Hướng Dẫn Thanh Toán Trực Tiếp Chi Phí Khám Chữa Bệnh BHYT

6 trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Theo Công văn 141/BHXH-CSYT và Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT, có 06 trường hợp người tham gia BHYT được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh. Cụ thể:

- Khám, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT:

+ Cấp cứu;

+ Khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương;

+ Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương;

+ Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương;

- Khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định (không xuất trình được thẻ BHYT có ảnh hoặc thẻ BHYT chưa có ảnh nhưng không xuất trình được giấy tờ chứng minh nhân thân);

- Chi phí cùng chi trả trong năm khi khám, chữa bệnh đúng tuyến của người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (8,94 triệu đồng) nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám, chữa bệnh;

- Dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin;

- Không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do cấp cứu, mất ý thức, tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại. Như vậy, kể từ 01/8/2019, người mất thẻ BHYT vẫn được thanh toán trực tiếp tiền khám, chữa bệnh như những trường hợp khác.

Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT (Ảnh minh họa)

Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết các giấy tờ để người bệnh có thể làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT gồm:

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu):

+ Thẻ BHYT

+ Giấy chứng minh nhân thân

+ Giấy ra viện, phiếu hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Về trình tự thực hiện

Cũng theo Nghị định 146, cụ thể tại Điều 29, người bệnh đề nghị thanh toán trực tiếp sẽ phải thực hiện theo các bước:

Bước 1. Người bệnh nộp hồ sơ

Người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) cấp huyện nơi cư trú.

Bước 2. Cơ quan BHXH quận/huyện giải quyết

Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận hồ sơ. Trường hợp hồ sơ không đầy đủ thì người bệnh được hướng dẫn chi tiết để bổ sung.

Trong vòng 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán sẽ phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT (Ảnh minh họa)

Mức thanh toán người có thẻ BHYT được hưởng

Mức thanh toán trực tiếp được thực hiện theo quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và chi tiết tại Công văn 141/BHXH-CSYT như sau:

Khám, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT

- Trường hợp cấp cứu:

Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.

Cụ thể: Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến 2019

- Trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở tuyến huyện và tương đương:

Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng nhưng tối đa không quá 1,5 lần mức lương cơ sở nếu điều trị ngoại trú và 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện nếu điều trị nội trú.

- Trường hợp khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến tỉnh và tương đương:

Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Trường hợp khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến trung ương và tương đương:

Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định

Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở nếu điều trị ngoại trú và 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện nếu điều trị nội trú.

Chi phí cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở khám, chữa bệnh

Thanh toán chi phí thực tế vượt quá 06 tháng lương cơ sở (từ 01/7/2019, chi phí này phải quá 8,94 triệu đồng), đồng thời, cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm cho người bệnh.

Các trường hợp khác

Thanh toán theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Trên đây là tổng hợp các thông tin quan trọng của LuatVietnam liên quan đến việc thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Bất cứ ai có thẻ BHYT đều nên nắm chắc những quy định này.

>> Bảo hiểm y tế 2019: Hướng dẫn mua và các quyền lợi

Thùy Linh