát hiện trước) sau khi chèn gạc từ 3 – 4 giờ.

    - Nhiễm trùng: do thủ thuật tiến hành không vô trùng, hoặc do ổ nhiễm trùng đường sinh dục chưa điều trị ổn định.

    - Gây sẩy thai hoặc đẻ non: do có cơn gò tử cung.

    - Vỡ ối hoặc rỉ ối.

    - Gãy kim, lọt vào trong cổ tử cung.

IV. DỰ PHÒNG

  Năm 2014, Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ (ACOG) đã đưa ra khuyến cáo rằng hơn 50% trường hợp được chỉ định khâu eo cổ tử cung dựa trên tiền căn mang thai là không thật sự cần thiết. Qua đó cũng nhấn mạnh vai trò ngày càng quan trọng của việc siêu âm đo chiều dài cổ tử cung ngã âm đạo trong dự phòng sanh non. Hiện nay tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang, sau khi tách ra thành Bệnh viện chuyên khoa Sản Nhi đứng đầu của tỉnh và được tập huấn bài bản, chúng tôi thực hiện thuần thục kỹ thuật này và phát hiện nhiều trường hợp cần tiến hành khâu eo cổ tử cung dự phòng. Tính đến nay, Bệnh viện đã áp dụng phương pháp này cho rất nhiều thai phụ và đặc biệt có 1 trường hợp được theo dõi đến khi sanh thành công tại Bệnh viện. Cụ thể sản phụ 24 tuổi, PARA: 0300. Sản phụ sanh non 3 lần vào khoảng tuổi thai 26 -27 tuần lần lượt 950gr, 800gr và 600gr, 3 bé đều mất sau sanh do non tháng, suy hô hấp. Thai kì này thụ thai tự nhiên, dự sanh 18/11/2018 ( theo siêu âm 8 tuần). Khi thai được 13 tuần 6 ngày, siêu âm ghi nhận chiều dài kênh cổ tử cung 25mm, bệnh nhân được nhập viện để khâu eo tử cung chủ động bằng phương pháp Mc – Donald và dùng Utrogestan 200mg đặt âm đạo mỗi ngày. Bệnh nhân được nhập viện cắt chỉ khâu eo khi thai 37 tuần. Đến ngày 14/11/2018 bệnh nhân đau trằn bụng, đến nhập viện BV Sản Nhi AG. Sản phụ được sanh mổ do thiểu ối. Kết quả 01 bé trai, CN: 3400gr, apgar 1 phút = 7/ 10, 5 phút = 8 /10. Sau mổ, mẹ và bé khỏe, xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 5.

  Vậy khi nào và bao lâu thì đo cổ tử cung 1 lần ?

V. KHUYẾN CÁO

  Tổ chức ACOG (2014) và SOGC (2019) đã đưa ra một số khuyến cáo về hở eo cổ tử cung và khâu eo cổ tử cung như sau:

  - Đa số bệnh nhân có nguy cơ hở eo cổ tử cung có thể an toàn theo dõi thai kì bằng siêu âm đầu dò ngã âm đạo định kì liên tục. Thời gian theo dõi nên bắt đầu từ thai 16 tuần đến khi 24 tuần.

  - Hơn 50% trường hợp được chỉ định khâu eo cổ tử cung dựa trên tiền sử là không thật sự cần thiết.

  - Thai phụ mang đơn thai, tiền căn sanh non < 34 tuần và siêu âm đo độ dài kênh cổ tử cung ngắn < 25mm khi tuổi thai dưới 24 tuần cần được tiến hành khâu vòng cổ tử cung. Điều này đặc biệt có ý nghĩa trong việc giảm tỉ lệ sanh non và cải thiện tử suất và bệnh suất sơ sinh.

  - Một phát hiện ngẫu nhiên chiều dài cổ tử cung ngắn vào tam cá nguyệt thứ 2 trên thai phụ không có tiền căn sanh non trước đó không phải là một trường hợp hở eo cổ tử cung và không cần thiết thực hiện khâu vòng cổ tử cung.

  - Progesterone đặt âm đạo là lựa chọn hiệu quả trong việc giảm nguy cơ sanh non ở thai phụ đơn thai không có triệu chứng, không tiền căn sanh non và phát hiện ngẫu nghiên chiều dài cổ tử cung < 20mm ở tuổi thai < 24 tuần.

  - Khâu vòng cổ tử cung có thể làm tăng nguy cơ sanh non ở thai phụ song thai và chiều dài cổ tử cung < 25mm.

  - Những thai phụ có tiền sử sẩy thai vào tam cá nguyệt thứ hai nhiều hơn 3 lần mà không tìm được nguyên nhân nào rõ ràng hơn tình trạng hở eo cổ tử cung, nên được khâu eo cổ tử cung dự phòng trong khoảng từ tuần 12 đến 14 của thai kì.

  TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đinh Thanh Hà (2016), “ Đánh giá kết quả khâu vòng cổ tử cung trong điều trị dự phòng sẩy thai và sinh non”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược Huế. 2. Bài giảng siêu âm đo độ dài cổ tử cung, Bệnh viện Từ Dũ. 3. Nguyễn Duy Linh, Bài giảng siêu âm đo cổ tử cung – Công cụ tiên đoán sanh non. 4. GS.TS Phan Trường Duyệt (2013), Phẫu thuật Sản phụ khoa, NXB Y học. 5. Practice Bulletin, Cerclage for the Management of cervical insufficiency, vol. 123, No. 2, part 1, February 2014. 6. Roman et al (2016), “Cerclage: Indications and patient counseling”, Clinical Obstetric and Gynecology. 7. Brown et al (2019), “No. 273 – Cervical insufficiency and Cervical cerclage”, J Obstet Gynaecol Can 2019;41(2):233−247.

Số lượt xem: 9.855