Kham Chan Thuong Ngưc (y3) - SlideShare

Kham chan thuong ngưc (y3)•31 likes•15,811 viewsVvinhvd12Follow1 of 18Download now

More Related Content

Kham chan thuong ngưc (y3)

• 1. Khám chấn thương, vết thương ngực PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước Mục tiêu bài giảng: Sau khi học bài này, học viên có khả năng : - Nêu được một số vấn đề cơ bản về giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp ứng dụng trong chấn thương - vết thương ngực. - Mô tả được những thương tổn giải phẫu bệnh chính trong chấn thương - vết thương ngực. - Trình bày được các triệu chứng lâm sàng - cận lâm sàng chung, và một số hội chứng chính của chấn thương - vết thương ngực. 1. Đại cương - Khái niệm về chấn thương, vết thương ngực: Chấn thương ngực (hay chấn thương ngực kín): là chấn thương vào ngực nhưng thành ngực vẫn kín, tức là khoang màng phổi không thông với không khí bên ngoài. Vết thương ngực (hay vết thương ngực hở): là chấn thương vào ngực gây thủng thành ngực, tức là khoang màng phổi bị thông thương với không khí bên ngoài. - Chấn thương, vết thương ngực là một nhóm các cấp cứu ngoại khoa thường gặp; theo một nghiên cứu gần đây của bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng chiếm 4,4 % cấp cứu ngoại chung, và 7,1 % cấp cứu ngoại chấn thương. Trong đó chấn thương ngực kín (CTNK) chiếm 71 %, và vết thương ngực hở (VTNH) chiếm 29 %. Do chấn thương gây ảnh hưởng trực tiếp đến bộ máy hô hấp và tuần hoàn và có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong, nên đây luôn được coi là loại cấp cứu được ưu tiên số 1 trong chẩn đoán, vận chuyển và xử lí. - CTNK hay gặp ở độ tuổi từ 20 - 50, chủ yếu ở nam giới (85-90%). Nguyên nhân thường do tai nạn giao thông, ngã cao, tai nạn lao động, nên có thể kèm theo thương tổn của các cơ quan khác. Do vậy khi khám bệnh phải tôn trọng nguyên tắc khám toàn diện để tránh bỏ sót thương tổn. - VTNH hay gặp ở độ tuổi 20 - 40, đại đa số là nam giới (hơn 90%). Nguyên nhân thường do tai nạn sinh hoạt bị dao - vật nhọn đâm, hay do hỏa khí, nên dễ gây thương tổn các tạng trong ngực như tim, cơ hoành, mạch máu lớn. 2. Nhắc lại giải phẫu lồng ngực và sinh lí hô hấp
• 2. Một số điểm nhắc lại về giải phẫu và sinh lý dưới đây có vai trò ứng dụng rất quan trọng trong triệu chứng học, chẩn đoán và điều trị chấn thương, vết thương ngực. 2.1. Giải phẫu lồng ngực : Thành ngực: (tham khảo Hình 1) - Khung xương cứng: Xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau, nối với nhau bằng các xương sườn. Có bó mạch - thần kinh liên sườn nằm ở bờ dưới các xương sườn. Phía ngoài xương sườn có các cơ và da che phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi. - Cơ hoành: ngăn cách giữa ngực - bụng. Bên phải cao hơn trái từ 0,5 - 1,5 cm. Đỉnh vòm hoành lên đến khoang liên sườn 5 đường nách giữa. Trong Ngoà i Cơ hoà n h P h ổ i Hình 1 Các cơ quan bên trong : - Hai bên có 2 phổi, mặt ngoài phổi được phủ bởi lá tạng màng phổi, nằm sát lá thành tạo một khoang ảo có áp lực âm ( - 5 đến - 10 cm H2O ). Phổi không có cơ nên không thể tự co dãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồi làm phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi. - Tim : nằm ngay sau xương ức và các sụn sườn bên trái. - Trung thất giữa - trên có các mạch máu lớn, khí - phế quản gốc. - Trung thất sau có động mạch chủ ngực và thực quản. Như vậy, lồng ngực chứa đựng những thành phần quan trọng nhất của bộ máy hô hấp - tuần hoàn. 2.2. Sinh lí hô hấp :
