Hướng Dẫn Khám Phản Xạ Trong Triệu Chứng Thần Kinh - Y Sĩ đa Khoa

Hướng dẫn khám phản xạ trong triệu chứng thần kinh

Các phản xạ thần kinh thường được y sĩ đa khoa khai thác trong một số bệnh lý về thần kinh qua các triệu chứng đặc biệt trên lâm sàng.

• Dấu hiệu Chvostek là gì?
• Bệnh học: Dấu hiệu bàn tay son

Khám phản xạ co tay

Trong y học lâm sàng, người ta gọi phản xạ là một co cơ xảy ra sau một kích thích cảm giác. Một phản xạ có thể bình thường, bị giảm hoặc tăng quá mức. Phản xạ gân có thể là đa động (gồm nhiều co cơ xảy ra liên tiếp), có thể lan toả (làm co một vài cơ bình thường không co) hay đảo ngược (co cơ đối lập). Để có phản xạ, cung phản xạ phải toàn vẹn. Đối với phản xạ gân, cung phản xạ tủy bao gồm một vài thành phần cơ bản sau:

• Bộ phận nhận cảm (da, niêm mạc, gân, cơ, màng xương).
• Dây thần kinh cảm giác (sợi hướng tâm).
• Một tế bào trung gian (nằm tại hạch tủy sau) và một sợi trung gian.
• Một nơron vận động (nằm tại sừng trước tủy sống) và một dây thần kinh vận động (sợi ly tâm) tới tận cùng tại trong cơ.

Một vài trung tâm bên trên, nhất là não, có công dụng ức chế một vài phản xạ gân và nếu sự liên hệ giữa tủy sống và một vài trung tâm phía trên bị mất thì một vài phản xạ tại phía dưới chỗ bị đứt quãng sẽ tăng lên (tăng phản xạ). Cơ chế một vài phản xạ da phức tạp hơn nhiều.

Nhóm phản xạ nông

 Kích thích một vài vùng da hay niêm mạc gây co một cơ hoặc một nhóm cơ tương ứng. Một vài phản xạ nông bị mất trong một vài tổn thương bệnh lý. Một vài phản xạ này không những chỉ phụ thuộc vào sự toàn vẹn của cung phản xạ tủy mà còn phụ thuộc vào sự toàn vẹn của một vài đường cảm giác và đường vận động cũng như vào sự toàn vẹn của một vài đường truyền trong tủy và trong não. Khi một vài sợi vận động hay cảm giác ngoại biên bị đứt hay có tổn thương bó tháp thì một vài phản xạ này có thể bị mất. Khi bó tháp bị tổn thương thì tại một vùng, một vài phản xạ nông bị mất nhưng một vài phản xạ gân vẫn còn. Ngoài ra, y bác sĩ cần chú ý là cường độ một vài phản xạ nông thay đổi tuỳ theo cá thể và trong thực tế, người ta quan tâm đến sự khác biệt giữa hai bên hơn là cường độ tuyệt đối của phản xạ trong khám thần kinh nội khoa.

Phản xạ gan bàn chân: dùng móng tay hay đầu ghim kích thích bờ ngoài của gan bàn chân, từ phía gót lên phía ngón chân. Thường phải kích thích khá mạnh mới gây ra đáp ứng nhưng không nên mạnh quá vì có thể gây ra nhiều đáp ứng lan toả. Hơn nữa, một vài cơ cẳng chân phải giãn và gan bàn chân phải ấm. Bình thường, người ta thấy một vài cơ khép đùi và cơ may co nhẹ; nếu kích thích mạnh thì 4 ngón chân nhỏ gấp lại, kích thích càng mạnh thì gấp càng nhiều. Như vậy, người ta có thể làm gấp tất cả một vài ngón chân, một vài ngón chân chụm lại còn cổ chân thì gấp. Phản ứng mạnh hơn thì cả chi co lại. Người ta phân biệt một vài đáp ứng sau:

PHẢN XẠ BÌNH THƯỜNG: cho thấy cung phản xạ tại đoạn S1 và S2 và đường tháp tối một vài đoạn này là toàn vẹn. Hiếm khi mất phản xạ này tại người bình thường.

