Hướng Dẫn Chẩn đoán Và điều Trị Suy Tim Mạn Tính (Phần 1) | BvNTP

ĐỊNH NGHĨA SUY TIM

Suy tim là một hội chứng bệnh lý rất thường gặp và là hậu quả của nhiều bệnh về tim mạch như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh, rối loạn nhịp tim…

Bình thường, tim và hệ tuần hoàn luôn có sự điều chỉnh, thích nghi để đáp ứng được nhu cầu ôxy của cơ thể trong các điều kiện hoạt động của cuộc sống. Khi tim bị suy, tim không còn đủ khả năng để cung cấp ôxy (máu) theo nhu cầu của cơ thể nữa. Vì vậy có thể định nghĩa: Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ để đáp ứng nhu cầu ôxy của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân.

CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ

Triệu chứng lâm sàng

Tùy thuộc vào suy tim trái, suy tim phải hay suy tim toàn bộ mà triệu chứng có thể khác nhau:

Suy tim trái

Triệu chứng cơ năng:

Khó thở khi gắng sức

Cơn hen tim và phù phổi cấp: gây ra bởi sự tăng đột ngột áp lực mao mạch phổi bít (trên 25 mmHg) do suy tim trái cấp. Bệnh nhân khó thở dữ dội, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp và tiếng ran ẩm dâng lên nhanh chóng từ hai đáy phổi.

Các triệu chứng khác: mệt mỏi do giảm cung lượng tim, ho, đau ngực, đái ít…

Triệu chứng thực thể:

Khám tim:

Nhìn, sờ thấy mỏm tim đập lệch sang trái do giãn thất trái.

Nghe tim: Ngoài các triệu chứng có thể gặp của một số bệnh van tim (nếu có) đã gây nên suy thất trái, các dấu hiệu thường gặp là: tần số tim nhanh, tiếng ngựa phi trái, thổi tâm thu do hở hai lá cơ năng…

Khám phổi: Thường thấy ran ẩm rải rác hai bên đáy phổi do ứ máu. Trong trường hợp cơn hen tim có thể nghe được nhiều ran rít và ran ẩm ở hai phổi, còn trong trường hợp phù phổi cấp sẽ nghe thấy rất nhiều ran ẩm to, nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi lên khắp hai phế trường như "thủy triều dâng".

Huyết áp động mạch tối đa thường giảm, huyết áp tối thiểu lại bình thường nên số huyết áp chênh lệch thường nhỏ đi.

Suy tim phải

Triệu chứng cơ năng

Khó thở: khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần nhưng không có các cơn kịch phát như trong suy tim trái.

Bệnh nhân có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải (do gan to).

Mệt mỏi, tiểu ít

Triệu chứng thực thể

Gan to, lúc đầu gan to căng do ứ nước, khi điều trị thuốc lợi tiểu thì gan nhỏ đi (gan đàn xếp), về sau gan trở nên xơ cứng và không còn dấu hiệu “đàn xếp” nữa.

Tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính.

Tím da và niêm mạc

Phù: Phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy tim nặng thì có thể thấy phù toàn thân, tràn dịch các màng (tràn dịch màng phổi, màng bụng...). - Nghe tim: ngoài các triệu chứng của bệnh đã gây ra suy tim phải ta còn có thể thấy: Tần số tim thường nhanh, đôi khi có tiếng ngựa phi phải, tiếng thổi tâm thu nhẹ ở trong mỏm hoặc ở vùng mũi ức do hở van ba lá cơ năng. Tiếng thổi này thường rõ hơn khi hít vào sâu (dấu hiệu Rivero-Carvalho).

Dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải giãn nhìn thấy đập ở vùng mũi ức).

Huyết áp tâm thu bình thường, nhưng huyết áp tâm trương thường tăng lên.

Suy tim toàn bộ

Thường là bệnh cảnh của suy tim phải ở mức độ nặng:

Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân.

Gan to nhiều, tĩnh mạch cổ nổi to

Thường có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ chướng.

Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng, làm cho huyết áp trở nên kẹt.

Thăm dò cận lâm sàng

Định lượng peptide lợi niệu trong máu (NPs)

Khi suy tim, tình trạng căng các thành tim dẫn đến tăng sản xuất peptide lợi niệu.

Định lượng Peptide lợi niệu hiện nay được xem như thăm dò đầu tay trong tiếp cận chẩn đoán suy tim, đặc biệt trong trong trường hợp siêu âm tim không thể thực hiện được ngay. Định lượng peptide lợi niệu trong giá trị bình thường cho phép loại trừ chẩn đoán suy tim (trừ trong một số trường hợp âm tính giả: béo phì, viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính...).

