Hội Chứng T3 Thấp

Hội chứng T3 thấp (hội chứng bệnh lý không liên quan đến tuyến giáp, NTIS) là một mô hình xét nghiệm đặc trưng về sự thay đổi hormone tuyến giáp ở những người mắc các bệnh lý không liên quan đến tuyến giáp cấp tính hoặc mãn tính: giảm triiodothyronine (T3), thường tăng T3 ngược (rT3), hormone kích thích tuyến giáp (TSH) bình thường hoặc giảm, và trong trường hợp kéo dài/nặng, giảm thyroxine tự do (fT4). Đây không phải là "bệnh tuyến giáp", mà là phản ứng toàn thân với bệnh tật/nhịn ăn/chăm sóc đặc biệt. Ở hầu hết bệnh nhân, liệu pháp hormone tuyến giáp không được chỉ định. [1]

Ý nghĩa sinh lý của NTIS vẫn chưa được hiểu đầy đủ: một số cơ chế có vẻ thích nghi (giảm tiêu hao năng lượng ở các cơ quan trong thời gian bệnh nặng), nhưng với bệnh nặng kéo dài, có thể chuyển sang giai đoạn "không thích nghi" với sự ức chế điều hòa vùng dưới đồi-tuyến yên. Do đó, nhiệm vụ chính của bác sĩ là nhận biết NTIS, không nhầm lẫn với suy giáp hoặc cường giáp nguyên phát thực sự, và tránh gây hại bằng các phương pháp điều trị không cần thiết. [2]

Các bối cảnh lâm sàng điển hình bao gồm chăm sóc đặc biệt, nhiễm trùng huyết, phẫu thuật lớn, suy đa cơ quan, suy tim, nhồi máu cơ tim, bệnh toàn thân mãn tính và nhiễm trùng cấp tính (bao gồm COVID-19). Tỷ lệ NTIS ở bệnh nhân nguy kịch tại ICU đạt 50-70% hoặc hơn. [3]

Sự hiện diện của NTIS thường liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh tiềm ẩn và tiên lượng kém (đặc biệt là với T4 tự do thấp), nhưng bản thân nó không yêu cầu "điều trị các con số". Nguyên tắc cơ bản là điều trị bệnh tiềm ẩn và đánh giá lại các xét nghiệm chức năng tuyến giáp sau khi hồi phục. [4]

Dịch tễ học

Theo dữ liệu của khoa chăm sóc đặc biệt, các dấu hiệu xét nghiệm của NTIS được phát hiện ở khoảng 60-75% bệnh nhân nguy kịch; trong các quan sát có triển vọng, tỷ lệ này đạt ~70% và trong hầu hết các trường hợp, nó trở lại bình thường trong vòng 4-8 tuần sau khi hồi phục. T3 thấp là biến thể phổ biến nhất. [5]

Bệnh nền càng nặng, chỉ số tuyến giáp càng "thấp": với bệnh nặng kéo dài, điều trị nhiều loại thuốc và thiếu hụt dinh dưỡng, sự kết hợp giữa T3 thấp và T4 tự do thấp với TSH thấp/bình thường thường gặp hơn. Điều này có liên quan đến kết quả xấu hơn, nhưng vẫn là dấu hiệu của mức độ nghiêm trọng hơn là mục tiêu điều trị độc lập. [6]

Trong tim mạch, NTIS thoáng qua đã được mô tả trong suy tim cấp và mạn tính và sau phẫu thuật tim; tỷ lệ mắc bệnh này cũng cao ở bệnh nhân ung thư và các bệnh viêm mạn tính. Quan trọng trong thực hành: việc sử dụng T3/T4 thường quy không cải thiện khả năng sống sót. [7]

Trong đại dịch COVID-19, nồng độ T3 thấp đã được quan sát thấy ở một số bệnh nhân nhập viện; nó có thể là dấu hiệu của một quá trình nghiêm trọng sắp xảy ra, nhưng không yêu cầu liệu pháp tuyến giáp cụ thể. [8]

