Hướng Dẫn Thực Hiện Tiêu Chí C8.1 Theo Bộ Tiêu Chí Chất Lượng Bệnh ...

5/5 - (5 bình chọn)

Ngày 30 tháng 8 năm 2019 Bộ Y tế Ban hành quyết định số 3936/QĐ-BYT: Quyết định Ban hành nội dung kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát hài lòng người bệnh, nhân viên y tế năm 2019. Theo đó các bệnh viện tiếp tục được đánh giá theo Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện phiên bản 2.0 năm 2016. Riêng đối với các PXN vẫn tiếp tục đánh giá qua tiêu chí C8.1 (Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm theo phân tuyến kỹ thuật) và C8.2 (Thực hiện quản lý chất lượng các xét nghiệm).

Để giúp các PXN chuẩn bị tốt hơn cho đợt kiểm tra cuối năm chúng tôi xin làm rõ các nội dung trong tiêu chí C8.1 và C8.2. Trong bài viết này sẽ tập chung vào C8.1, phần C8.2 sẽ trình bày ở bài viết sau:

C8.1	Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm theo phân tuyến kỹ thuật	Hướng dẫn chi tiết
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa	·      Thông tư số 01/2013/TT-BYT về hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. ·      Thông tư số 33/2016/TT-BYT quy định tổ chức và xét nghiệm vi sinh trong bệnh viện. ·      Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Quy chế bệnh viện. ·      Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm theo phân tuyến kỹ thuật sẽ giúp bệnh viện chủ động trong việc hỗ trợ chẩn đoán và điều trị, giảm chi phí điều trị cho người bệnh.	Đây là các văn bản căn cứ để thực hiện kiểm tra, đánh giá.
	Các bậc thang chất lượng	Các hướng dẫn thực hiện/kiểm tra
Mức 1	1.    Khoa/phòng xét nghiệm được bố trí chung (phòng hoặc không gian) với các khoa lâm sàng hoặc các phòng khác.	Quan sát xem bố trí của PXN. Nếu thấy PXN đang được bố trí chung với các khoa lâm sàng hoặc phòng ban khác thì chấm ở mức 1.
	2.    Phát hiện thấy bệnh viện không cung cấp được một (hoặc nhiều) kỹ thuật xét nghiệm từ 3 ngày trở lên do các máy đều hỏng cùng thời điểm mà không có cơ chế chuyển gửi.	Kiểm tra các hồ sơ, giấy tờ, nhật ký thiết bị nếu thấy thiết bị hỏng từ 3 ngày trở lên mà không có thiết bị thay thế hoặc không thực hiện chuyển gửi XN dẫn đến dừng cung cấp dịch vụ thì PXN bị xếp mức 1.
Mức 2	3.    Khoa/phòng xét nghiệm được bố trí riêng biệt với các khoa lâm sàng và các phòng khác.	Quan sát xem bố trí của PXN. Nếu thấy PXN đang được bố trí riêng biệt với các khoa lâm sàng hoặc phòng ban khác thì chấm ở mức 2.
	4.    Khoa/phòng xét nghiệm có nhân sự trình độ trung cấp/cao đẳng trở lên đúng chuyên ngành.	Xem danh sách nhân sự của PXN. Nếu chỉ có nhân viên xét nghiệm có trình độ trung cấp/cao đẳng đúng chuyên ngành thì xếp mức 2.
	5.    Có đầy đủ trang thiết bị, vật tư phục vụ cho các xét nghiệm huyết học, hóa sinh.	Kiểm tra danh mục thiết bị, hóa chất, vật tư của PXN. Nếu thấy có đủ để thực hiện cho XN huyết học, hóa sinh thì được xếp mức 2.
	6.    Bảo đảm năng lực thực hiện được đầy đủ các xét nghiệm huyết học, hóa sinh cơ bản (theo danh mục kỹ thuật).	Kiểm tra danh mục năng lực kỹ thuật với danh sách thiết bị, vật tư, hóa chất, nhân sự nếu thấy đáp ứng được khả năng xét nghiệm cho các xét nghiệm huyết học, hóa sinh cơ bản theo danh mục đã đăng ký thì được xếp mức 2.
	7.     Có hướng dẫn sử dụng, bảo dưỡng, vệ sinh máy xét nghiệm; được treo tại máy hoặc đặt tại vị trí tập trung dễ lấy trong phòng xét nghiệm.	Kiểm tra các hướng dẫn (quy trình) vận hành thiết bị bao gồm sử dụng, bảo dưỡng, vệ sinh… được treo (dán) cạnh máy hoặc để gần máy thì được xếp mức 2.
	8.     Các trang thiết bị khoa xét nghiệm có sổ nhật ký hoạt động và được theo dõi thường xuyên, có ghi rõ số lượt sử dụng, thời gian hỏng hóc, sửa chữa.	Xem xét sổ nhật ký vận hành thiết bị. Theo đó sổ phải được ghi chép thường xuyên và đầy đủ các nội dung như thời gian sử dụng (hoặc số lượt XN), các hỏng hóc, sửa chữa thiết bị. Nếu ghi chép đầy đủ thì đạt mức 2.
	9.     Tổng thời gian của một loại kỹ thuật xét nghiệm bị tạm dừng do trang thiết bị không hoạt động được do hỏng hóc, sửa chữa… không quá 14 ngày trong năm (chấp nhận hình thức gửi mẫu sang cơ sở y tế khác nếu không có máy thay thế).	Kiểm tra nhật ký thiết bị để xem xét có các xét nghiệm nào bị dừng do hỏng hóc, sửa chữa… hay không? Nếu bị dừng không quá 14 ngày/1 năm hoặc có máy khác thay thế hoặc gửi mẫu đến cơ sở y tế khác thì được xếp mức 2.
	10. Có các hình thức như trao đổi, phản hồi thông tin liên quan đến xét nghiệm cho các khoa lâm sàng (khách hàng của khoa xét nghiệm) khi cần thiết.	PXN có thực hiện thực hiện hồ sơ Dịch vụ tư vấn và Hồ sơ quản lý khiếu nại/phản hồi của khách hàng. PXN phải có quy trình và các biểu mẫu để trao đổi với khách hàng. Nếu có thì PXN đạt được mức 2.
