Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Nhóm Cephalosporin | BvNTP

Khái niệm

Cephalosporin là kháng sinh phổ rộng nhóm beta – lactam, dẫn xuất của acid 7-aminocephalosporanic (viết tắt là A7AC). Các cephalosporin khác nhau được hình thành bằng phương pháp bán tổng hợp. Sự thay đổi các nhóm thế sẽ dẫn đến thay đổi đặc tính và tác dụng sinh học của thuốc

Cơ chế hoạt động

Tác dụng diệt khuẩn và hoạt động tương tự như penicillin. Ức chế sự tổng hợp tế bào vi khuẩn. Các cephalosporin có khả năng acyl hóa các D – alanin transpeptidase, ức chế giai đoạn cuối của quá trình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn ( giai đoạn tạo liên kết ngang giữa các peptidoglycan). Quá trình sinh tổng hợp vách tế bào bị ngừng lại, vi khuẩn không có vách tế che chở sẽ bị tiêu diệt.

Phân loại

Dựa vào phổ kháng khuẩn chia cephalosporin thành 5 thế hệ. Các thế hệ trước tác dụng trên vi khuẩn gram dương mạnh hơn, nhưng trên gram âm thì yếu hơn các thế hệ sau và ngược lại.

Cephalosporin thế hệ 1:

Gồm các thuốc Cefazolin, Cephalexin, Cefadroxil, Cephalothin,….

Phổ kháng khuẩn:

Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram-dương nhưng hoạt tính tương đối yếu trên các chủng vi khuẩn Gram-âm. Phần lớn cầu khuẩn Gram-dương nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 1 (trừ enterococci, S. epidermidis và S. aureus kháng methicilin). Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng nhạy cảm, nhưng với B. fragilis thuốc không có hiệu quả. Hoạt tính tốt trên các chủng Moraxella catarrhalis, E. coli, K. pneumoniae, và P. mirabilis

Chỉ định của Cephalosporin thế hệ 1:

Thường được sử dụng trong các trường hợp điều trị các nhiễm khuẩn thông thường do vi khuẩn nhạy cảm như : nhiễm khuẩn hô hâp và tai mũi họng, nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục, nhiễm khuẩn da, mô mềm, xương, răng

Một số tác dụng không mong muốn:

Phản ứng dị ứng: ngứa, ban da,… nặng hơn là sốc phản vệ nhưng ít gặp

Thuốc gây độc với thận như viêm thận kẽ

Rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy

Bội nhiễm nấm ở miệng, âm đạo, viêm màng ruột kết giả mạo

Cephalosporin thế hệ 2:

Gồm các thuốc Cefoxitin, Cefaclor, Cefprozil, Cefuroxim, Cefotetan, Ceforanid…

Phổ kháng khuẩn:

Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gram-âm so với thế hệ 1 (nhưng yếu hơn nhiều so với thế hệ 3). Một số thuốc như cefoxitin, cefotetan cũng có hoạt tính trên B. fragilis

Các cephalosporin thế hệ 2 cũng không có tác dụng với pseudomonas và enterococcus.

Chỉ định của Cephalosporin thế hệ 2:

Sử dụng trong các trường hợp điều trị các nhiễm khuẩn thông thường do vi khuẩn nhạy cảm như : nhiễm khuẩn hô hâp và tai mũi họng, nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục, nhiễm khuẩn da, mô mềm, xương, rang.

Tác dụng không mong muốn:

tương tự các cephalosporin thế hệ 1. Ngoài ra, các cephalosporin có nhóm methylthiotrtrazol như cefotetan, cefmetazole… làm giảm prothrombin nên gây rối loạn đông máu. Thuốc gây hội chứng giống disulfiram, vì vậy tránh uống rượu và các thuốc chứa cồn trong thời gian dùng thuốc.

Cephalosporin thế hệ 3:

Gồm các thuốc Cefotaxim, Cefpodoxim, Ceftibuten, Cefdinir, Cefditoren, Ceftizoxim, Ceftriaxon, Cefoperazon, Ceftazidim…

Phổ tác dụng:

Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram-dương, nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ Enterobacteriaceae (mặc dù hiện nay các chủng vi khuẩn thuộc họ này đang gia tăng kháng thuốc mạnh mẽ do khả năng tiết beta-lactamase). Một số các thuốc như ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính trên P. aeruginosa nhưng lại kém các thuốc khác trong cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram-dương.

Chỉ định của Cephalosporin thế hệ 3:

Sử dụng trong trường hợp các nhiễm khuẩn nặng do các vi khuẩn đã kháng cephalosporin thế hệ 1 và 2:

• Viêm màng não, áp xe não.
• Nhiễm khuẩn huyết.
• Viêm màng trong tim.
• Nhiễm khuẩn hô hấp nặng.
• Nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn đường mất.
• Nhiễm khuẩn tiết niệu và sinh dục.

Tác dụng không mong muốn:

Tương tự thế hệ 1 và 2.

Cephalosporin thế hệ 4:

Gồm các thuốc Cefepim, cefpirome.

Phổ kháng khuẩn:

Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ 3 và bền vững hơn với các beta-lactamase (nhưng không bền với Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) nhóm A). Thuốc có hoạt tính trên cả các chủng Gram dương, Gram-âm (bao gồm Enterobacteriaceae và Pseudomonas).

Cephalosporin thế hệ 5:

Ceftarolin là cephalosporin thế hệ 5 có khả năng chống lại vi khuẩn Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA).

Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tim: sự thay thế các Cephalosporin truyền thống

Cephalosprin là nhóm kháng sinh được lựa chọn để dự phòng phẫu thuật tim trong nhiều thập kỷ và được Hội phẫu thuật lồng ngực Anh khuyến cáo sử dụng trong hướng dẫn thực hành năm 2007. Kháng sinh cephalosporin thế hệ 2 đặc biệt hiệu quả khi sử dụng trong các nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật. So với các nhóm kháng sinh khác, cephalosporin có nhiều ưu điểm như có phổ kháng khuẩn rộng trên cả các chủng vi khuẩn Gram (+) lẫn Gram(-), thấm tốt vào các mô, độ an toàn cao với ít tác dụng bất lợi, dùng được cho bệnh nhân dị ứng với penicillin và giá thành thấp.

Tuy nhiên, nhược điểm của cephalosporin đã được biết đến từ lâu, liên quan tới Clostridium difficile. Nghiên cứu của Privitera và cộng sự (Antimicrobial Agents Chemother 35:208-210, 1991) cho thấy 23% bệnh nhân phẫu thuật tim được lựa chọn cho kết quả dương tính với C. difficile khi nuôi cấy phân (ủ bệnh) trong khoảng thời gian dưới 2 tuần sau khi sử dụng liều đơn cephalosporin. Nhiều nghiên cứu khác cũng nhận thấy nguy cơ tăng sinh C. difficile khi sử dụng cephalosporin và tỉ lệ nhiễm C. difficile giảm xuống khi bệnh nhân ngưng sử dụng nhóm kháng sinh này. Dữ liệu điển hình hơn trên các bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực còn rất hạn chế. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu tiến hành trên 2.641 bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực, cephalosporin được xác định là một yếu tố nguy cơ độc lập với nhiễm C. difficile.

Năm 2002, tại Quebec (Canada), một chủng C. difficile tăng độc lực (ribotype 027) được phát hiện. Chủng này làm tăng tỉ lệ các biến chứng nguy hiểm như phình đại tràng nhiễm độc và thủng đại tràng, do đó làm tăng tỉ lệ tử vong. Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu được tiến hành trong thời gian dịch bùng phát do chủng vi khuẩn này gây ra cho thấy rủi ro khi dự phòng phẫu thuật tăng 21 lần so với 10 năm trước đó. Các tác giả kết luận rằng ở bệnh nhân cao tuổi thì việc dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật có thể gây ra nhiều rủi ro hơn so với lợi ích thu được. Ngoài ra, cephalosporin thế hệ 2 cefoxitin cũng được xác định là một yếu tố nguy cơ độc lập.

Sự lan rộng của C. difficile tại nước Anh bao gồm cả những trường hợp nhiễm khuẩn do chủng 027 tăng độc lực đã buộc các nhóm quản lý sử dụng kháng sinh của bệnh viện phải xem xét lại việc dự phòng phẫu thuật theo kinh nghiệm cũng như theo các hướng dẫn thực hành, tập trung vào việc ngưng sử dụng những thuốc gây tăng sinh mạnh C. difficile như cephalosporin, quinolon, clindamycin, co-trimoxazol. Gần đây, tác giả bài viết đã thực hiện một cuộc điều tra qua điện thoại với 23 cơ sở y tế có tiến hành phẫu thuật tim tại Anh để xác định xem những phác đồ kháng sinh nào hiện đang được dùng trong dự phòng phẫu thuật tim (Bảng 1). Phần lớn các cơ sở này (87%) sử dụng fluoxacillin và gentamicin thay cho kháng sinh cephalosporin trong phác đồ thường xuyên (61%). Cả fluoxacillin và gentamicin đều được coi là ít gây nguy cơ nhiễm khuẩn C. difficile. Các thuốc này đều có hiệu lực mạnh trên chủng Staphylococcus aureus; thêm vào đó, gentamicin còn có phổ kháng khuẩn rộng trên các chủng Gram (-). Đáng lưu ý là sự khác nhau về liều gentamicin được các cơ sở sử dụng, từ liều đơn 120 mg cho tới liều 2 – 5 mg/kg sau mỗi 12 giờ. Vẫn chưa có đủ dữ liệu về liều gentamicin tối ưu cũng như ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể đến nồng độ gentamicin trong máu. Do đó, cần có thêm các nghiên cứu đầy đủ hơn về vấn đề này.

Tóm lại, kháng sinh cephalosporin giữ vai trò quan trọng trong dự phòng phẫu thuật tim và được đưa vào các hướng dẫn thực hành. Tuy nhiên, do cephalosporin được chứng minh là gây tăng sinh C. difficile và dosự xuất hiện của chủng vi khuẩn tăng độc lực 027 nên tại Anh, các bác sĩ có xu hướng sử dụng các kháng sinh khác thay cho cephalosporin. Phác đồ điều trị thay thế được lựa chọn phổ biến nhất là sử dụng phối hợp flucloxacillin và gentamicin. Khi xây dựng các hướng dẫn dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật tim, cần căn cứ trên các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn cục bộ và tính nhạy cảm của các chủng vi khuẩn này với kháng sinh. Những ngườicó trách nhiệm xây dựng các hướng dẫn dự phòng kháng sinh cũng nên lưu ý đến dịch tễ nhiễm khuẩn C. difficile tại bệnh viện của mình.

Bảng 1. Các phác đồ dự phòng phẫu thuật tim hiện nay

Phác đồ kháng sinh	Số cơ sở y tế tại Anh áp dụng
Flucloxacillin và gentamicin	14
Cefuroxim	3
Amoxicillin và gentamicin	2
Amoxicillin	1
Flucloxacillin	1
Vancomycin và gentamicin	1
Teicoplanin	1

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP

youtube.com/bvntp