Hoại Tử Vô Khuẩn Chỏm Xương đùi - Chẩn đoán Và điều Trị

Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi là gì?

(HTVKCXĐ) hay còn gọi là hoại tử vô mạch (Avascular Necrosis) chỏm xương đùi là bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xương và tủy xương do thiếu máu nuôi trên chỏm xương đùi. Vùng hoại tử lúc đầu tạo ra các vùng thưa xương, các ổ khuyết xương, về sau dẫn đến gãy xương dưới sụn, cuối cùng gây xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa thứ phát và mất chức năng của khớp háng, dẫn đến tàn phế.

Hoại tử chỏm xương đùi nguyên phát thường gặp ở trẻ em. Nguyên nhân thường không rõ ràng, có thể có hoặc không có yếu tố chấn thương.

Hoại tử chỏm xương đùi tự phát thường gặp nhất ở độ tuổi trung niên (20-50 tuổi), nam thường gặp nhiều hơn nữ (nam chiếm 80%). Ngoài ra HTVKCXĐ còn xuất hiện thứ phát sau chấn thương và một số nguyên nhân khác và phụ thuộc vào tuổi mắc các bệnh lý nền.

Nguyên nhân

Nguyên nhân nguyên phát

Thường gặp nhất, chiếm khoảng 50% các trường hợp.

Nguyên nhân thứ phát

• Do chấn thương: do trật khớp hoặc gãy cổ xương đùi. Thông thường hoại tử xuất hiện sau chấn thương khoảng vài năm và không ảnh hưởng nhiều đến tuổi và giới.
• Không do chấn thương: lạm dụng rượu bia, thuốc lá, dùng corticoid liều cao (thuốc chống viêm), bệnh khí ép (thợ lặn, công nhân hầm mỏ), bệnh hồng cầu lưỡi liềm, bệnh tự miễn (lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp), ghép tạng, viêm ruột, bệnh lý tăng đông và bệnh tắc mạch tự phát, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ, thai nghén…trong đó rượu và corticoid chiếm khoảng 2/3 nguyên nhân gây hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương.

Sinh lý bệnh

Khi mạch nuôi dưỡng bị giảm hoặc tắc nghẽn sẽ gây ra các vùng nhồi máu, nếu nhỏ và không ở diện khớp thì vùng nhồi máu không thể hiện triệu chứng lâm sàng, nếu vùng nhồi máu lớn và gần diện khớp vùng tỳ đè thì triệu chứng lâm sàng rõ. Trong vòng 6h các tế bào mỡ, tuỷ xương cũng như các tế bào xương sẽ bị chết. Vùng hoại tử sát với vùng mạch nguyên vẹn và các tế bào còn sống trải qua quá trình tiêu huỷ xương chết và hình thành xương mới nhưng tiêu huỷ xương thường diễn ra nhanh hơn làm yếu cấu trúc xương, gây ra gãy các bè xương dưới sụn, trên Xquang gây ra dấu hiệu “hình liềm” trước khi gây bẹt diện khớp, sau đó là gãy mặt khớp. Quá trình này không thể đảo ngược, phá huỷ khớp và thể hiện các triệu chứng trên lâm sàng.

Quá trình hoại tử ban đầu chỉ ảnh hưởng đến xương ở chỏm xương đùi. Sụn chỏm xương đùi vẫn còn nguyên vẹn tới khi gãy các bè xương do còn được nuôi dưỡng bởi dịch khớp và không phụ thuộc vào nguồn mạch nuôi dưỡng trong chỏm xương đùi. Sau khi sập chỏm, sụn khớp phải chịu lực tỳ cơ học bất thường và dẫn tới thoái hoá tiến triển. Mặt chỏm xương đùi không đều truyền các lực tỳ bất thường lên sụn ổ cối và cũng dẫn đến thoái hoá. Tại thời điểm này, không thấy biến đổi ổ cối trên X quang nhưng đã thấy trên vi thể và đại thể khi thay khớp. Thoái hoá tiến triển dẫn đến hẹp khe khớp trên X quang, xơ hoá, hình thành ổ khuyết xương và osteophyte.

Triệu chứng lâm sàng

Ở trẻ em triệu chứng thường không rõ ràng. Đau vùng khớp háng một hoăch hai bên. Đau có thể xuất hiện sau chấn thương hoặc không có yếu tố chấn thương. Thậm chí, có trường hợp bệnh nhân đau, mỏi ở khớp gối cùng bên. Dáng đi lệch về bên đau. Giai đoạn sau thấy dáng đi tập tễnh, chân đau ngắn hơn bên lành.