Lý do

NTIS là do các bệnh toàn thân cấp tính và mãn tính: nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan, nhồi máu cơ tim/suy tim sung huyết, chấn thương, bỏng, phẫu thuật lớn, suy thận và suy gan, khối u ác tính, nhiễm trùng nặng và tình trạng đói/thiếu calo. Thuốc (glucocorticoid, amiodarone, dopamine, thuốc cản quang chứa iốt) cũng góp phần gây ra. [9]

Cơ chế sinh hóa chính là sự giảm chuyển đổi T4→T3 ngoại vi (deiodinase D1/D2) và hoạt hóa D3 (bất hoạt T3/T4), do các cytokine gây viêm và căng thẳng chuyển hóa gây ra. Điều này làm giảm nguồn cung cấp T3 hoạt động cho các mô. [10]

Trong bệnh nặng kéo dài, một thành phần “trung tâm” được thêm vào: ức chế hormone giải phóng thyrotropin (TRH) và TSH ở mức độ vùng dưới đồi/tuyến yên, làm giảm tiết T4/T3 của chính tuyến giáp. [11]

Nhiều can thiệp chăm sóc đặc biệt (dinh dưỡng giảm calo, thuốc, chất cản quang) làm tăng sự thay đổi trong các xét nghiệm mà không phải là bệnh tuyến giáp thực sự - điều này tạo ra nguy cơ chẩn đoán quá mức ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. [12]

Các yếu tố rủi ro

Nguy cơ NTIS tăng lên do: mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm/nhiễm trùng huyết toàn thân, thở máy kéo dài và hỗ trợ vận mạch, nằm viện ICU kéo dài, suy dinh dưỡng protein-năng lượng nghiêm trọng, suy tim/gan/thận mãn tính. [13]

Một số loại thuốc (glucocorticoid, dopamine, amiodarone, thuốc cản quang iốt) tạm thời "chuyển dịch" trục TSH/T3/T4, che khuất chức năng thực sự của trục này. Điều này cần được cân nhắc trước khi bắt đầu chẩn đoán suy/cường giáp nguyên phát tại bệnh viện. [14]

Nhịn ăn, chế độ ăn kiêng không calo tích cực và thiếu hụt vi chất dinh dưỡng làm trầm trọng thêm sự suy giảm T3; khi phục hồi chế độ ăn uống, hồ sơ thường trở lại bình thường. [15]

Ở người cao tuổi, bệnh nhân ung thư và các bệnh viêm mãn tính, NTIS xảy ra thường xuyên hơn và có thể kéo dài hơn ở người trẻ sau nhiễm trùng/phẫu thuật cấp tính. [16]

Sinh bệnh học

Trong giai đoạn cấp tính, cơ chế ngoại vi chiếm ưu thế: ức chế D1/D2 và cảm ứng D3 → giảm T3 và tăng rT3; protein vận chuyển và thụ thể của hormone tuyến giáp cũng bị biến đổi dưới tác động của cytokine (TNF-α, IL-1β, IL-6). Kết quả là suy giáp mô “cục bộ” với tuyến giáp bình thường. [17]

Ở mức độ điều hòa trung ương, tình trạng viêm làm tăng quá trình chuyển đổi cục bộ của T4→T3 trong các tế bào thần kinh đệm vùng dưới đồi (D2), điều này ức chế TRH và làm giảm TSH - do đó TSH bình thường/thấp so với nền T3 thấp. [18]

Trong bệnh nặng kéo dài, “suy giáp trung ương” thoáng qua (T3/T4 thấp với TSH thấp/bình thường) phát triển, trầm trọng hơn do thiếu hụt calo/protein và thuốc. [19]

Điều quan trọng là NTIS là một tình trạng không đồng nhất. Một số bệnh nhân biểu hiện sự thích nghi ưu thế (bảo toàn năng lượng), trong khi những bệnh nhân khác biểu hiện rối loạn trục; điều này giải thích tại sao các thử nghiệm ngẫu nhiên về T3/T4 trong bệnh nặng không cho thấy lợi ích nhất quán về mặt kết quả khó khăn. [20]