Mức 3	11. Khoa/phòng xét nghiệm có nhân sự có trình độ đại học đúng chuyên ngành.	Nếu PXN có nhân viên đạt trình độ Đại học đúng chuyên ngành thì đạt được mức 3.
	12. Có các trang thiết bị và đủ khả năng thực hiện các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, miễn dịch (theo danh mục kỹ thuật).	Kiểm tra danh mục năng lực kỹ thuật với danh sách thiết bị, vật tư, hóa chất, nhân sự nếu thấy đáp ứng được khả năng xét nghiệm cho các xét nghiệm huyết học, hóa sinh và miễn dịch theo danh mục đã đăng ký thì được xếp đạt mức 3.
	13.  Khoa/phòng xét nghiệm có điều hòa nhiệt độ và hoạt động thường xuyên.	Kiểm tra PXN có đủ điểu hòa nhiệt độ để duy trì nhiệt độ cho PXN hay không? Tại thời điểm kiểm tra điều hòa có hoạt động hay không? Nếu có đủ và hoạt động tốt thì đạt dược mức 3.
	14.  Có khu vực lấy bệnh phẩm xét nghiệm (kể cả phân và nước tiểu) thuận tiện cho người bệnh: có móc treo quần áo, đồ dùng; có giá để bệnh phẩm và xà phòng, nước rửa tay cho người bệnh.	Quan sát PXN có khu vực lấy mẫu riêng không? Tại khu vực lấy mẫu phải có có móc treo quần áo, đồ dùng; có giá để bệnh phẩm và xà phòng, nước rửa tay cho người bệnh. Nếu đáp ứng đủ thì đạt được mức 3.
	15. Tổng thời gian của một loại kỹ thuật xét nghiệm bị tạm dừng do trang thiết bị không hoạt động được do hỏng hóc, sửa chữa… không quá 7 ngày trong năm (chấp nhận hình thức gửi mẫu sang cơ sở y tế khác nếu không có máy thay thế).	Kiểm tra nhật ký thiết bị để xem xét có các xét nghiệm nào bị dừng do hỏng hóc, sửa chữa… hay không? Nếu bị dừng không quá 7 ngày/1 năm hoặc có máy khác thay thế hoặc gửi mẫu đến cơ sở y tế khác thì đạt được mức 3.
Mức 4	16. Phụ trách khối xét nghiệm có trình độ sau đại học đúng chuyên ngành.	Kiểm tra hồ sơ nhân sự của Trưởng PXN/phụ trách PXN. Nếu có trình độ từ thạc sĩ/chuyên khoa 1 đúng chuyên ngành thì đạt được mức 4.
	17.  Khoa xét nghiệm có các trang thiết bị và thực hiện được đầy đủ các hoạt động xét nghiệm huyết học, hóa sinh, miễn dịch, vi sinh hoặc giải phẫu bệnh (theo danh mục kỹ thuật).	Kiểm tra danh mục năng lực kỹ thuật với danh sách thiết bị, vật tư, hóa chất, nhân sự nếu thấy đáp ứng được khả năng xét nghiệm cho các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, miễn dịch, vi sinh hoặc giải phẫu bệnh theo danh mục đã đăng ký thì đạt được mức 4.
	18. Có khả năng thực hiện và đọc được các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, miễn dịch, vi sinh.	Kiểm tra hồ sơ nhân sự, văn bằng chuyên môn, chứng chỉ hành nghề, chứng chỉ chuyên môn. Nếu có đủ nhân sự để thực hiện, đọc và phân tích được các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, miễn dịch, vi sinh thì đạt được mức 4.
	19. Có tham gia tư vấn, hỗ trợ, đào tạo về quản lý chất lượng phòng xét nghiệm cho các đơn vị khác (nếu bệnh viện có được giao chức năng chỉ đạo tuyến, hỗ trợ, đào tạo).	Kiểm tra hồ sơ đào tạo, hợp đồng đào tạo tư vấn của PXN. Nếu PXN có tham gia tư vấn, hỗ trợ, đào tạo về quản lý chất lượng phòng xét nghiệm cho các đơn vị khác thì đạt được mức 4.
Mức 5	20. Khối xét nghiệm có nhân sự có trình độ tiến sỹ y học hoặc các chuyên ngành liên quan đến xét nghiệm.	Kiểm tra hồ sơ nhân sự của PXN. Nếu có nhân sự trình độ từ tiến sỹ y học đúng chuyên ngành (hoặc liên quan đến chuyên ngành xét nghiệm) thì đạt được mức 5.
	21. Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng chung cho tất cả các phòng xét nghiệm tại bệnh viện.	Tất cả các PXN trong bệnh viện (kể cả khu vực nội trú và yêu cầu) đều thiết lập và duy trì được hệ thống QLCL chung theo QĐ 2429 hoặc ISO 15189. Nếu có thì đạt được mức 5.
	22. Có phần mềm quản lý thông tin phòng xét nghiệm, bao gồm quản lý người bệnh, chỉ định, mẫu, thời gian, nhân viên, phương tiện thực hiện và trả kết quả.	PXN có sử dụng phần mềm để quản lý thông tin trong PXN (mạng LIS). Phần mềm có chức năng quản lý người bệnh, chỉ định, mẫu, thời gian, nhân viên, phương tiện thực hiện và trả kết quả. Nếu có thì đạt được mức 5.
	23. Thực hiện trả kết quả xét nghiệm cho các khoa lâm sàng và cho người bệnh bằng phần mềm công nghệ thông tin.	PXN có thực hiện trả kết quả xét nghiệm cho khác khoa lâm sàng bằng phần mềm thông qua mạng chung (HIS) tự động (LIS nối với HIS) thì đạt được mức 5.
	24. Trong năm có thực hiện ít nhất một nghiên cứu liên quan đến xét nghiệm và công bố kết quả nghiên cứu.	PXN có thực hiện được ít nhất một đề tài nghiên cứu khoa học liên quan đến xét nghiệm và đã công bố được kết quả nghiên cứu. Nếu có thì PXN đạt được mức 5.