Ở người lớn: Thương tổn có thể ở một hoặc hai bên khớp háng, khoảng 70% các trường hợp tổn thương xuất hiện một bên. Ở giai đoạn sớm thường bệnh nhân không có triệu chứng gì đặc biệt. Giai đoạn muộn hơn, triệu chứng chính là đau khớp háng bên tổn thương. Đau thường xuất hiện từ từ, tăng dần, đau tăng lên khi đi lại hoặc đứng lâu, giảm khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân thường không có các biểu hiện toàn thân như sốt…trừ các triệu chứng của bệnh nền nếu có (lupus ban đỏ…).Khám thấy: giai đoạn sớm, vận động khớp háng không hạn chế, muộn có biểu hiện hạn chế biên độ vận động khớp háng như bệnh nhân ngồi xổm khó khăn hoặc không ngồi được, bệnh nhân không xoay hoặc dạng khép háng bình thường được, trong khi gấp duỗi gần như bình thường. Giai đoạn muộn khớp háng hạn chế vận động tất cả các động tác.Ngoài ra cần khai thác tiền sử nghiện thuốc, rượu, dùng corticoid liều cao, chấn thương khớp háng hoặc các bệnh lý phối hợp khác khi bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ.

Cận lâm sàng

• Xét nghiệm: Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học bình thường
• Trên phim Xquang thường qui: thường chỉ phát hiện được khi bệnh ở giai đoạn muộn. Các hình ảnh thường thấy là xẹp chỏm từ mức độ nhẹ đến nặng, nặng nhất chỏm bị tiêu một phần hoặc hoàn toàn, hẹp khe khớp. Ngoài ra có những biến đổi cấu trúc xương như mất chất khoáng khư trú, vỡ xương dưới sụn.
• Trên phim CT-scaner: không thể phát hiện sớm những bất thường ở tủy và mạch máu của chỏm trong hoại tử vô khuẩn. Dấu hiệu sớm nhất có thể phát hiện được trên phim CT là thưa xương. Các dấu hiệu khác gồm các nốt tăng tỷ trọng không đều hoặc những giải tăng tỷ trọng với bề dầy khác nhau; đường sang dưới sụn; vỡ xương dưới sụn và biến dạng chỏm.
• Trên phim cộng hưởng từ (MRI): MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có khả năng phát hiện sớm nhất nhạy nhất HTVKCXĐ. Tổn thương trên MRI gồm hình ảnh vùng giảm tín hiệu ở chỏm xương đùi phía ngoài và tăng tín hiệu phía trong.

Chẩn đoán giai đoạn

Theo Ficat và Arlet (1997) có 4 độ dựa trên biểu hiện phim Xquang của chỏm xương đùi (năm 1985 mở rộng thêm giai đoạn 0).

• Độ 0: chỉ phát hiện dựa trên sinh thiết
• Độ 1: Xquang bình thường, chẩn đoán dựa vào CT-scanner, MRI.
• Độ 2: X.quang bất thương, chưa có xẹp chỏm.

1. 2a: Đặc xương hình dáng đa dạng, kèm hốc sáng.
2. 2b: Dấu hiệu gẫy xương dưới sụn, biểu hiện đường sáng hình liềm.

• Độ 3: Xẹp chỏm xương đùi, vỡ xương dưới sụn.
• Độ 4: Thoái hóa khớp thứ phát, biến dạng chỏm xương đùi.

Với sự ra đời của CT và MRI, năm 1993, ARCO (Association Reseach Circulation Osseous ) đề xuất chia ra làm 6 giai đoạn (hay 6 độ) và hệ thống phân loại này hiện đang được sử dụng phổ biến nhất.

• Độ 0: Người có yếu tố nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi không chẩn đoán được trên X quang qui ước, CT scan, MRI. Giai đoạn này tổn thương quá nhỏ không thể phát hiện bằng các kỹ thuật khoa học hiện tại hay còn gọi là khoảng trống của bệnh.
• Độ 1: Hư hại mạch máu xảy ra, X quang qui ước chưa phát hiện bất thường nhưng CT, MRI phát hiện được bất thường, bệnh nhân bắt đầu phàn nàn đau âm ỉ không liên tục ở vùng háng bị tổn thương, cũng có thể đau khớp gối.
• Độ 2: X quang qui ước cho thấy rỏ được vùng thấu quang và vùng xơ cứng mô tả sự sửa chửa của quá trình nhồi máu, xạ hình xương, CT, MRI cho phép chẩn đoán (+). Giai đoạn này tương ứng với quá trình tiêu xương và nhồi máu xương. Bệnh nhân thấy đau khi đi lại và giảm đau khi nghĩ ngơi.
• Độ 3: Ở giai đoạn này biểu hiện nổi bật là sự gãy xương ở dưới mặt sụn, biểu hiện là hình ảnh thấu quang hình trăng lưỡi liềm xuất hiện dưới mặt sụn, chỏm xương đùi vẫn còn nguyên vặn không bị bẹp. Hình ảnh trăng lưỡi liềm này là dấu hiệu của xẹp xương xốp dưới mặt sụn, mặt sụn vẫn còn nguyên vặn. Ở giai đoạn này còn được chia ra làm 3 mức độ: A ( nhẹ: 30%)
• Độ 4: Mặt sụn bị xẹp vì sự nâng đỡ dưới sụn yếu đi. Đôi khi sự bẹp của chỏm xương đùi là quá nhỏ để phát hiện trên x quang qui ước thẳng – nghiêng, tuy nhiên CT, MRI thì thấy rất rõ. Ở giai đoạn này ổ cối vẫn còn nguyên vặn.
• Độ 5: Ổ cối bị ảnh hưởng bởi sự kích thích của không hợp nhau với chỏm xương đùi, điều đó được thể hiện là khe khớp hẹp lại và có sự xơ cứng ở cả ổ cối và chỏm xương đùi. Ở phần rìa có các chồi xương do biến dạng của chỏm xương đùi làm cho bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn liên miên. Khớp háng bắt đầu không thể cứu vãn được.
• Độ 6: giống như 1 viêm xương khớp tiến triển, khe khớp biến mất, chỏm xương đùi vỡ, mặt sụn khớp biến mất. Chỏm xương đùi hoại tử vỡ vụn, bệnh nhân phải chịu đau đớn liên tục, đi lại giảm nghiêm trọng.