Triệu chứng

NTIS không có triệu chứng đặc hiệu riêng; bệnh cảnh lâm sàng được xác định bởi bệnh lý nền. Mệt mỏi, nhịp tim chậm hoặc không chịu được lạnh ở bệnh nhân nguy kịch không phân biệt được NTIS với suy giáp thực sự nếu không có bối cảnh và động lực xét nghiệm. [21]

Trong bệnh viện, người ta chỉ nên cảnh giác với nồng độ TSH cao hoặc T4 tự do rất thấp ngoài các trường hợp viêm nhiễm/tác dụng phụ của thuốc nghiêm trọng—đây là những lý lẽ ủng hộ bệnh tuyến giáp thực sự. Trong NTIS, TSH thường bình thường/giảm nhẹ. [22]

Sau khi xuất viện, hầu hết bệnh nhân không có các triệu chứng liên quan đến tuyến giáp: khi hồi phục, các thông số của họ sẽ trở lại bình thường mà không cần điều trị. Kiểm tra lại các thông số sau 4-8 tuần là thông lệ tiêu chuẩn. [23]

Một số nhóm (CHF, ung thư, lão khoa) có thể duy trì mức T3 thấp trong thời gian dài hơn; điều này được coi là một dấu hiệu tiên lượng hơn là mục tiêu trực tiếp của liệu pháp. [24]

Các hình thức và giai đoạn

1. Giai đoạn sớm (cấp tính): T3 thấp, rT3 cao, TSH bình thường/↓, T4 tự do bình thường. 2) Bệnh nặng kéo dài: T3 thấp và T4 tự do, TSH thấp/bình thường (thành phần trung tâm). 3) Phục hồi: bình thường hóa dần dần, đôi khi có “sự gia tăng” thoáng qua trong TSH. [25]

Theo bối cảnh lâm sàng, những điều sau đây được phân biệt: NTIS trong bệnh cấp tính (nhiễm trùng huyết/phẫu thuật), NTIS trong bệnh lý hệ thống mãn tính (suy tim sung huyết, ung thư) và các tình trạng "ranh giới" trong các can thiệp tích cực (thuốc cản quang tĩnh mạch, thuốc). [26]

Thời gian mắc bệnh nặng và thiếu hụt dinh dưỡng càng dài thì nguy cơ mắc "giai đoạn hai" với sự sụt giảm T4 tự do càng cao. Đây là nhóm mà vấn đề can thiệp được thảo luận thường xuyên hơn - nhưng bằng chứng về lợi ích của liệu pháp thay thế vẫn chưa đủ. [27]

Bảng 1. Mô hình xét nghiệm NTIS theo giai đoạn

Sân khấu	TSH	Đường T4	Đường T3	rT3
Cấp tính	N/↓	N	↓	↑
Quan trọng kéo dài	N/↓	↓	↓	↑/Bắc
Sự hồi phục	N/hơi ↑	→Bắc	→Bắc	→Bắc

Biến chứng và hậu quả

Bản thân NTIS không gây ra biến chứng; rủi ro được xác định bởi bệnh lý nền. Tuy nhiên, nồng độ T4/T3 tự do thấp đáng kể ở những bệnh nhân bị bệnh nặng có liên quan về mặt thống kê với tiên lượng xấu hơn (một dấu hiệu của mức độ nghiêm trọng), thay vì mối quan hệ nhân quả đã được chứng minh. [28]

Trong tim mạch, nồng độ T3 thấp có liên quan đến rối loạn chức năng cơ tim và các kết quả bất lợi, nhưng các thử nghiệm lâm sàng về việc bổ sung T3/T4 chưa chứng minh được sự giảm nhất quán về tỷ lệ tử vong/biến chứng, ngoài các tác động sinh lý ngắn hạn riêng lẻ.[29]

Ở những bệnh nhân COVID-19, T3 thấp khi bắt đầu có tương quan với nguy cơ mắc bệnh hiểm nghèo, có ý nghĩa tiên lượng hơn là ý nghĩa điều trị. [30]