• 3. Hoạt động hít vào - thở ra nhờ vào các cơ hô hấp, tính đàn hồi của ngực - phổi, và dựa trên nguyên lí không khí đi từ nơi áp suất cao đến nơi áp suất thấp. áp suất trong phế nang luôn gần bằng áp suất khí quyển. Bình thường, cơ hoành đảm bảo 70 % dung tích hô hấp. Cụ thể : - Thì hít vào: Ngực nở ra, cơ hoành hạ xuống  Kéo phổi nở theo  Giảm áp suất phế nang  Không khí tự đi vào phổi. - Thì thở ra: Ngực xẹp xuống, cơ hoành đẩy lên  Làm phổi xẹp theo  Tăng áp suất phế nang  Không khí tự đi ra ngoài. Qua đó có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trong khoang màng phổi, sự toàn vẹn của lồng ngực, và sự thông thoáng của đường hô hấp đóng vai trò rất quan trọng trong sinh lí hô hấp. Khi có các thương tổn giải phẫu trong chấn thương, vết thương ngực như gãy xương sườn, thủng khoang màng phổi, hoặc tắc nghẽn đường hô hấp do máu, dị vật, đờm dãi sẽ dẫn đến các rối loạn sinh lí hô hấp và suy hô hấp. 3. Giải phẫu bệnh của chấn thương, vết thương ngực Tuy cơ chế chấn thương đa dạng và có nhiều dạng thương tổn giải phẫu khác nhau, song hầu hết các thể bệnh thường gặp của chấn thương, vết thương ngực đều có sự phối hợp (ở các mức độ khác nhau) của một số dạng thương tổn chính dưới đây. 3.1. Thương tổn ở thành ngực: 3.1.1. Thủng thành ngực: Thành ngực bị xuyên thủng từ ngoài da vào khoang màng phổi do các vật nhọn đâm vào, gây ra vết thương ngực hở, dẫn đến hậu quả chung là tràn máu - tràn khí khoang màng phổi. Lỗ thủng ở thành ngực lớn hay nhỏ tuỳ theo tác nhân gây chấn thương. Ngoài rách - thủng phần mềm, thì xương sườn có thể bị đứt - gãy, nếu vết thương đi qua bờ dưới xương sườn sẽ làm đứt bó mạch liên sườn, thường gây chảy máu rất nhiều vào khoang màng phổi. Thương tổn nội tạng trong ngực, ngoài rách nhu mô phổi (VTNH đơn thuần), còn có thể bị vết thương tim, thủng cơ hoành, rách các mạch máu - phế quản lớn ... tạo nên các thể bệnh khác nhau của vết thương ngực. VTNH còn đang hở (vết thương lớn, không tự bịt kín hoặc chưa được sơ cứu, khoang màng phổi thông thương tự do với bên ngoài) là thương tổn rất nặng trong vết thương ngực, do các rối loạn sinh lý bệnh trầm trọng mà đặc trưng là 2 hội chứng hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư (tham khảo Hình 2): - Hô hấp đảo ngược: là hiện tượng đảo ngược sinh lý hô hấp bên phổi tổn thương. Khi hít vào, thay vì phổi nở ra, thì không khí sẽ qua vết thương ngực vào khoang màng phổi, làm phổi bên tổn thương co xẹp lại, đẩy một
