KHÁM BỤNG - SlideShare

TIÊU HÓARead less

More Related Content

KHÁM BỤNG

• 1. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 1 KHÁM BỤNG A. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: Sau khi học xong bài này SV phải: - Mô tả các phân khu ổ bụng và các cơ quan tương ứng. - Thực hiện đúng các kỹ năng nhìn, nghe, gõ, sờ trong khám bụng. - Thực hiện được thao tác khám vị trí các điểm đau vùng bụng. - Trình bày được kết quả thăm khám. B. PHÂN BỐ THỜI GIAN: - Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 5’ - Giới thiệu nội dung bài giảng: 15’ - Thực hành kỹ năng: 60’ - Tổng kết cuối buổi: 10’ C. NỘI DUNG: I. Phân khu ổ bụng Giới hạn của ổ bụng: phía trên là cơ hoành, phía dưới là hai cánh chậu, phía sau là cột sống và cơ lưng, hai bên là cơ và cân thành bụng. 1. Phía trước: Ổ bụng thông thường được chia làm 4 vùng hoặc 9 vùng, mục đích là để mô tả vị trí của các cơ quan tương ứng bên dưới, mô tả điểm đau, và sự thay đổi của các cơ quan tương ứng bên dưới. - Cách chia làm 4 vùng: Vẽ 2 đường thẳng tưởng tượng qua rốn, 1đường đi từ mũi ức đến khớp mu; đường thứ 2 qua rốn và vuông góc với đường thứ nhất chia ổ bụng thành 4 khu: khu trên phải, khu trên trái, khu dưới phải, khu dưới trái. - Cách chia làm 9 vùng: Hai đường thẳng xuất phát từ 2 đường trung đòn kéo xuống đến nếp bẹn, đường này tương ứng với đường bên cơ thẳng bụng. Hai đường thẳng còn lại vuông góc với đường thẳng trên, đường thẳng thứ nhất nối với điểm thấp nhất của 2 mạng sườn, đường ngang thứ 2 nối với hai gai chậu trước trên chia ổ bụng thành 9 vùng: thượng vị, quanh rốn, hạ vị, hạ sườn phải, hạ sườn trái, hông phải, hông trái, hố chậu phải, hố chậu trái (hay vùng bẹn phải và vùng bẹn trái).
• 2. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 2 2. Phía sau: Vùng bụng sau có giới hạn bên là hai đường nách trước, còn gọi là vùng thắt lưng. Vùng thắt lưng phải và trái có giới hạn trên là xương sườn 12, dưới là mào chậu, phía trong là cột sống. Phân chia bụng thành 9 phần Phân chia bụng thành 4 phần Điều quan trọng là người khám phải nhận biết cấu trúc tương ứng ở bên trong xoang bụng của mỗi vùng và biết được vị trí các điểm đau. Các điểm đau thường gặp trong các bệnh lý tiêu hóa là: + Điểm đau thượng vị: là điểm giữa của đoạn thẳng nối mũi ức đến rốn. + Điểm túi mật: là giao điểm của đường trung đòn phải và bờ sườn phải hoặc giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng phải và bờ sườn phải. + Điểm niệu quản trên bên phải và bên trái: lấy từ rốn ra 3 khoát ngón tay hoặc giao điểm của đường nối ngang rốn và bờ ngoài cơ thẳng bụng. + Điểm niệu quản giữa bên phải và bên trái: lấy đường nối ngang gai chậu trước trên và giao điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong. + Điểm Mc Burney: là điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong đường thẳng nối từ rốn đến gai chậu trước trên bên phải. + Điểm sườn lưng trái (Mayo Robson): giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng lưng bên trái và bờ dưới xương sườn 12. + Điểm sườn cột sống: góc tạo bởi xương sườn thứ 12 và cột sống. II. Khám bụng 1. Chuẩn bị - Phòng khám ánh sáng tốt. - Giường, ống nghe. - Bệnh nhân đi tiểu trước khi khám