Chẩn đoán suy tim giai đoạn ổn định được đặt ra khi: BNP > 35 pg/ml hoặc Pro- BNP > 125 pg/ml. Chẩn đoán đợt cấp của suy tim mạn hoặc suy tim cấp khi: BNP > 100 pg/ml hoặc Pro-BNP > 300 pg/ml.

Lưu ý một số trường hợp dương tính giả: Suy thận, nhiễm trùng, tuổi cao...

Điện tâm đồ

Nhịp nhanh xoang hoặc rối loạn nhịp tim

Triệu chứng trên ĐTĐ gợi ý nguyên nhân: Sóng Q hoại tử cơ tim, phì đại thất trái (tăng HA hoặc hẹp chủ), rối loạn nhịp, bloc nhánh trái hoặc yếu tố khởi phát đợt cấp mất bù của suy tim: rung nhĩ, thiếu máu cơ tim...

Triệu chứng của suy tim phải: trục phải, tăng gánh thất phải.

Triệu chứng suy tim toàn bộ: tăng gánh cả hai buồng thất.

Siêu âm tim

Đánh giá hình thái giải phẫu của tim, mức độ giãn buồng tim, độ dày các thành tim.

Đánh giá chức năng tâm thu thất trái thông qua phân suất tống máu thất trái (EF).

Đánh giá chức năng tâm trương thất trái và áp lực đổ đầy buồng tim trái.

Đánh giá chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi.

Chẩn đoán một số nguyên nhân suy tim: Rối loạn vận động vùng (nhồi máu cơ tim), bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh lí van tim, loạn sản thất phải...

Đánh giá huyết khối trong các buồng tim.

Chẩn đoán hình ảnh tim mạch

Chụp tim phổi thẳng: bóng tim to, cung dưới trái giãn trong trường hợp suy tim trái, hình ảnh ứ máu ở phổi…

Chụp ĐMV: tìm tổn thương hẹp ĐMV và xét tái thông mạch

Chụp MRI tim: phát hiện các bệnh lý bất thường cấu trúc cơ tim

Chụp xạ hình cơ tim (Scintigraphy: Đánh giá mức độ thiếu máu, mức độ sống còn của cơ tim, thâm nhiễm cơ tim (amylose).

Chụp buồng tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái (trong một số trường hợp đặc biệt), sinh thiết cơ tim.

Thăm dò huyết động

Hiện nay, thăm dò huyết động xâm lấn (thông tim) thường chỉ còn được chỉ định trong các trường hợp cần theo dõi điều trị tích cực các tình trạng suy tim cấp và nặng (sốc tim) và điều trị các thuốc đường truyền liên tục. Thông thường, ống thông loại Swan Ganz có bóng ở đầu được đưa lên động mạch phổi đo áp lực mao mạch phổi bít. Thông tim còn thường được tiến hành khi bệnh nhân được làm các thủ thuật tim mạch can thiệp (động mạch vành, van tim…) hoặc để bổ sung thông tin khi các biện pháp chẩn đoán thông thường không khẳng định được.

Thăm dò huyết động cho phép đánh giá mức độ suy tim trái thông qua việc đo cung lượng tim (CO) và chỉ số tim (CI: bình thường từ 2-3,5 l/phút/m2 da) và đo

áp lực cuối tâm trương của thất trái (tăng trong suy tim trái, bình thường < 5 mmHg).

Thăm dò huyết động cũng cho phép đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh...

Thăm dò khả năng gắng sức

Test đi bộ 6 phút, liệu pháp gắng sức kèm đo VO2 max

Sắc kí giấc ngủ

Chẩn đoán hội chứng ngưng thở khi ngủ

Xét ngiệm máu cơ bản khác

Công thức máu, sinh hóa máu.

Tiếp cận chẩn đoán suy tim

Khai thác bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp ta có định hướng chẩn đoán suy tim. Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim, xét nghiệm BNP hoặc NT-proBNP góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong hầu hết các trường hợp. Các thăm dò khác như điện tâm đồ, Xquang tim phổi cũng cần thiết trong mọi trường hợp nghi ngờ suy tim.

