Hướng Dẫn Của IDSA Trong điều Trị Nhiễm Khuẩn Gram âm Kháng ...

Tên thuốc

Liều ở người trưởng thành

Tác nhân1,2

Amikacin

Viêm bàng quang: 15 mg/kg/liều2 IV một lần duy nhất

Các nhiễm khuẩn khác: liều đầu tiên 20 mg/kg3 IV, các liều tiếp theo và quãng đưa liều hiệu chỉnh dựa trên đánh giá dược động học

ESBL-E, AmpC-E, CRE,

DTR-P.aeruginosa

Ampicillin-sulbactam

9g IV q8h truyền trong 4h

Hoặc 27g IV truyền liên tục trong 24h

Với nhiễm khuẩn nhẹ do CRAB nhạy cảm ampicillin-sulbactam, có thể dùng liều 3g IV q4h – đặc biệt khi lo ngại tình trạng không dung nạp hoặc độc tính khi dùng liều cao

CRAB

Cefepim

Viêm bàng quang: 1g IV q8h

Các nhiễm khuẩn khác: 2g IV q8h truyền trong 3h

AmpC-E (khi MIC cefepim ≤ 2 mcg/mL)

Cefiderocol

2g IV q8h truyền trong 3h

CRE, DTR-P.aeruginosa, CRAB, S.maltophilia

Ceftazidim-avibactam

2,5g IV q8h truyền trong 3h

CRE, DTR-P.aeruginosa

Ceftazidim-avibactam và aztreonam

Ceftazidim-avibactam: 2,5g IV q8h truyền trong 3h

phối hợp với

Aztreonam: 2g IV q8h truyền trong 3h, cùng lúc với ceftazidim-avibactam

CRE sinh metallo-β-lactamase, S.maltophilia

Ceftolozan-tazobactam

Viêm bàng quang: 1,5g IV q8h truyền trong 1h

Các nhiễm khuẩn khác: 3g IV q8h truyền trong 3h

DTR-P.aeruginosa

Ciprofloxacin

Nhiễm khuẩn ESBL-E hoặc AmpC: 400mg IV q8h-q12h hoặc 500-750mg PO q12h

DTR-P.aeruginosa, viêm phổi: 400mg IV q8h hoặc 750mg PO q12h

ESBL-E, AmpC-E

Colistin

Tham khảo hướng dẫn đồng thuận quốc tế về polymyxin4

CRE, CRAB, DTR-P.aeruginosa gây viêm bàng quang

Eravacyclin

1 mg/kg/liều IV q12h

CRE, CRAB,

S.maltophilia

Ertapenem

1 g IV q24h, truyền trong vòng ³ 30 phút

ESBL-E, AmpC-E

Fosfomycin

Viêm bàng quang: 3g PO x 1 liều duy nhất

ESBL-E.coli gây viêm bàng qaung

Gentamicin

Viêm bàng quang: 5 mg/kg/liều2 IV một lần duy nhất

Các nhiễm khuẩn khác: liều đầu tiên 7 mg/kg3 IV, các liều tiếp theo và quãng đưa liều hiệu chỉnh dựa trên kết quả nồng độ

ESBL-E, AmpC-E, CRE,

DTR-P.aeruginosa

Imipenem-cilastatin

Viêm bàng quang (truyền ngắn): 500 mg IV q6h truyền trong 30 phút

Các nhiễm khuẩn khác (truyền kéo dài): 500 mg IV q6h truyền trong 3h

ESBL-E, AmpC-E, CRE, CRAB

(sử dụng phối hợp với ít nhất hai thuốc khác)

Imipenem-cilastatin-relebactam

1,25 g IV q6h, truyền trong vòng ³ 30 phút

CRE, DTR-P.aeruginosa

Levofloxacin

750 mg IV/PO q24h

ESBL-E, AmpC-E, S.maltophilia

Meropenem

Viêm bàng quang (truyền ngắn): 1 g IV q8h

Các nhiễm khuẩn khác do ESBL-E hoặc AmpC-E: 1-2g IV q8h, có thể cân nhắc truyền trong 3h

Các nhiễm khuẩn khác do CRE hoặc CRAB: 2g IV q8h, truyền trong 3h

ESBL-E, AmpC-E, CRE, CRAB

(sử dụng phối hợp với ít nhất hai thuốc khác)

Meropenem- vaborbactam

4g IV q8h, truyền trong 3h

CRE

Minocyclin

200 mg IV/PO q12h

CRAB, S.maltophilia

Nitrofurantoin

Viêm bàng quang: dạng tinh thể/monohydrat: 100 mg PO q12h

Viêm bàng quang: dạng hỗn dịch uống: 50 mg q6h

ESBL-E, AmpC-E gây viêm bàng quang

Plazomicin

Viêm bàng quang: 15 mg/kg3 IV x 1 liều

Các nhiễm khuẩn khác: liều đầu tiên 15 mg/kg3 IV, các liều tiếp theo và quãng đưa liều hiệu chỉnh dựa trên kết quả nồng độ