• 3. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 3 - Giải thích cho bệnh nhân. - Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và kê gối dưới đầu, vùng bụng được bộc lộ hoàn toàn từ ngang vú đến 2 nếp bẹn, hai tay để xuôi theo hai bên, hai chân co để cơ thành bụng giãn tối đa. Tuyệt đối không kê tay dưới bụng vì sẽ làm căng cơ thành bụng. - Người khám bệnh: Có thể ngồi hay đứng phía bên phải bệnh nhân và nhìn vào mặt bệnh nhân. Nếu bệnh nhân khai bị đau bụng thì chỗ đau sẽ khám sau cùng. - Yêu cầu bệnh nhân mô tả cảm giác đau hay những cảm giác khác xuất hiện vào lúc khám. Chú ý: đối với thăm khám bụng thực hiện kỹ năng thăm khám theo thứ tự: nhìn, nghe, gõ, sờ. 2. Khám bụng: 2.1. Quan sát (Nhìn) Nhìn bụng bệnh nhân theo nhiều góc độ (thẳng, tiếp tuyến với thành bụng) để ghi nhận: - Hình dáng chung của bụng bệnh nhân: xem bụng có cân đối, to bè, chướng căng hay lõm lòng thuyền không - Vùng rốn: rốn lõm, lồi, khối phồng ở vùng rốn. - Tình trạng da bụng: xem có tuần hoàn bàng hệ không? Tĩnh mạch giãn to hay vừa phải, thẳng hay ngoằn ngoèo, trên rốn hay dưới rốn. Da trơn hay nhăn nheo, teo hay nở? Vết rạn da? Có vết sẹo mổ ở vùng bụng không? Vết mổ đường nào? - Nhìn màu sắc ở da bụng: dấu bầm tím quanh rốn (dấu hiệu Cullen) và dấu bầm tím ở vùng hông (dấu hiệu Grey – Turner): là dấu xuất huyết sau phúc mạc của viêm tụy cấp. - Bụng có tham gia nhịp thở không?
• 4. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 4 - Tình trạng cơ bụng: thớ cơ nổi rõ, nhất là thớ cơ thẳng bụng, thành bụng trước không di động theo nhịp thở gặp trong viêm phúc mạc toàn thể. - Khối u vùng bụng: xuất hiện thường xuyên hay chỉ khi ho hoặc rặn. Yêu cầu bệnh nhân ho ta có thể thấy được chỗ phồng của thoát vị bẹn, thoát vị đùi hay thoát vị rốn. - Dấu hiệu rắn bò: nhìn tiếp tuyến với thành bụng, thấy các sóng nhu động nổi lên và chạy từ nơi này sang nơi khác cùng lúc với bệnh nhân than đau bụng. Dấu hiệu này gặp trong tắc ruột cơ học. - Túi mật to: một khối nhô lên ở thành bụng phải, bờ lồi quay xuống dưới và di động theo nhịp thở, gặp trong tắc mật do sỏi ống mật chủ hoặc u đầu tụy. 2.2. Nghe Mục đích: nghe tiếng ruột, tiếng của mạch máu, và tiếng cọ màng bụng. - Nghe tiếng ruột: đặt màng ống nghe ở giữa bụng, hoặc vùng bụng dưới phải để nghe nhu động ruột, nghe ít nhất trong 2 phút. Âm ruột bình thường nghe từ 5-10 lần/phút. Lưu ý: bình thường nhu động ruột có âm sắc cao vừa phải. Nếu sau 2 phút mà không nghe được tiếng nhu động nào, tình trạng mất nhu động ruột có thể xảy ra, mất nhu động ruột nên hoạt động của ruột bị tê liệt, có thể do tình trạng phúc mạc bị kích ứng toàn bộ. Nếu tần số tăng, âm sắc cao gặp trong tắc ruột cơ học. Tần số tăng, âm sắc không cao gặp trong viêm dạ dày ruột, xuất huyết tiêu hóa trên. - Tiếng thổi mạch máu: đầu tiên đặt ống nghe bên phải ngay dưới mũi ức, đè nhẹ và giữ yên ống nghe. Chú ý lắng nghe và tiếp tục những vị trí khác theo thứ tự từ trên xuống và từ trái qua phải. Không được quên vùng bẹn.