Điều quan trọng là phải tránh hậu quả do điều trị: việc sử dụng T3/T4 không hợp lý trong ICU có thể làm trầm trọng thêm tình trạng dị hóa, gây ra nhịp tim nhanh và cản trở việc giải thích chính xác động lực học khi xuất viện. [31]

Chẩn đoán

TSH, T4 tự do và T3 tự do được đánh giá ban đầu. Trong bối cảnh điển hình của NTIS (bệnh nặng) và T3 thấp với TSH/T4 tự do bình thường, chẩn đoán có thể xảy ra và không cần điều trị; xét nghiệm lại được lên lịch sau 4-8 tuần sau khi ổn định. [32]

RT3 có thể hữu ích trong bối cảnh nghiên cứu (NTIS cao), nhưng không phải lúc nào cũng cần thiết. Điều quan trọng là phải thu thập tiền sử dùng thuốc (glucocorticoid, dopamine, amiodarone, thuốc cản quang) và bối cảnh dinh dưỡng. [33]

Nếu TSH tăng cao hoặc T4 tự do thấp ngoài một quá trình toàn thân nghiêm trọng, hãy loại trừ suy giáp nguyên phát (kháng thể kháng TPO, siêu âm nếu cần). Nếu TSH rất thấp với T4/T3 tự do cao, hãy xem xét cường giáp; NTIS thường không biểu hiện theo cách này. [34]

Trong bệnh nặng kéo dài với T3/T4 thấp và TSH thấp/bình thường, hãy nhớ thành phần “trung tâm” tạm thời; mục tiêu chẩn đoán không phải là bỏ sót bệnh lý tuyến yên sau khi hồi phục (theo dõi động). [35]

Bảng 2. Khi nào thì KHÔNG nghĩ đến NTIS mà nghĩ đến bệnh tuyến giáp thực sự

Tình huống	Điều gì đáng báo động	Bước tiếp theo
TSH cao mà không có bệnh lý nghiêm trọng rõ ràng	Suy giáp nguyên phát	Kháng thể kháng TPO, lặp lại sau 4-8 tuần, xem xét L-T4
TSH rất thấp + T4/T3 tự do cao	Cường giáp	Nguyên nhân (bệnh Graves, viêm tuyến giáp), điều trị theo hướng dẫn
Bệnh nhân ngoại trú ổn định có triệu chứng	Không phải là bối cảnh “hồi sức”	Đánh giá toàn diện, loại bỏ những thiếu sót
Hồ sơ bất thường dai dẳng sau khi xuất viện	Không giống NTIS	Bác sĩ nội tiết, chẩn đoán tiên tiến

Chẩn đoán phân biệt

Sai lầm chính là nhầm lẫn NTIS với suy giáp nguyên phát và "điều trị các chỉ số". Trong NTIS, TSH thường bình thường/thấp, trong khi ở suy giáp, nó lại tăng cao. Có thể có ngoại lệ trong giai đoạn hồi phục, khi TSH "nhảy vọt" trong thời gian ngắn. [36]

Những thay đổi do thuốc gây ra (glucocorticoid, dopamine, amiodarone, thuốc cản quang iốt) có thể bắt chước NTIS hoặc che giấu bệnh lý tuyến giáp; phân tích thời điểm dùng thuốc và động lực học. [37]

Trong nhiễm trùng huyết/ICU, TSH thấp với T3/T4 thấp không đồng nghĩa với suy giáp trung ương—nó là một phần của NTIS. Quyết định đánh giá tuyến yên được đưa ra sau khi hồi phục nếu hồ sơ chưa trở lại bình thường. [38]

Ở những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng/chán ăn, hồ sơ tương tự như NTIS; chìa khóa là phục hồi dinh dưỡng và theo dõi mà không cần dùng hormone ngay lập tức. [39]