Trên đây 24 tiêu chí trong C8.1 mà các PXN phải thực hiện. Nguyên tắc xếp mức là đạt đến đâu xếp mức đến đó. Ví dụ PXN muốn đạt mức 1 thì phải đạt 2 tiêu chí đầu tiên. XPN muốn đạt mức 3 thì phải đạt 15 tiêu chí đầu tiên. Còn PXN muốn đạt mức 5 thì phải đạt đủ 24 tiêu chí. Nếu chỉ 1 trong các tiêu chí trong mức đó không đạt thì PXN sẽ không đạt mức đó. 

Nhìn chung đây chỉ là các tiêu chỉ về năng lực quản lý chung nên các PXN dễ dàng đạt được mức 3 hoặc 4 thậm chí là 5. Có một số tiêu chí cần lưu ý như thời gian dừng xét nghiệm do máy hỏng, phần mềm quản lý thông tin, hồ sơ quản lý khiếu nại/phản hồi của khách hàng… PXN cần lưu ý nếu không sẽ không đạt.

Để giúp các PXN thiết lập hệ thống QLCL tốt nhất theo quyết định 2429 hiện tại chúng tôi có “Cung cấp bộ tài liệu hệ thống QLCL theo tiêu chí 2429“ với đầy đủ sổ tay, quy trình và biểu mẫu để các PXN tham khảo, áp dụng vào quản lý chất lượng.

Nếu các PXN có nhu cầu sử dụng bộ tài liệu này của chúng tôi vui lòng liên hệ trực tiếp:

Cao Văn Tuyến/ 0913.334.212 hoặc 0978.336.115.

Nguyễn Văn Quang/ 0981.109.635.

Email: chatluongxetnghiem@gmail.com