• 5. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 5 - Tiếng óc ách: nghe lúc sáng khi đói. Có 2 cách: + Cách 1: áp ống nghe lên bụng của bệnh nhân, dùng 2 ngón tay áp vào 2 bên của mạng sườn của bệnh nhân, từ bên này sang bên kia. + Cách 2: dùng hai tay nâng mạng sườn bệnh nhân, lắc từ bên này sang bên kia, cách này không cần dùng ống nghe. Nếu nghe được tiếng óc ách của nước là gặp trong tình trạng dạ dày bị dãn. 2.3. Gõ Mục đích: để nhận biết hình dạng, kích thước của tạng đặc, tìm dịch và hơi trong khoang phúc mạc. Gõ toàn bộ bụng một cách hệ thống: gõ từ trên xuống dưới, từ trái sang phải hay gõ từ rốn ra xung quanh theo hình nan hoa. + Gõ vang gặp trong tắc ruột, liệt ruột. + Gõ đục bàn cờ gặp trong lao phúc mạc. + Gõ đục vùng thấp: khi gõ đục không rõ ràng, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang 1 bên sẽ thấy gõ đục bên nằm nghiêng và gõ vang bên kia và ngược lại. + Gõ vang vùng rốn và thượng vị đồng thời gõ đục các vùng khác gặp trong báng bụng lớn. Phát hiện dấu hiệu sóng vỗ: đặt bàn tay trái vào hông phải bệnh nhân, tay phải vỗ nhẹ vào hông trái, nếu ổ bụng có dịch sẽ cảm nhận được xung động truyền đến tay trái. Hoặc để bệnh nhân hay người phụ dùng cạnh bàn tay chặn ở giữa bụng để tránh sự truyền xung động theo mạc nối lớn hay thành bụng.
• 6. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 6 2.4. Sờ - Là thao tác khám quan trọng nhất để chẩn đoán các bệnh lý xoang bụng. - Sờ nông bằng một bàn tay và các ngón tay áp sát vào nhau, cảm nhận bằng đầu ngón 2,3,4,5. - Sờ sâu bằng hai bàn tay, tay trên ấn tay dưới sâu xuống bụng. - Sờ từ nông đến sâu, nhẹ nhàng theo nhịp thở của bệnh nhân, từ chỗ không đau đến chỗ đau. Thông thường sờ từ hố chậu trái đi lên và từ hố chậu phải đi lên. Ấn điểm đau thượng vị: điểm đau lệch trái gặp trong loét dạ dày và lệch phải gặp trong loét tá tràng. Dấu hiệu Murphy: điểm đau túi mật (nghiệm pháp Murphy) Cách 1: đặt 4 ngón 2,3,4,5 bàn tay trái ôm vào mạng sườn phải, ngón tay cái ấn nhẹ nhàng vào điểm túi mật, mỗi khi bệnh nhân thở ra, ấn sâu vào đến khi bệnh nhân hít vào cảm thấy đau chói và ngưng thở: nghiệm pháp Murphy (+) gặp trong viêm túi mật cấp. Cách 2: đặt bàn tay phải, các ngón 2, 3, 4 ấn nhẹ nhàng vào điểm túi mật như trên. Ấn điểm đau Mc Burney: đau gặp trong viêm ruột thừa cấp. Tìm phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): phản ứng dội là phản ứng của sự kích thích phúc mạc, có thể tạo ra bằng cách ấn sâu từ từ trên bụng, sau đó buông tay ra đột