Chẩn đoán phân biệt

• Giai đoạn sớm: cần phân biệt với các bệnh như viêm hoặc u màng hoạt dịch, viêm sụn khớp và các viêm khớp do nguyên nhân khác.
• Giai đoạn muộn: cần phân biệt với lao khớp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp do vi khuẩn. viêm khớp dạng thấp…

Điều trị

Nguyên tắc: phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh ở giai đoạn chẩn đoán và các yếu tố khác như tuổi, mức độ tổn thương và các yếu tố nguy cơ đi kèm.Phương pháp điều trị: theo 2 giai đoạn

• Giai đoạn sớm: với mục tiêu điều trị là dự phòng và hạn chế tối đa tiến triển nặng lên. Phương pháp thường dùng là khoan giảm áp. Ở trẻ em, sử dụng nẹp chỉnh hình có tỳ ụ ngồi với mục đích làm giảm tỳ nén trên chi tổn thương giúp làm giảm nguy cơ biến dạng chỏm, trật khớp háng.
• Giai đoạn muộn: khi chỏm xương đùi đã biến dạng hoặc tiêu chỏm, khi đó chỉ định phẫu thuật thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần được đặt ra.

Điều trị cụ thể

Các biện pháp không dùng thuốc

• Loại bỏ các yếu tố nguy cơ: bỏ thuốc lá, tránh rượu bia, tránh hoặc hạn chế tối đa sử dụng corticoid
• Giảm tải lên chân đau: giảm hoạt động hoặc dùng nạng trợ đỡ khi đi lại
• Tập vận động khớp, tránh biến chứng co khớp
• Kích thích điện

Điều trị bằng thuốc

Sử dụng các thuốc chống viêm không steroid phối hợp thuốc giảm đau thong thường, bổ sung can xi. Điều trị các bệnh lý phối hợp.

Điều trị phẫu thuật

• Khoan giảm áp: khi tổn thương độ 1 và 2 (theo ARCO).
• Ghép xương: khoan giảm áp kèm ghép xương có cuống hoặc tự do khi HTVKCXĐ độ 3
• Đục xương sửa trục (Osteotomy): chỉnh trục đầu trên xương đùi nhằm thay đổi tỳ nén trên chỏm.
• Thay khớp háng nhân tạo: là một giải pháp với những trường hợp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn muộn (độ 3 và 4 theo Ficat), chức năng khớp háng bị tổn thương nghiêm trọng, giúp người bệnh giảm và hết đau, cải thiện chức năng khớp háng. Bệnh nhân có thể đi lại, lao động gần như bình thường.

Kết luận

HTVKXCĐ khởi phát lúc đầu âm thầm và là hậu quả của thời còn trẻ. Nếu được phát hiệm sớm sử dụng nẹp chỉnh hình giúp giảm nguy cơ biến dạng chỏm và trật khớp háng. Khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng thì tổn thương hoại tử tiến triển mức độ nhanh đến thời điểm can thiệp phẫu thuật là cần thiết.Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời, đặc biệt ở giai đoạn cấu trúc giải phẫu của chỏm xương đùi còn nguyên vẹn là lý tưởng vì dù sao, một khớp háng thật vẫn tốt hơn là sử dụng khớp háng nhân tạo.Việc dự phòng HTVKCXĐ đòi hỏi phải loại bỏ các yếu tố nguy cơ, trong đó bên cạnh các yếu tố bệnh nghề nghiệp là các yếu tố nguy cơ khác có thể loại bỏ được là rượu và thuốc lá.

TS. BS. Nguyễn Tiến Lý (Phó giám đốc Bệnh viện 1A TP. Hồ Chí Minh)