• 4. phần không khí cặn sang bên phổi lành. Khi thở ra, không khí trong khoang màng phổi sẽ ra ngoài qua vết thương, gây ra hiện tượng ngược lại, tức làm một phần không khí cặn từ phổi lành đi vào phổi tổn thương. Sự đảo ngược chiều hô hấp này sẽ dẫn đến thiếu ô xy nghiêm trọng. - Trung thất lắc lư: khi 2 khoang màng phổi còn áp lực âm thì trung thất đứng ở giữa. Do vết thương ngực làm mất áp lực âm ở 1 bên, nên trung thất bị hút sang bên lành. Khi hít vào, không khí vào khoang màng phổi bên tổn thương trong khi áp lực âm bên lành tăng lên, làm tăng mức độ chênh áp lực, nên trung thất càng bị hút về bên lành. Khi thở ra, độ chênh áp lực giảm xuống nhiều, làm trung thất bị đẩy về bên tổn thương. Hiện tượng trung thất lắc lư làm cản trở máu về tim, Hình 2 máu lên phổi giảm, dẫn đến thiếu ô xy càng nặng hơn. Do thiếu ô xy làm bệnh nhân càng thở nhanh hơn, 2 hội chứng trên càng nặng hơn, dẫn đến 1 vòng luẩn quẩn và rất dễ gây tử vong. Do vậy, 1 nguyên tắc sơ cứu ban đầu những trường hợp này là bịt kín vết thương ngực đang hở. 3.1.2. Gãy xương sườn: Chủ yếu gặp trong CTNK. Có thể gãy một hay nhiều xương. Nếu do va đập trực tiếp (cơ chế thường gặp) thì đầu gãy đâm vào trong, gây thủng màng phổi và phổi. Nếu do đè ép gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài. Mức độ di lệch của hai đầu xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng (tham khảo Hình 3). Nếu có di lệch thì đầu xương gãy thường chọc rách màng phổi - phổi do nằm sát mặt trong xương. Máu chảy từ ổ gãy xương hình thành khối máu tụ dưới da, đồng thời chảy vào khoang màng phổi nếu có rách màng phổi. Gãy rạn Di lệch ngang Di lệch chồng Hình 3
• 5. Trong khi gãy (đứt) xương sườn của VTNH thường kèm theo đứt bó mạch liên sườn gây chảy máu nhiều (vết thương mạch máu); thì gãy xương sườn trong CTNK cũng có thể gây tổn thương đó, nhưng ở dạng đụng dập và tắc mạch (chấn thương mạch máu), nên hiếm khi bị chảy máu từ bó mạch liên sườn. 3.1.3. Mảng sườn di động: - Định nghĩa : là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở. Điều kiện là xương sườn phải bị gãy 2 nơi trên một cung xương, và trên 3 xương sườn kế tiếp nhau (tham khảo Hình 4). Thường gặp trong chấn thương trực tiếp rất mạnh. - Các loại mảng sườn hay gặp: + Mảng sườn bên: hay gặp nhất, di động rõ. + Mảng sườn sau: vùng giữa cột sống và đường nách giữa, ít di động. + Mảng sườn trước: ít gặp nhưng gây suy hô hấp nặng. - Mảng sườn có thể di động tức thì hoặc di động thứ phát. Giống như thể VTNH còn đang hở trong vết thương ngực, mảng sườn di động là thương tổn rất nặng trong chấn thương ngực, do gây đụng dập rộng ở nhu mô phổi, các rối loạn sinh lý bệnh trầm trọng (hội chứng hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư với cơ chế tương tự như trong VTNH), tràn máu - tràn khí màng phổi nhiều ... Hình 4 Điều kiện tối thiểu để có mảng sườn di động 3.1.4. Gãy xương ức: Thường do chấn thương rất mạnh và trực tiếp vào vùng xương ức. Do đặc điểm giải phẫu, nên ngoài xương ức, có thể gặp mảng sườn di động trước, tràn máu - tràn khí màng phổi 2 bên, và thương tổn các tạng - đặc biệt là tim, gây ra suy hô hấp và tuần hoàn rất nặng. 3.1.5. Vỡ ( thủng ) cơ hoành: Thủng cơ hoành hay gặp trong vết thương vùng ngực dưới (từ khoang liên sườn 5 đường nách giữa trở xuống), gây vết thương ngực - bụng. Có thể gặp vết thương vùng bụng xuyên lên ngực qua cơ hoành.