• 7. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 7 ngột, bệnh nhân sẽ bị đau tăng lên ở vùng bị viêm gặp trong viêm phúc mạc. Phải làm phản ứng này sau khi tìm đề kháng thành bụng để tránh co cơ tự ý. Đề kháng thành bụng: khi tay người khám sờ lên thành bụng, cơ thành bụng của bệnh nhân co cứng chống lại tay người khám đồng thời bệnh nhân than đau là dấu hiệu quan trọng của viêm phúc mạc (do hoại tử túi mật, thủng dạ dày-tá tràng, viêm ruột thừa vỡ mủ). Đề kháng thành bụng có thể là co cứng như gỗ (gặp trong thủng dạ dày- tá tràng những giờ đầu). Sờ khối u: khi sờ được khối u cần phải xác định: vị trí, bờ khối u, kích thước, mật độ (chắc, cứng, căng), đau hay không đau, có di động theo nhịp thở không, có di động ngang không. 3. Khám gan và túi mật Mục đích: để nhận biết hình dạng, kích thước, mật độ, bề mặt gan, bờ gan và túi mật. - Nhìn: vùng dưới hạ sườn phải có nổi gồ: gan to do u gan, áp xe gan,…, túi mật to. - Gõ: xác định bờ trên, bờ dưới và chiều cao gan Từ vùng ngực, khoảng liên sườn 2 gõ xuống vào các khoảng liên sườn, gõ theo 3 đường: đường trung đòn phải, cạnh ức phải, đường nách trước phải để xác định ranh giới vùng gõ trong chuyển sang gõ đục, ranh giới phổi-gan thường ở khoảng liên sườn 7-8, gọi là bờ trên gan. Tiếp tục gõ xuống xác định bờ dưới gan, là ranh giới của vùng gõ đục chuyển sang gõ trong. Ranh giới phía trên và dưới là vùng đục của gan. Chiều cao gan đo ở đường trung đòn bình thường khoảng 10-11 cm. - Sờ: khám bằng cả hai tay Người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc dùng tay trái ngón 2,3,4,5 đặt dưới hố thắt lưng và nâng về phía trước và lên trên với các ngón tay hơi cong. Đặt bàn tay phải dưới bờ sườn phải, các ngón tay song song bờ dưới sườn hay hướng về bờ dưới sườn. Cho bệnh nhân hít sâu, tay phải ấn chẩn nhẹ nhàng, cảm nhận ờ dưới gan trượt dưới những ngón tay. Nên bắt đầu từ vùng hông phải tiến dần về phía dưới sườn.
• 8. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 8 Xác định bờ dưới gan: các ngón tay song Xác định bờ dưới gan: các ngón tay song bờ dưới sườn phải hướng về bờ sườn phải Chú ý: nếu gan to ta có thể sờ được bờ của gan. Khi sờ được bờ của gan thì phải nhận định xem mệt độ mềm, chắc, cứng, bề mặt của gan nhẵn hay gồ ghề, có u cục, quan sát xem bệnh nhân có đau hay không? Nghiệm pháp rung gan: bàn tay trái đặt lên mạng sườn phải của bệnh nhân, các ngón tay nằm trong các khoảng liên sườn, dùng bờ trụ của bàn tay phải chặt nhẹ và gọn lên các ngón tay trái. Nghiệm pháp ấn kẽ sườn: dùng ngón tay 1 hoặc 2 ấn vừa phải vào các khoảng liên sườn của vùng gan để tìm điểm đau chói. Ấn vào nhiều vị trí khác nhau trên cùng khoảng liên sườn hay trên nhiều khoảng liên sườn khác nhau để so sánh mức độ đau. Điểm đau thường gặp nhất là liên sườn 9 đường nách giữa, gặp trong áp xe gan do amip.