PHẦN XẠ tại TRẺ NHỎ: trẻ 6-12 tháng có phản xạ gân khác với của người lớn: lúc đầu là ngón chân cái duỗi, một vài ngón chân khác gấp lại rồi xoè ra, tiếp theo là đầu gối và khớp háng gấp lại. Kiểu đáp ứng này kéo dài cho tới khi một vài sợi trong tủy được myelin hoá hết.

PHẢN XẠ GAN BÀN CHÂN Duỗi: nếu có tổn thương một vài đường tháp, một vài cung phản xạ S1 và S2 vẫn toàn vẹn thì có dấu hiệu Babinski. Đây là đáp ứng giống như đáp ứng tại trẻ nhỏ: thoạt tiên là ngón cái duỗi, rồi gấp và doãng một vài ngón chân khác (dấu hiệu cái quạt), cổ chân gấp; trong một vài trường hợp, cả đầu gối và háng gấp lại.

Khi tổn thương bó tháp lan rộng, vùng tiếp nhận phản xạ cũng rộng ra và một vài kích thích khác nhau gây ra đáp ứng như nhau, tức là ngón chân cái duỗi ra:

• Dấu hiệu Oppenheim:ấn từ trên xuống dưới một vài cơ vùng trước-trong của cẳng chân.
• Dấu hiệu Gordon:bóp vào khối cơ cẳng chân.
• Dấu hiệu Schaeffer:bóp vào gân gót.
• Dấu hiệu Chaddock: gõ xung quanh mắt cá ngoài.
• Ba lần gấp: nếu tổn thương rộng, ngoài duỗi ngón cái, phản xạ gan bàn chân còn có gấp bàn chân, gấp cẳng chân, gấp đùi.
• Phản xạ lan toả: có ba lần gấp và co một vài cơ thành bụng, co bàng quang và trực tràng. Đây là kiểu phản xạ gan bàn chân mạnh nhất thấy tại người bị liệt nửa thân do tổn thương tủy sống.

Bác sĩ Chu Hòa Sơn – GV Cao đẳng Y dược HCM cho biết, Nhiều dấu hiệu khác về tổn thương bó tháp cũng được nhận thấy cùng với dấu hiệu Babinski nhưng không phải là một vài phản xạ nông thực sự:

• Phản xạ đốt bàn chân của Mendel-Betcherev: gấp một vài ngón chân, trừ ngón cái khi gõ vào mặt lưng một vài xương bàn chân.
• Phản xạ Rossolimo: gõ mạnh vào phần thịt đầu ngón chân làm một vài ngón gập lại.

Các phản xạ bụng: gãi vào thành bụng gây co một vài cơ bụng và làm rốn lệch.

• Phản xạ bụng trẽn hay thượng vị: gãi thành bụng tại mép xương sườn. Liên quan đến D7-D9.
• Phản xạ bụng giữa: gãi vào phần giữa thành bụng. Liên quan đến DlO.
• Phản xạ bụng dưới: gãi vào phần dưới thành bụng, chỗ cung đùi. Liên quan đen D11-D12.

Một vài phản xạ này không có tại trẻ nhỏ và tại người già, người béo phì, phụ nữ đẻ nhiều lần và trong một vài bệnh cấp tại ổ bụng. Việc không có một vài phản xạ bụng không quan trọng bằng việc mất đối xứng phản xạ. Khi có tổn thương tại sừng trước tủy sống và một vài đường tháp tại trên D6, ví dụ trong liệt nửa người mới hoặc đã cũ, thì một vài phản xạ bụng bị mất tại một bên. một vài phản xạ này thường mạnh tại một vài cơn tabès và trong bệnh Parkinson.