ESBL-E, AmpC-E, CRE,

DTR-P.aeruginosa

Polymyxin B

Tham khảo hướng dẫn đồng thuận quốc tế về polymyxin4

DTR-P.aeruginosa, CRAB

Tigecyclin

Liều đầu tiên 200 mg IV, sau đó 100 mg IV q12h

CRE, CRAB,

S.maltophilia

Tobramycin

Viêm bàng quang: 5 mg/kg3 IV x 1 liều

Các nhiễm khuẩn khác: liều đầu tiên 7 mg/kg3 IV, các liều tiếp theo và quãng đưa liều hiệu chỉnh dựa trên kết quả nồng độ

ESBL-E, AmpC-E, CRE,

DTR-P.aeruginosa

Trimethoprim- sulfamethoxazol

Viêm bàng quang: 160 mg (tính theo trimethoprim) IV/PO q12h

Các nhiễm khuẩn khác: 8-12 mg/kg/ngày (tính theo trimethoprim) IV/PO chia làm nhiều lần q8-12h (cân nhắc liều tối đa 960 mg/ngày trimethoprim)

ESBL-E, AmpC-E, S.maltophilia

AmpC-E: Enterobacterales sinh ApmC β-lactamase; CRAB: Acinetobacter baumannii kháng carbapenem; CRE: Enterobacterales kháng carbapenem; DTR-P aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc khó điều trị; E. coli: Escherichia coli; ESBL-E: Enterobacterales sinh β-lactamase phổ mở rộng; IV: Truyền tĩnh mạch; MIC: Nồng độ ức chế tối thiểu; PO: Đường uống; q4h: Mỗi 4 giờ; q6h: Mỗi 6 giờ; q8h: Mỗi 8 giờ; q12h: Mỗi 12 giờ; q24h: Mỗi 24 giờ; S.maltophilia: Stenotrophomonas maltophilia

Ghi chú/Tài liệu tham khảo

1. Đích vi khuẩn giới hạn trong những chủng sau và thường áp dụng sau khi đã có kết quả kháng sinh đồ: ESBL-E, AmpC-E, CRE, DTR-P.aeruginosa, CRAB, và S.maltophilia

2. Để tham khảo hướng dẫn khác của IDSA về ESBL-E, CRE, và DTR-P.aeruginosa, truy cập: https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/

3. Với liều aminoglycosid, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh (adjusted body weight – ADW) cho bệnh nhân > 120% cân nặng lý tưởng (ideal body weight – IDW)

4. Tsuji BT, Pogue JM, Zavascki AP, et al. International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins: Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti-infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP). Pharmacotherapy 2019; 39(1): 10-39.

STT

Câu hỏi

Tiếp cận điều trị được đề xuất

1

Các chủng Enterobacterales nào được đánh giá có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC có ý nghĩa lâm sàng do gen ampC cảm ứng?

Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes, và Citrobacter freundii

2

Khi lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn do các vi khuẩn có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC cảm ứng có ý nghĩa lâm sàng, cần lưu tâm đến những đặc điểm nào?

Một số kháng sinh nhóm β-lactam có nguy cơ sinh AmpC tương đối cao. Khi quyết định lựa chọn kháng sinh cần xem xét cả khả năng cảm ứng gen ampC và khả năng chống chịu sự thủy phân do AmpC

3

Vai trò của cefepim trong điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC cảm ứng có ý nghĩa lâm sàng?

Cefepim được đề xuất sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn do các chủng có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC có ý nghĩa lâm sàng (E.cloacae, K.aerogenes, và C.freundii) khi MIC cefepim <= 2 mcg/ml. Carbapenem được khuyến cáo khi MIC cefepim >= 4 mcg/ml, vì vi khuẩn có thể đồng thời sinh ESBL, giả định vi khuẩn nhạy cảm với carbapenem.

4

Vai trò của ceftriaxon trong điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC cảm ứng có ý nghĩa lâm sàng?

Ceftriaxon (hoặc ceftazidim) không được khuyến cáo trong điều trị nhiễm khuẩn xâm lấn gây ra bởi các vi khuẩn có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC cảm ứng có ý nghĩa lâm sàng (E.cloacae, K.aerogenes, và C.freundii). Ceftriaxon có thể là một lựa chọn hợp lý trong điều trị viêm bàng quang không biến chứng gây ra bởi các vi khuẩn này khi kháng sinh đồ cho kết quả còn nhạy cảm

5

Vai trò của piperacillin-tazobactam trong điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC cảm ứng có ý nghĩa lâm sàng?