Tiêu chuẩn Framingham

Mặc dù là cổ điển, tiêu chuẩn Framingham khá hữu ích trong thực hành lâm sàng. Chẩn đoán suy tim bao gồm 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ:

Tiêu chuẩn chính:

Cơn khó thở kịch phát về đêm

Giảm 4,5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim

Tĩnh mạch cổ nổi

Ran ở phổi

Phù phổi cấp

Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính

Tiếng tim ngựa phi T3

Áp lực tĩnh mạch trung tâm lớn hơn 16 cm nước

Thời gian tuần hoàn kéo dài trên 25 giây

Bóng tim to trên Xquang ngực thẳng

Bằng chứng phù phổi, ứ máu tạng hoặc tim to khi giải phẫu tử thi.

Tiêu chuẩn phụ:

Ho về đêm

Khó thở khi gắng sức vừa phải

Giảm dung tích sống 1/3 so với dung tích sống tối đa của bệnh nhân

Tràn dịch màng phổi

Tần số tim nhanh (trên 120 ck/ph) - Gan to

Phù mắt cá chân hai bên

Tiếp cận chẩn đoán suy tim mạn tính theo Hội tim mạch châu Âu (ESC 2016)

Chẩn đoán các thể suy tim

Phân loại các thể suy tim theo Hội Tim mạch châu Âu năm 2016 có giá trị thực hành cao và được áp dụng phổ biến hiện nay:

Thể suy tim		Suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm (HFrEF)	Suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm vừa (HFmrEF)	Suy tim với phân suất tống máu thất trái bảo tồn (HFpEF)
Tiêu chuẩn	1	Triệu chứng cơ năng và/hoặc thực tổn	Triệu chứng cơ năng và/hoặc thực tổn	Triệu chứng cơ năng và/hoặc thực tổn
	2	EF < 40%	EF 40-49%	EF ≥ 50%
	3	1.Tăng nồng độ các peptid lợi niệu 2.Ít nhất thêm một tiêu chuẩn: a.Bằng chứng tổn thương cấu trúc tim (phì đại thất và/hoặc nhĩ trái). b.Rối loạn chức năng tâm trương thất trái.	3.Tăng nồng độ các peptid lợi niệu 4.Ít nhất thêm một tiêu chuẩn: c.Bằng chứng tổn thương cấu trúc tim (phì đại thất và/hoặc nhĩ trái). d.Rối loạn chức năng tâm trương thất trái.

Đánh giá mức độ suy tim

Có nhiều cách để đánh giá mức độ suy tim, nhưng trong thực tế lâm sàng, có 2 cách phân loại mức độ suy tim theo Hội Tim mạch học New York (New York Heart Association) viết tắt là NYHA, dựa trên sự đánh giá mức độ hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân và phân giai đoạn suy tim của Hội Tim mạch và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) đã được thừa nhận và ứng dụng rộng rãi.

Phân loại mức độ suy tim theo NYHA.

Độ	Đặc điểm
I	Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.
II	Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
III	Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
IV	Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả.

Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC (2008)

Giai đoạn	Đặc điểm
A	Bệnh nhân có các nguy cơ cao của suy tim nhưng chưa có các tổn thương cấu trúc tim
B	Bệnh nhân đã có các bệnh lý ảnh hưởng cấu trúc tim nhưng chưa có triệu chứng và biểu hiện của suy tim
C	Đã có tổn thương thực tổn ở tim, trong tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng của suy tim, điều trị nội khoa có kết quả.
D	Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cần các biện pháp điều trị đặc biệt

ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Bao gồm:

Những biện pháp điều trị chung cho tất cả các loại nguyên nhân gây ra suy tim, chế độ không dùng thuốc, dùng thuốc và can thiệp.

Những biện pháp điều trị đặc biệt áp dụng cho từng trường hợp cụ thể tùy theo nguyên nhân của suy tim.

Những biện pháp điều trị chung

Chế độ nghỉ ngơi

Nghỉ ngơi là một việc khá quan trọng vì góp phần làm giảm công của tim. Tuy nhiên, cần hiểu nghỉ ngơi theo ý nghĩa linh hoạt. Tùy mức độ suy tim mà có chế độ nghỉ ngơi, tập luyện khác nhau.

Bệnh nhân suy tim nhẹ với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch vẫn cần khuyến khích tập luyện thể lực nhưng không được gắng sức nặng hay thi đấu thể thao.

Khi suy tim nặng hơn cần hoạt động nhẹ hơn và trong trường hợp suy tim rất nặng thì phải nghỉ tại giường theo tư thế nửa nằm nửa ngồi.