Bảng 3. NTIS so với Suy giảm thực sự - Sự khác biệt nhanh chóng

Dấu hiệu	NTIS	Suy giáp nguyên phát	Suy giáp trung ương
Bối cảnh	Bệnh không liên quan đến nội tiết/đói kém nghiêm trọng	Ngoại trú/bệnh nhẹ	Bệnh tuyến yên/HGO
TSH	N/↓ (đôi khi ↑ khi phục hồi)	↑	N/↓
Đường T4	N → ↓ (trong trường hợp rò rỉ kéo dài)	↓	↓
Đường T3	↓	↓	↓
Chiến thuật	Điều trị bệnh tiềm ẩn; lặp lại các xét nghiệm	L-T4	Nguyên nhân của GGO, L-T4

Sự đối đãi

1) Điều trị cơ bản - điều trị bệnh nền và hỗ trợ dinh dưỡng. Việc bình thường hóa lượng calo/protein và phục hồi sau tình trạng nguy kịch thường dẫn đến việc các xét nghiệm tự trở lại bình thường trong vòng 4-8 tuần. Liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp thường quy không được khuyến cáo cho NTIS. [40]

2) Hormone tuyến giáp (T3/T4): bằng chứng cho thấy điều gì. Hầu hết các nghiên cứu và đánh giá đều cho thấy không có sự cải thiện nào về khả năng sống sót/kết quả khó khăn khi bổ sung T3/T4 ở bệnh nhân NTIS nguy kịch. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) riêng lẻ đã chứng minh tác dụng sinh lý ngắn hạn (ví dụ, cải thiện chức năng tim), nhưng không có lợi ích lâm sàng nhất quán. Do đó, điều này không phải là tiêu chuẩn bên ngoài các thử nghiệm. [41]

3) Ngoại lệ/trường hợp hiếm gặp. Trong trường hợp suy giáp nguyên phát thực sự đã được ghi nhận (TSH cao, T4 tự do thấp), điều trị theo tiêu chuẩn; trong trường hợp suy giáp HH trung ương sau khi thoát khỏi giai đoạn nguy kịch, điều trị theo chỉ định. Trong những trường hợp nghi ngờ, nên trì hoãn điều trị cho đến khi ổn định và xét nghiệm lại. [42]

4) Bác sĩ nên làm gì? Không nên "sửa" tình trạng T3 thấp ở bệnh nhân bệnh nặng; tối ưu hóa việc điều trị bệnh lý nền, dinh dưỡng và thuốc men, tránh dùng quá nhiều iốt/amiodarone và lên lịch tái khám sau 4-8 tuần sau khi xuất viện. [43]

Bảng 4. Những điều nên và không nên làm khi sử dụng NTIS

Tình huống	Làm đi	Đừng làm thế
Một bệnh nhân bị bệnh nặng với mức T3 thấp	Điều trị bệnh nền, dinh dưỡng, quan sát	Đừng bắt đầu T3/T4 "vì mục đích số lượng"
Nghi ngờ suy giáp	Chờ ổn định/kiểm tra lại	Không đưa ra chẩn đoán dựa trên xét nghiệm TSH một lần tại ICU
Ảnh hưởng của thuốc	Cân nhắc dùng glucocorticoid/dopamine/amiodarone/thuốc cản quang	Đừng bỏ qua dược lý
Sau khi xuất viện	Kiểm soát TSH/T4 tự do (± T3 tự do) sau 4-8 tuần	Đừng sửa một chẩn đoán suốt đời mà không có động lực

Bảng 5. "Bẫy" xét nghiệm ở bệnh nhân nằm viện

Cạm bẫy	Tại sao	Làm thế nào để tránh
TSH duy nhất "không nằm trong ngữ cảnh"	Bị ức chế/tăng lên do thuốc/viêm	Chỉ định hồ sơ đầy đủ + thi lại
Nồng độ T3 tự do thấp được coi là tình trạng suy giáp.	NTIS, không phải bệnh tuyến giáp	Xem TSH/T4 tự do và phòng khám
rT3 được giải thích mà không có ngữ cảnh	Tính khả dụng/độ đặc hiệu hạn chế	Sử dụng có chọn lọc
Bỏ qua dinh dưỡng	Nhịn ăn làm giảm T3	Can thiệp dinh dưỡng sớm