Piperacillin-tazobactam không được đề xuất sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn nặng gây ra bởi Enterobacterales có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC cảm ứng có ý nghĩa lâm sàng

6

Vai trò của các β-lactam mới và các thuốc phối hợp β-lactam + chất ức chế β-lactamase mới trong điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC cảm ứng có ý nghĩa lâm sàng?

Mặc dù các kháng sinh β-lactam mới (cefiderocol) và các thuốc phối hợp β-lactam + chất ức chế β-lactamase mới (ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam và meropenem-vaborbactam) có tiềm năng trong điều trị nhiễm khuẩn AmpC-E hơn so với piperacillin-tazobactam, nhóm đồng thuận cho rằng những thuốc này nên được ưu tiên dành cho điều trị nhiễm khuẩn gây ra bởi các chủng kháng carbapenem

7

Vai trò của phác đồ không β-lactam trong điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC cảm ứng có ý nghĩa lâm sàng?

Có thể xem xét TMP-SMX hoặc fluoroquinolon trong điều trị nhiễm khuẩn xâm lấn do các chủng có nguy cơ trung bình - cao sinh AmpC cảm ứng có ý nghĩa lâm sàng. Có thể dùng đường tĩnh mạch hoặc đường uống tùy theo tình trạng lâm sàng, căn nguyên nhiễm khuẩn và khả năng uống và sự hấp thu kháng sinh đường uống, sau khi vi khuẩn đã được chứng minh nhạy cảm với thuốc. Có thể xem xét nitrofurantoin, TMP-SMX, hoặc một liều aminoglycosid tĩnh mạch duy nhất đối với viêm bàng quang không biến chứng do AmpC-E

STT

Câu hỏi

Tiếp cận điều trị được đề xuất

1

Tiếp cận điều trị chung cho nhiễm khuẩn do CRAB là gì?

Phác đồ một kháng sinh đơn độc có thể là đủ cho nhiễm khuẩn CRAB mức độ nhẹ. Trong số các lựa chọn hiện có, nhóm đồng thuận đề xuất ampicillin-sulbactam là thuốc ưu tiên. Phác đồ phối hợp bao gồm ít nhất hai kháng sinh, nếu có thể bao gồm các thuốc hoạt tính in vitro khi có thể, được đề xuất cho điều trị nhiễm khuẩn CRAB trung bình đến nặng

2

Vai trò của phác đồ phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn CRAB là gì?

Phác đồ phối hợp bao gồm ít nhất hai kháng sinh được đề xuất cho điều trị nhiễm khuẩn CRAB mức độ trung bình đến nặng, sử dụng ít nhất cho đến khi lâm sàng cải thiện, do hiện đang thiếu các bằng chứng lâm sàng ủng hộ cho việc sử dụng đơn độc bầy kỳ kháng sinh nào. Phác đồ đơn độc có thể cân nhắc cho điều trị CRAB nhẹ.

3

Vai trò của ampicillin-sulbactam trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB là gì?

Phác đồ ampicillin-sulbactam liều cao là phác đồ ưu tiên trong nhiễm khuẩn CRAB khi vi khuẩn nhạy cảm. Ampicillin-sulbactam liều cao vẫn được xem là một lựa chọn điều trị trong phác đồ kháng sinh phối hợp khi chưa có dữ liệu về độ nhạy cảm của vi khuẩn.

4

Vai trò của polymyxin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB là gì?

Có thể cân nhắc polymyxin B đơn độc trong điều trị nhiễm khuẩn CRAB nhẹ và phối hợp với một kháng sinh khác trong điều trị nhiễm khuẩn CRAB trung bình đến nặng. Colistin được ưu tiên hơn là polymyxin B trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu do CRAB.

5

Vai trò của các dẫn xuất tetracyclin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB là gì?

Có thể cân nhắc sử dụng dẫn xuất tetracyclin đơn độc trong điều trị nhiễm khuẩn CRAB nhẹ và phối hợp với một kháng sinh khác trong điều trị nhiễm khuẩn CRAB trung bình đến nặng. Trong các tetracyclin, ưu tiên minocyclin do nhiều kinh nghiệm lâm sàng và có sẵn tiêu chí phiên giải độ nhạy cảm theo CLSI. Tigecyclin liều cao là một lựa chọn thay thế. Hội đồng không đề xuất eravacyclin.

6

Vai trò của meropenem truyền kéo dài trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB?

Có thể cân nhắc meropenem liều cao, truyền kéo dài như là một thuốc trong phác đồ phối hợp điều trị nhiễm khuẩn nặng do CRAB. Không đề xuất sử dụng phác đồ phối hợp polymyxin với meropenem mà không phối hợp thêm kháng sinh thứ ba trong điều trị nhiễm khuẩn CRAB.