• 9. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 9 Khám túi mật: bình thường không sờ chạm được túi mật. Khi túi mật có u, bị viêm hay ứ mật, sẽ to ra và sa xuống nhiều hay ít ở vùng dưới sườn phải. nếu không có đề kháng thành bụng, có thể xác định đầy đủ kích thước, hình dạng, bờ, mật độ của túi mật và có ấn đau hay không. 4. Khám lách Mục đích: để nhận biết hình dạng, kích thước, bờ, bề mặt lách và mật độ của lách. - Nhìn: có thể thấy lách to nổi gồ lên ở vùng bụng trái. - Gõ: bệnh nhân nằm nghiêng phải + Gõ từ trên xuống và từ trước ra sau. + Khi lách to vùng đục sẽ lấn ra trước và vào trong, có khi quá rốn, hiếm khi quá đường giữa. Sờ: + Cách 1: bệnh nhân nằm ngửa, người khám đứng bên phải bệnh nhân bàn tay phải để trên thành bụng ngay dưới bờ sườn trái. Bàn tay trái để phía sau mạng sườn ôm lấy vùng lách và đẩy lách lên trên (ra phía trước). Bảo bệnh nhân hít thật sâu vào, nếu lách to sẽ đụng vào đầu ngón tay phải. + Cách 2: cho bệnh nhân nằm nghiêng sang phải. Bàn tay trái đặt ở mạng sườn trái của bệnh nhân. Dùng bàn tay phải sờ hạ sườn trái như trên.
• 10. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 10 Khám lách (bệnh nhân nằm ngửa) Khám lách (bệnh nhân nhiêng phải) Lách to được chia thành 4 độ: + Độ 1: lách to mấp mé bờ sườn trái hay dưới bờ sườn 1-2 cm. + Độ 2: lách to quá bờ sườn trái (dưới bờ sườn trái 2-4 cm). + Độ 3: lách to ngang rốn. + Độ 4: lách to đến hố chậu trái. 5. Khám thận - Khám thận phải: người khám đứng bên phải bệnh nhân, đặt bàn tay trái ở phía sau hố thắt lưng phải. Tay phải đặt ngang dưới hạ sườn, hai bàn tay ép sát dần vào nhau theo nhịp thở của bệnh nhân để tìm dấu chạm thận. Dùng các ngón bàn tay trái hất từ dưới lên để tìm dấu bập bềnh thận. - Khám thận trái: người khám đứng bên trái bệnh nhân và thực hiện như trên. Hoặc có thể đứng bên phải gần giống khám lách.
• 11. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 11 - Nghiệm pháp rung thận: cho bệnh nhân ngồi, đặt bàn tay trái lên vùng hố thắt lưng tay phải đấm nhẹ vào bàn tay trái để xem bệnh nhân có đau không? D. THỰC HÀNH: 70 phút - Lần 1: 60 phút SV chia thành từng nhóm 3 sinh viên thực hiện kỹ năng khám bụng. Một SV làm bệnh nhân, một SV thực hiện, một SV quan sát và góp ý. - Lần 2: (10 phút). Chọn 1 SV + SV thực hiện các bước kỹ năng khám bụng trên 1 sinh viên khác. + Các SV còn lại nhận xét và đóng góp ý kiến. - CBG nhận xét và tổng kết. E. ĐÁNH GIÁ: Thi cuối module theo OSCE
• 12. Huấn luyện kỹ năng Y khoa-SKILLSLAB-Module Hệ tiêu hóa Kỹ năng thăm khám 12 F. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Bài giảng Khám bụng, Kỹ năng Y khoa cơ bản, Nhà xuất bản y học, 2009, trang 124 – 133. 2. Bài giảng Khám bụng, Tài liệu tập huấn Kỹ năng y khoa tiền lâm sàng, Trung tâm bồi dưỡng cán bộ y tế TP.HCM, 2005, trang 14-36. BẢNG KIỂM TT Nội dung Không thực hiện Không đầy đủ Đầy đủ 1 Chào hỏi. Giải thích và động viên bệnh nhân hợp tác 2 Tư thế bệnh nhân và người khám 3 Bộc lộ vùng khám. 4 Phân khu ổ bụng thành 4 vùng 5 Phân khu ổ bụng thành 9 vùng 6 Kỹ năng nhìn bụng. 7 Kỹ năng nghe bụng 8 Kỹ năng gõ bụng 9 Kỹ năng sờ bụng 10 Kỹ năng khám gan 11 Kỹ năng khám lách 12 Kỹ năng khám thận 13 Mô tả kết quả khám 14 Thái độ của thầy thuốc đối với bệnh nhân