Hoại Tử Vô Mạch Chỏm Xương đùi

ĐẠI CƯƠNG Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi là một bệnh lý khớp háng gây tàn phế, xảy ra ở những người tương đối trẻ. Tỷ lệ mắc bệnh chưa được xác định chính xác nhưng ước tính có 10.000 - 20.000 trường hợp bị mới mỗi năm tại Mỹ. Hơn nữa, trong số hơn 500.000 trường hợp thay khớp háng toàn phần được thực hiện hàng năm, có khoảng 5 - 18% điều trị hoại tử chỏm xương đùi.

Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi là một quá trình bệnh lý xảy ra do mất nguồn cung cấp máu tới chỏm xương đùi. Đây là kết quả của các yếu tố chấn thương hoặc không chấn thương làm tổn thương đến hệ thống mạch máu của chỏm xương đùi. Sự thiếu máu gây chết các tế bào tủy xương và tế bào tạo xương, từ đó dẫn đến sự biến dạng của chỏm xương đùi.

Bệnh ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở tuổi từ 40 đến 65 tuổi và gặp nhiều ở nam giới hơn nữ giới.

NGUYÊN NHÂN Hoại tử chỏm xương đùi xảy ra khi nguồn máu nuôi đến chỏm bị giảm hay gián đoạn, gây ra bởi: - Tổn thương xương khớp: chấn thương, như trật khớp, có thể làm giảm cung cấp máu gây ra chết xương. Ngay cả xạ trị điều trị ung thư cũng làm yếu xương và hư hại mạch máu. Trong tình trạng thiếu nguồn dinh dưỡng từ máu nuôi, xương của chỏm sẽ chết và biến dạng, đồng thời lớp sụn khớp bao phủ xương cũng biến dạng và dẫn đến viêm xương khớp, mất chức năng. -Sức ép bên trong xương: một số bệnh như thiếu máu hồng cầu hình liềm, Gaucher (là một bệnh di truyền, trong đó có sự lắng đọng mỡ ở các tế bào và một số tạng) làm tăng sức ép bên trong xương, khiến máu đi vào xương khó hơn.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ - Chấn thương: trật khớp háng, gãy xương vùng háng và những chấn thương khác có thể làm tổn thương hệ thống các mạch máu của chỏm xương đùi. - Uống rượu thái quá. - Sử dụng Corticosteroid: một số bệnh như hen phế quản, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ, viêm mạch máu nhỏ… được điều trị bằng thuốc steroid. Cũng như rượu, các thuốc steroid làm tăng mỡ máu dẫn đến tắc các mạch máu nhỏ nuôi xương. - Tình trạng của các bệnh lý khác như hoại tử chỏm xương đùi có liên quan đến một số bệnh như bệnh khí ép (bệnh người thợ lặn), bệnh hồng cầu hình liềm, rối loạn tăng sinh tủy, bệnh Gaucher, lupus ban đỏ, bệnh đái tháo đường, HIV/AIDS, bệnh Crohn, thuyên tắc động mạch, viêm mạch máu nhỏ… - Các can thiệp trong y khoa: xạ trị chữa ung thư, chạy thận, ghép tạng.

TRIỆU CHỨNG Dấu hiệu cơ năng Hoại tử chỏm xương đùi tiến triển qua nhiều giai đoạn, có thể kéo dài từ vài tháng đến vài năm với nhiều cách phân giai đoạn khác nhau. Tuy nhiên, quan trọng nhất là cần sớm phát hiện bệnh vì điều trị sớm sẽ cho kết quả tốt hơn.

Thông thường, triệu chứng đầu tiên của hoại tử chỏm xương đùi là đau ở vùng khớp háng. Ở giai đoạn sớm, có thể không có triệu chứng đau hoặc có cảm giác đau nhưng không rõ ràng. Nếu bị đau, người bệnh sẽ đau nhói ở háng, vùng mông, gối hoặc vùng mấu chuyển lớn. Khi nghỉ ngơi, triệu chứng đau có thể giảm bớt. Nếu bệnh tiến triển nặng dần, bên háng bị bệnh sẽ gặp khó khăn khi đứng hoặc chịu lực hoặc đau khi vận động khớp háng. Dần dần, tình trạng đau sẽ kèm theo cứng đờ khớp, đau lan xuống khớp gối và đi khập khiễng.