Một số phản xạ da khác

• Phản xạ da bìu: gãi vào mặt trong tại phía trên đùi làm tinh hoàn bên ấy bị kéo lên. Phản xạ này liên quan đến L1 và L2. Không nên lẫn với phản xạ cơ Dartos (cơ nhăn bìu) là phản xạ giao cảm.
• Phản xạ hậu môn ngoài: kích thích vào bờ hậu môn làm co cơ thắt hậu môn. Tương ứng với S4-S5.
• Phản xạ cơ mông: kích thích da vùng mông làm co cơ mông lớn. Tương ứng với L1-L2.

Một số phản xạ nông của một vài dây thần kinh sọ

• Phản xạ giác mạc: chạm vào giác mạc (tránh chạm vào da và vào lông mi) làm nhắm mắt lại. Dây thần kinh cảm giác là dây mắt (V) và dây vận động là dây mặt (VII). Mất phản xạ này khi có tổn thương thấp tại hành não và trong hôn mê.
• Phản xạ vòm hầu: chạm vào niêm mạc màn hầu gây co đối xứng tại hai bên, nâng màn hầu lên, lưỡi gà bị nâng lên trên và lùi về phía sau. Một vài dây cảm giác là dây V và dây IX, một vài dây vận động là dây X và XI.

Khám phản xạ thần kinh

• Phản xạ hầu: chạm vào niêm mạc hầu làm co hầu (phản xạ buồn nôn). Người bình thường có thể không có phản xạ này.
• Phản xạ cơ thể mi: kích thích vào da cổ gây giãn đồng tử (giao cảm C8-D1).

Các phản xạ sâu cần biết trong quá trình khám bệnh

Y sĩ cho biết, Cung phản xạ xuất phát từ một vài tận cùng cảm giác nằm trong gân, cơ và xương, đi vào tủy sống theo rễ sau rồi ra khỏi tủy sống theo rễ trước. Cung phản xạ này có nơron vận động ngoại biên và nơron cảm giác thứ ba. Nơron vận động trung ương có công dụng ức chế cung phản xạ và tổn thương nơron này gây ra tăng phản xạ gân. Phản xạ gân tăng còn có thể do tổn thương nơron ngoại tháp là nơron kiểm soát trương lực cơ hay do một vài yếu tố khác kích thích cung phản xạ: cơ không giãn, xúc cảm, lạnh, công dụng của độc tố uốh ván, công dụng của strychnin v.v… Dùng búa phản xạ gõ vào gân hay vào xương làm xuất hiện phản xạ gân. Bệnh nhân cần phải thư giãn hoàn toàn và nên làm phân tán chú ý của bệnh nhân khi khám phản xạ. Điều quan trọng là phải so

sánh phản xạ tại hai bên khi cơ thể tại tư thế đối xứng. Phản xạ có thể rất yếu tại một vài người khoẻ mạnh nhưng rất hiếm khi không có tại người bình thường. Phản xạ gân giảm theo tuổi và bị mất hoàn toàn khi bị gây mê toàn thân.