Trong trường hợp suy tim mà bệnh nhân phải nằm điều trị lâu ngày, nên khuyến khích bệnh nhân xoa bóp, lúc đầu là thụ động, sau đó là chủ động ở các chi, nhất là hai chi dưới để làm cho máu tĩnh mạch trở về tim được dễ dàng hơn, giảm bớt các nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.

Chế độ ăn giảm muối:

Chế độ ăn giảm muối: Bệnh nhân chỉ được dùng < 3g muối NaCl /ngày, tức là < 1,2g (50 mmol) Na+/ngày.

Chế độ ăn gần như nhạt hoàn toàn: Bệnh nhân chỉ được ăn < 1,2g muối NaCl/ngày tức là < 0,48g (20mmol) Na+ /ngày.

Hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân

Cần hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân hàng ngày nhằm giảm bớt khối lượng tuần hoàn và giảm gánh nặng với tim.

Nói chung, chỉ nên dùng cho bệnh nhân khoảng 500 – 1000 ml lượng dịch đưa vào cơ thể mỗi ngày tùy mức độ suy tim nặng hay nhẹ.

Thở ôxy:

Là biện pháp cần thiết trong trường hợp suy tim nặng, giúp tăng cung cấp ôxy cho các mô, giảm bớt mức độ khó thở của bệnh nhân, đồng thời làm hạn chế sự co mạch phổi thường gặp ở những bệnh nhân thiếu ôxy.

Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác:

Bỏ thuốc lá, cà phê...

Giảm cân nặng ở những bệnh nhân béo phì.

Tránh các xúc cảm mạnh (stress).

Ngừng những thuốc làm giảm sức bóp của cơ tim nếu đang dùng, ví dụ: các thuốc chẹn beta loại không để điều trị suy tim, verapamil, disopyramide, flecainide...

Tránh các thuốc giữ nước như corticoid; NSAID...

Điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như thiếu máu, nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim...

Điều trị nguyên nhân

Các nguyên nhân/ yếu tố nguy cơ thường gặp:

Tăng huyết áp: kiểm soát tốt huyết áp bằng thay đổi lối sống kết hợp dùng thuốc giúp ngăn ngừa sự xuất hiện và làm chậm sự tiến triển của suy tim.

Đái tháo đường:

Bệnh nhân đái tháo đường/tiền đái tháo đường có nguy cơ suy tim cao hơn người có đường máu bình thường.

Thuốc được lựa chọn đầu tiên để kiểm soát đường máu trên bệnh nhân suy tim bao gồm metformin và thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri- Glucose 2 (SGLT2i).

Các thuốc ức chế SGLT2 (dapagliflozin, empagliflozin…) làm tăng đào thải đường và muối qua nước tiểu bằng cách ức chế tái hấp thu glucose và natri ở ống thận nên có lợi cho điều trị suy tim.

Các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 cũng được chứng minh hiệu quả bảo vệ tim mạch nhưng có tác động trung tính trên tiêu chí nhập viện do suy tim.

Nhồi máu cơ tim và các bệnh mạch vành: có thể can thiệp trực tiếp vào chỗ tắc của động mạch vành bằng thuốc tiêu sợi huyết, nong và đặt Stent động mạch vành hoặc mổ bắc cầu nối chủ- vành...

Bệnh van tim hoặc dị tật bẩm sinh: nếu có thể, cần xem xét sớm chỉ định can thiệp qua da (nong van bằng bóng, đóng các lỗ thông bằng dù...) hoặc phẫu thuật sửa chữa các dị tật, thay van tim.

Suy tim do rối loạn nhịp tim kéo dài thì phải có biện pháp điều trị các rối loạn nhịp tim một cách hợp lý: dùng thuốc, sốc điện, đốt điện hay cấy máy tạo nhịp.

Các nguyên nhân/yếu tố nguy cơ khác:

Cường giáp: điều trị bằng kháng giáp trạng tổng hợp hoặc phương pháp phóng xạ hay phẫu thuật.

Thiếu máu-thiếu sắt: cần tìm nguyên nhân, định lượng ferritin để điều trị và bù đủ.

Thiếu vitamin B1 (bệnh tê phù Beri-Beri): cần dùng vitamin B1 liều cao

Các thuốc trong điều trị suy tim có giảm phân suất tống máu thất trái

(Tham khảo Phụ lục số 01: Lược đồ điều trị suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm theo ESC 2016, Phụ lục số 02: Lược đồ điều trị suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm theo ACC/AHA 2017)

Xem tiếp: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính (Phần 2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP

youtube.com/bvntp