Dấu hiệu thực thể - Vận động thụ động khớp háng bị giới hạn và đau, đặc biệt khi xoay trong khớp háng. - Nâng thẳng chân khi nằm thường đau khi bị cản lại. - Xoay trong và ngoài của đùi ở tư thế duỗi thẳng có thể gây đau, thường do kèm theo viêm bao khớp háng.

Hình ảnh học Kết quả hình ảnh học có thể giúp khẳng định chẩn đoán, xác định giai đoạn bệnh và từ đó có chỉ định điều trị thích hợp: - X-quang: Ở giai đoạn sớm, kết quả X-quang bình thường. Ở các giai đoạn muộn hơn, kết quả X-quang thể hiện những thay đổi của xương sẽ giúp đánh giá mức độ bệnh.

A: X-quang khớp háng bình thường. D: Chỏm xương đùi tiến triển tới sụp xương và biến dạng do hoại tử. B: Đùi phải ở tư thế chân ếch cho thấy một vùng dưới sụn tăng sáng (mũi tên) ở mặt trước - bên của chỏm xương đùi. C: Hình cắt đứng - ngang chỏm xương đùi cho thấy đường gãy dưới sụn hay hình sụp xương (mũi tên) hình lưỡi liềm.

- Chụp xạ hình xương: Chụp với một lượng nhỏ chất phóng xạ tiêm vào tĩnh mạch, cho thấy những chấm sáng trên hình chụp. - MRI: giúp thấy những thay đổi sớm của cấu trúc xương chứng tỏ có hoại tử của xương

Sơ đồ các thay đổi qua từng giai đoạn phát triển của hoại tử vô mạch chỏm xương đùi.

ĐIỀU TRỊ Dù các phương pháp điều trị không phẫu thuật như sử dụng thuốc, dùng nạng, giảm cân, nghỉ ngơi, hạn chế vận động, các bài tập vận động, kích thích điện để phát triển xương mới… có thể giúp giảm đau và làm chậm quá trình phát triển bệnh, nhưng lựa chọn cuối cùng vẫn là phẫu thuật. Bệnh nhân bị hoại tử chỏm xương đùi nếu đến khám ở giai đoạn sớm (trước khi chỏm xương đùi biến dạng) sẽ có nhiều phương pháp điều trị có thể giúp bảo tồn được chỏm xương đùi.

Phẫu thuật và các phương pháp điều trị khác - Khoan giải áp chỏm xương đùi: lấy một phần lõi của xương, kích thích mọc xương lành và mạch máu mới. - Ghép xương mác có cuống mạch. - Tạo lại hình dạng của xương (đục xương sửa trục): lấy bỏ một mẩu xương hình nêm phía trên hay phía dưới nơi khớp xương chịu trọng lượng của cơ thể, giúp giảm gánh nặng cho xương bị tổn thương. Can thiệp này có thể giúp lùi lại việc thay khớp. - Thay khớp háng nhân tạo: nếu chỏm xương đã bị xẹp thì phải mổ thay bằng các bộ phận chất tổng hợp hay kim loại.

Hiện nay, tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM đã triển khai một số phương pháp mới trong điều trị hoại tử chỏm xương đùi như: - Nội soi cắt lọc khớp háng kết hợp khoan giải áp và ghép xương có bơm tế bào gốc. - Ghép khối sụn xương dạng khảm thay thế vùng chỏm xương đùi bị tổn thương.

Tiến triển cuối cùng của hoại tử chỏm xương đùi thường phải điều trị bằng thay khớp háng toàn phần. Tuy nhiên, tuổi thọ của khớp háng nhân tạo thường chỉ từ 15 đến 20 năm. Vì vậy, việc áp dụng những phương pháp nói trên sẽ làm chậm lại quá trình phát triển của tổn thương chỏm xương đùi cũng như kéo dài thời gian đến khi phải thực hiện phẫu thuật thay khớp háng. Nhờ đó, bệnh nhân bị hoại tử chỏm xương đùi sẽ giảm được số lần phải thay lại khớp háng cũng như chi phí điều trị.

ThS BS Mai Thanh Việt