Bảng 4.6. Một vài phản xạ nông mà y sĩ đa khoa hay áp dụng trong khám thần kinh

Bảng 4.7. Một vài phản xạ gân cơ

Phản xạ tạng hay phản xạ thân tạng

Những bất thường chính về phản xạ gân xương

• Mất phản xạ: về nguyên tắc điều này có nghĩa là cung phản xạ tương ứng bị đứt đoạn, hoặc tại rễ sau (tabès, viêm rễ dây thần kinh), hoặc tại sừng trước (bại liệt), hoặc tại dây thần kinh tủy sống hay dây thần kinh ngoại biên (chấn thương, bệnh thần kinh). Một vài phản xạ có thể bị ức chế (giảm phản xạ) do tình trạng choáng tủy xảy ra sau chấn thương hoặc sau xuất huyết vài ngày.
• Tăng phản xạ: chỉ có ý nghĩa nếu tăng phản xạ ô một bên hay tăng phản xạ có kèm theo đa động (cơ đáp ứng lại một kích thích bằng một chuỗi co cơ) hay có hiện tượng phản xạ lan toả (kích thích vào một gân gây ra co nhiều nhóm cơ tại phía trên hoặc tại phía bên kia). Tăng phản xạ có thể có rung giật cơ kèm theo.
• Đảo ngược phản xạ: trong một vài trường hợp lại là cơ đối lập co chứ không phải cơ đáng lẽ phải co. Hiện tượng này xảy ra trong xơ hốc tủy, cho thấy con đường dẫn truyền vận động bình thường của cơ đã bị đứt, phản xạ đã lan toả và kích thích cơ đối lập.

Một vài phản xạ gân xương chính

• Phản xạ bánh chè: gõ vào gân bánh chè làm co cơ tứ đầu đùi và làm duỗi cẳng chân. Trung tâm phản xạ là đoạn tủy L3 và L4. Để gây phản xạ này, bảo bệnh nhân ngồi tại mép giường hoặc người khám luồn tay dưới đầu gối cần khám và đặt dựa vào đầu gối kia nếu bệnh nhân nằm. Như vậy đầu gối cần khám hơi bị treo trên cổ tay của người khám. Trước khi gây phản xạ, cần phải chắc chắn rằng một vài cơ thật giãn. Thường cần phải phân tán sự chú ý của bệnh nhân hoặc bằng phương pháp vừa khám vừa nói chuyện hoặc bảo bệnh nhân ho hay móc một vài ngón tay của hai bàn tay vào nhau rồi kéo (nghiệm pháp Jendrassik). tại người khoẻ mạnh, cường độ phản xạ khác nhau nhưng hiếm khi không có phản xạ này.
• Phản xạ gân gót: làm căng nhẹ gân gót rồi gõ lên gân gót để làm co một vài cơ bắp chân. Bảo bệnh nhân quỳ bên mép giường hay trên ghế. Trung tâm phản xạ là đoạn tủy Si,
• Phản xạ cơ tam đầu: Gõ vào gân cơ tam đầu ngay phía trên mỏm khuỷu. Trung tâm phản xạ là đoạn tủy C7-D1.
• Phản xạ cơ nhị đầu: Đặt khuỷu tay vuông góc, cẳng tay tại tư thế trung gian giữa sấp và ngửa. Gõ lên gân cơ nhị đầu gây co cơ này và cơ ngửa dài. Trung tâm phản xạ là đoạn tủy C5 và C6.
• Phản xạ cơ nhai: bảo bệnh nhân hé miệng, đặt một ngón tay phía trên cằm bệnh nhân và gõ lên ngón tay về phía dưới để làm co một vài cơ làm ngậm miệng. Phản xạ này bình thường có thể không xảy ra. Phản xạ này tăng khi nơron trung ương của dây tam thoa bị tổn thương.
• Trong trường hợp có tăng phản xạ, người ta có thể làm xuất hiện một vài triệu chứng sau:

+ Rung giật bàn chân: dùng một bàn tay nâng và đỡ đầu gối, để đầu gối hơi gấp còn tay kia đột ngột đưa bàn chân của bệnh nhân lên phía trên. Cơ mặt tròi bị kéo căng sẽ co lại và khi thả bàn chân ra, cơ này vẫn co thêm một hay nhiều lần nữa. Triệu chứng này thường đi kèm với tăng phản xạ gân và hầu như bao giờ cũng cho thây có tổn thương hệ tháp.

+ Rung giật bánh chè: xuất hiện trong tăng phản xạ bánh chè. Được gây ra bằng phương pháp đẩy đột ngột bánh chè về phía bàn chân lúc đầu gối bệnh nhân đang duỗi. Kích thích gây ra một chuỗi co giãn của cơ tứ đầu đùi.