Bảng 6. Khi nào (hiếm khi) cần cân nhắc đến hormone - chỉ định "hẹp"

Kịch bản	Những gì cần phải được thực hiện trước khi điều này	Bình luận
Suy giáp nguyên phát đã được chứng minh ở một bệnh nhân nhập viện	Xác nhận TSH cao + T4 tự do thấp	Điều trị L-T4 theo hướng dẫn
Nghi ngờ suy giáp trung ương sau khi vào ICU	T4 thấp dai dẳng với N/↓ TSH sau khi ổn định	Bác sĩ nội tiết đang tìm kiếm nguyên nhân
Giao thức nghiên cứu ở bệnh nhân ICU	Sự đồng ý được thông báo, tiêu chí lựa chọn	Ngoài thực hành thường lệ

Phòng ngừa

Không có biện pháp phòng ngừa NTIS như một "hội chứng", nhưng mức độ nghiêm trọng của những thay đổi có thể được giảm bớt bằng cách hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ, tránh sử dụng thuốc cản quang chứa iốt không cần thiết và các loại thuốc được biết là ảnh hưởng đến trục, và điều trị kịp thời tình trạng nhiễm trùng/suy cơ quan. Bệnh nền càng sớm ổn định, các xét nghiệm chức năng tuyến giáp sẽ càng nhanh chóng trở lại bình thường. [44]

Trong bệnh viện, hãy áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán: không diễn giải một kết quả TSH duy nhất mà không có bối cảnh lâm sàng, hoãn chẩn đoán "nội tiết" cho đến khi xuất viện và lên lịch tái khám sau 4-8 tuần. Điều này giúp giảm chẩn đoán quá mức và nguy cơ điều trị không cần thiết. [45]

Dự báo

Ở hầu hết bệnh nhân, NTIS có thể hồi phục hoàn toàn và tự khỏi khi bệnh tiến triển. Nồng độ T3 thấp trong giai đoạn cấp tính là một dấu hiệu mức độ nghiêm trọng hơn là một mục tiêu điều trị độc lập; tình trạng bình thường hóa thường được quan sát thấy trong vòng 1–2 tháng. [46]

Trong trường hợp bệnh nặng kéo dài và kèm theo giảm T4 tự do, tiên lượng xấu hơn, nhưng một lần nữa, điều này được xác định bởi mức độ nghiêm trọng của bệnh lý nền. Chiến lược đúng đắn là điều trị tích cực bệnh lý nền, hỗ trợ dinh dưỡng và theo dõi hormone sau khi ổn định. [47]

Câu hỏi thường gặp

• Đây có phải là suy giáp không? Tôi có nên dùng hormone tuyến giáp không?

Nói chung là không. Với NTIS, tuyến giáp vẫn khỏe mạnh và những thay đổi này là một phần của phản ứng toàn thân. Hormone không được kê đơn thường xuyên; bệnh nền được điều trị và các xét nghiệm được lặp lại sau khi hồi phục. [48]

• Tôi có cần dùng rT3 không?

Thông thường là không. Nó có thể tăng cao trong NTIS và hữu ích trong nghiên cứu, nhưng ít được sử dụng thường quy. TSH, T4 tự do và T3 tự do là đủ, tùy thuộc vào bối cảnh. [49]

• Liệu nồng độ T3 thấp có phải là dấu hiệu tiên lượng xấu không?

Có, như một dấu hiệu của mức độ nghiêm trọng ở những bệnh nhân bệnh nặng; nhưng đây không phải là bằng chứng cho thấy "điều trị T3" sẽ cải thiện khả năng sống sót.[50]

• Khi nào tôi nên thi lại?

4-8 tuần sau khi ổn định/xuất viện. Nếu kết quả vẫn không điển hình, hãy tham khảo ý kiến bác sĩ nội tiết. [51]

• Những loại thuốc nào thường làm “phá hỏng” kết quả?

Glucocorticoid, dopamine, amiodarone, thuốc cản quang iod đều làm thay đổi TSH/T3/T4 tạm thời và cần được giải thích cẩn thận. [52]