Khám Bệnh Trái Tuyến Có được Hưởng Bảo Hiểm Y Tế Không?

Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? nếu có thì mức hưởng như thế nào? là câu hỏi của nhiều người mới tham gia BHYT. Bài viết sau sẽ giúp bạn đọc hiểu rõ hơn về khám chữa bệnh BHYT trái tuyến và giải đáp những thắc mắc nêu trên.

Khám chữa bệnh trái tuyến người dân vẫn được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành.

1. Khám chữa bệnh trái tuyến là gì?

Hiện tại không có định nghĩa về việc khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến. Tuy nhiên, căn cứ theo quy định về việc xác định KCB đúng tuyến (tại Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7, Điều 15, Nghị định 146/2018/NĐ-CP) thì có thể hiểu KCB BHYT trái tuyến là các trường hợp không thuộc KCB BHYT đúng tuyến theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế cùng các văn bản pháp lý liên quan khác.

Các trường hợp KCB BHYT trái tuyến bao gồm các trường hợp như:

• Đăng ký cơ sở KCB BHYT ban đầu tại huyện hoặc tỉnh này nhưng tự ý đi KCB BHYT tại huyện hoặc tỉnh khác.

• Đến KCB tại bệnh viện trung ương.

• Chuyển điều trị từ bệnh viện huyện lên bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến của bác sĩ.

2. Khám bệnh trái tuyến có được hưởng BHYT không và mức hưởng

Căn cứ theo nội dung quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Theo quy định trên thì việc khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế. Tuy nhiên mức hưởng BHYT trong trường hợp KCB trái tuyến sẽ thấp hơn KCB trong trường hợp KCB đúng tuyến.

Mức hưởng khi KCB BHYT trái tuyến như sau:

Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyến được tính trên mức hưởng của loại thẻ BHYT theo tỷ lệ hưởng sau:

• 40% chi phí điều trị nội trú khi KCB tại bệnh viện tuyến trung ương.

• 100% chi phí điều trị nội trú (trước đó năm 2020 là 60%) trong phạm vi cả nước.

• 100% chi phí KCB tại bệnh viện tuyến huyện.

3. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Việc hỗ trợ chi trả chi phí KCB BHYT giúp bệnh nhân bớt đi gánh nặng về kinh tế. Tuy nhiên, có các trường hợp dù đi KCB đúng tuyến hoặc trái tuyến thì bệnh nhân cũng không được hưởng BHYT.

Theo quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến gồm:

(1) Chi phí khám chữa bệnh (trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả. Cụ thể gồm các chi phí:

• Khi KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

• Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3, Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

(2) Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(3) Đi khám sức khỏe.

(4) Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(5) Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

Bệnh nhân sử dụng dịch vụ khám thẩm mỹ nâng mũi không được hưởng BHYT.

(6) Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

(7) Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Lưu ý trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

(8) Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

(9) Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

(10) Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(11) Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(12) Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.

Như vậy, khám bệnh trái tuyến người bệnh hoàn toàn được hưởng bảo hiểm y tế, căn cứ từng trường hợp và cơ sở khám chữa bệnh mà mức hưởng BHYT sẽ khác nhau. Bên cạnh đó người dân cần lưu ý các trường hợp khám chữa bệnh đặc biệt không được hưởng BHYT để chủ động trong việc thanh toán chi phí. >>> Tin liên quan: Ý nghĩa các ký hiệu trên thẻ bảo hiểm y tế mới