7

Vai trò của cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB?

Cefiderocol chỉ nên được giới hạn sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn CRAB kháng trị hoặc không dung nạp với các kháng sinh khác. Nếu sử dụng cefiderocol để điều trị nhiễm khuẩn CRAB, hội đồng đề xuất phối hợp các với kháng sinh khác.

8

Vai trò của rifammycin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB?

Hội đồng không ủng hộ việc dùng rifabutin hoặc các rifamycin khác trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB cho đến khi chứng minh được lợi ích lâm sàng.

9

Vai trò của kháng sinh đường khí dung trong nhiễm khuẩn hô hấp do CRAB?

Hội đồng không đề xuất bổ sung thêm kháng sinh đường khí dung trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp do CRAB

STT

Câu hỏi

Tiếp cận điều trị được đề xuất

1

Tiếp cận điều trị chung cho nhiễm khuẩn do S.maltophilia là gì?

Với nhiễm khuẩn nhẹ, những lựa chọn điều trị được đề xuất là TMP-SMX, minocyclin, tigecyclin, levofloxacin, hoặc đơn trị liệu cefiderocol; trong đó, hội đồng đề xuất ưu tiên TMP-SMX và minocyclin. Ceftazidim không được đề xuất cho điều trị S.maltophilia bất kể mức độ nặng của nhiễm khuẩn.

Với nhiễm khuẩn trung bình - nặng, 3 cách tiếp cận điều trị được đề xuất là: (1) dùng phác đồ kết hợp, ưu tiên TMP-SMX và minocyclin, (2) khởi đầu với TMP-SMX đơn độc và bổ sung thuốc thứ hai (minocyclin [được ưu tiên], tigecyclin, levofloxacin, hoặc cefiderocol) nếu bệnh nhân chậm cải thiện với TMP-SMX đơn độc, hoặc (3) phối hợp ceftazidim-avibactam và aztreonam, khi bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với các thuốc khác.

2

Vai trò của trimethoprim-sulfamethoxazol trong điều trị nhiễm khuẩn do S.maltophilia?

Phác đồ TMP-SMX đơn độc được ưu tiên trong nhiễm khuẩn nhẹ do S.maltophilia. TMP-SMX đơn độc; đối với nhiễm khuẩn trung bình đến nặng, ưu tiên sử dụng phối hợp với một kháng sinh khác nhạy cảm.

3

Vai trò của các dẫn xuất của tetracyclin trong điều trị nhiễm khuẩn do S.maltophilia?

Cân nhắc minocyclin đơn độc liều cao trong các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ do S.maltophilia. Phác đồ minocyclin liều cao phối hợp với một kháng sinh thứ hai, ít nhất cho đến khi có cải thiện lâm sàng, được đề xuất cho điều trị nhiễm khuẩn S.maltophilia trung bình đến nặng. Hội đồng ưu tiên minocyclin hơn tigecyclin, mặc dù tigecyclin cũng là một lựa chọn cho điều trị nhiễm khuẩn S.maltophilia.

4

Vai trò của fluoroquinolon trong điều trị nhiễm khuẩn do S.maltophilia?

Levofloxacin đơn độc là một lựa chọn điều trị cho nhiễm khuẩn nhẹ do S.maltophilia. Phát sinh đề kháng trong khi điều trị bằng levofloxacin cũng là một mối quan ngại. Nếu sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn S.maltophilia từ trung bình đến nặng, chỉ nên xem xét levofloxacin khi sử dụng phối hợp với kháng sinh thứ hai (TMP-SMX, minocyclin, tigecyclin, cefiderocol)

5

Vai trò của cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do S.maltophilia?

Cefiderocol đơn độc là một lựa chọn điều trị cho nhiễm khuẩn nhẹ do S.maltophilia. Phối hợp cefiderocol với một kháng sinh nhạy cảm khác, ít nhất cho đến khi lâm sàng cải thiện, được đề xuất cho điều trị nhiễm khuẩn S.maltophilia trung bình đến nặng.

6

Vai trò của ceftazidim-avibactam và aztreonam trong điều trị nhiễm khuẩn do S.maltophilia?

Phác đồ phối hợp ceftazidim-avibactam và aztreonam được đề xuất cho nhiễm khuẩn S.maltophilia trung bình đến nặng khi TMP-SMX hoặc minocyclin đều không phải lựa chọn điều trị khả thi.

7

Vai trò của ceftazidim trong điều trị nhiễm khuẩn do S.maltophilia?

Ceftazidim không phải là một lựa chọn điều trị được đề xuất cho nhiễm khuẩn do S.maltophilia.