Phản xạ bảo vệ

Một vài phản xạ này có trong trường hợp bệnh lý và cho biết có tổn thương tại hệ tháp. Phản xạ thể hiện bằng một vài cử động của chi bị liệt khi kích thích làm xuất hiện tính tự động của tủy sống khi nơron trung ương bị tổn thương. Người ta cũng có thể thấy phản xạ này tại một chi bị gây tê hoàn toàn. Một vài phản xạ bảo vệ rất rõ trong liệt nửa thân do chèn ép tuỷ. Các chuyên gia phân biệt như sau:

• Hiện tượng một vài cơ gấp: cấu vào lưng bàn chân hay gập ngón chân bệnh nhân làm bàn chân gấp về phía cẳng chân, cẳng chân gấp vào đùi và đùi gấp về phía bụng.
• Hiện tượng một vài cơ duỗi: hiếm gặp hơn; kích thích vào gốc đùi gây duỗi ba đoạn của chi đó.

Phản xạ tư thế

tại người bình thường, khi tư thế một khớp bị thay đổi một phương pháp thụ động thì một vài cơ có liên quan sẽ tại trạng thái co trương lực nhằm giữ lại tư thế đó. Sự co cơ này tăng lên trong một vài hội chứng ngoại tháp.

• Dấu hiệu cơ cẳng chân trước: bàn chân bị người khám gấp lại sẽ tại tư thế này một thời gian sau khi được thả ra, có thể thấy gân cơ cẳng chân trước nổi lên.
• Phản xạ Léri: khuỷu tay hơi gấp, nắm chặt một vài ngón tay làm khuỷu tay gấp lại.
• Phản xạ Mayer:ngón út và ngón nhẫn gấp lại tối đa về mô cái làm cơ khép và cơ đối chiếu ngón cái co lại.
• Làm gấp và duỗi thụ động cẳng tay cũng gây ra một vài phản xạ tư thế. Phản xạ nắm

Y sĩ đa khoa gõ vào lòng bàn tay làm một vài ngón tay gấp lại. Phản xạ này bình thường có tại trẻ còn bú. tại người trưtạing thành bị hôn mê, đôi khi phản xạ này xuất hiện tại cả hai bên, nhất là khi có phù não hay tăng áp lực nội sọ. Trong một vài tổn thương thuỳ trán, phản xạ này có thể xuất hiện tại một bên.

Tuyển sinh Y sĩ đa khoa tại Hà Nội năm 2018

Phản xạ dựng lông

Kích thích lên da gây co một vài cơ dựng lông trước tiên là tại một vùng nhỏ, rồi ngày càng rộng nhưng bao giờ cũng giới hạn tại một nửa người. Một vài cơ dựng lông chịu sự chi phốĩ của giao cảm và phản xạ dựng lông chỉ lan rộng khi một vài đường giao cảm trong tủy sống còn hoạt động. Hơn nữa, phản xạ dựng lông bị mất tại những vùng không có thần kinh ngoại biên chi phối.

• Phản xạ dựng lông trên hay đầu: cấu mạnh, nhiều lần vào khối cơ tại dưới gai xương bả vai. Bình thường sẽ gây dựng lông trước tiên tại phần trên của thân, của vai, của chi trên rồi tới cổ, mặt và cuối cùng là của một nửa người. Trong trường hợp một vài đường giao cảm bị đứt thì phản xạ không lan theo chiều dọc và chỗ dừng lại có thể cho ta đoán được vị trí của tổn thương. Một vài trung tâm phản xạ dựng lông cổ, mặt và chi trên nằm tại giữa DI và D6, còn của một vài chi dưới là tại giữa D8 và L2.
• Phản xạ dựng lông dưới hay tuỷ: Khi y sĩ đa khoa kích thích vùng thắt lưng làm dựng lông tại phần dưới cơ thể rồi lan lên chi trên, cổ và đầu. Nếu tổn thương một vài trung tâm giao cảm thì không có sự lan toả theo chiều dọc.

Nguồn: Ysidakhoa.net