• 6. Vỡ cơ hoành hay gặp trong chấn thương kín do đè ép hoặc ngã cao. Bên trái hay gặp hơn phải. Nếu vỡ bên trái, các tạng trong bụng + dịch tiêu hoá thường chui qua chỗ vỡ lên khoang màng phổi gây thoát vị hoành và nhiễm trùng khoang màng phổi. Nếu vỡ bên phải thường kèm tổn thương gan, máu bị hút lên khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi dữ dội. 3.2. Thương tổn ở khoang màng phổi: Tuy có cấu trúc giải phẫu đơn giản, song biểu hiện ở khoang màng phổi là hậu quả thường gặp của hầu hết các thương tổn ở thành ngực hoặc các tạng trong lồng ngực. Chính các biểu hiện này tạo ra nhiều triệu chứng, hội chứng trên lâm sàng, đồng thời quyết định cả thái độ điều trị. 3.2.1. Tràn máu - tràn khí màng phổi: Đây là thương tổn thường gặp nhất trong chấn thương, vết thương ngực. Về mặt giải phẫu bệnh, chúng là sự phối hợp của cả 2 dạng thương tổn tràn khí và tràn máu màng phổi (được trình bày dưới đây) ở nhiều cấp độ khác nhau. Như vậy có thể gặp các dạng: - Lượng máu tương đương với lượng khí: biểu hiện lâm sàng điển hình của tràn máu - tràn khí khoang màng phổi. - Lượng khí >>> lượng máu: biểu hiện lâm sàng gần giống như tràn khí khoang màng phổi. Ví dụ như khi nhu mô phổi bị rách trên diện rộng do các đầu xương sườn gãy chọc vào, trong CTNK hay mảng sườn di động. - Lượng máu >>> lượng khí: biểu hiện lâm sàng giống như tràn máu khoang màng phổi. Ví dụ như dạng vết thương ngực gây tổn thương mạch máu lớn của thành ngực (bó mạch liên sườn, vú trong) hoặc nội tạng (mạch của nhu mô phổi, động mạch chủ ngực, tim, gan …) 3.2.2. Tràn khí khoang màng phổi: Do không khí tràn vào, làm mất áp lực âm trong khoang màng phổi, nên nhu mô phổi bị co rúm lại, các khoang liên sườn dãn rộng ra và đẩy trung thất sang bên đối diện. Không khí có thể vào khoang màng phổi từ 2 nguồn : - Ngoài vào : qua vết thương ngực hở. - Trong ra : do rách nhu mô phổi (phế nang, phế quản ...) Trong chấn thương ngực, nếu có thương tổn thành ngực gây rách lá thành màng phổi, thì không khí từ khoang màng phổi có thể chui ra nằm dưới da, hình thành tràn khí dưới da. Có dạng thương tổn nặng là tràn khí dưới áp lực (do có van ở thành ngực, hoặc ở chỗ vỡ phế quản lớn), làm không khí vào khoang màng phổi theo 1 chiều mà không thoát ra được, gây chèn ép rất nặng nề vào phổi và trung thất.
• 7. 3.2.3. Tràn máu khoang màng phổi: Máu chảy vào khoang màng phổi sẽ chèn ép, làm mất áp lực âm, làm phổi co lại và đè đẩy trung thất sang bên đối diện. Máu vào khoang màng phổi từ nhiều nguồn : - Thành ngực : từ xương sườn gãy, cơ, động mạch liên sườn... - Nội tạng : từ phổi, tim, các mạch máu lớn ... Khi lượng máu chiếm trên 10% dung tích khoang màng phổi (tương đương hình ảnh lấp kín góc sườn hoành trên X quang ngực thẳng tư thế đứng), thì mới biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Máu trong khoang màng phổi thường là nước máu đen và không đông (do bị tiêu hết yếu tố đông máu trong quá trình chảy vào màng phổi), chỉ có ít mảng máu đông bám ở rìa các chỗ tổn thương. Nhưng khi có thương tổn gây chảy máu nhiều và cấp tính vào khoang màng phổi (hay gặp trong vết thương ngực) thì có cả nước máu lẫn khối máu đông to - đóng thành bánh, đọng ở phần thấp của khoang màng phổi. 3.3. Thương tổn các tạng: 3.3.1. Rách phế nang hoặc phế quản nhỏ (nhu mô phổi ngoại vi): Đây là thương tổn rất thường gặp. Nhu mô phổi ngoại vi bị rách do các đầu xương sườn gãy hoặc vật nhọn chọc vào. Hậu quả là gây chẩy máu + tràn khí vào khoang màng phổi. 3.3.2. Xẹp phổi: Đây cũng là thương tổn chủ yếu trong chấn thương, vết thương ngực. Nó cũng là nguyên nhân của nhiều hậu quả lâu dài xảy ra sau chấn thương. Tuy nhiên, cần phân biệt 2 giai đoạn của xẹp phổi: - Co rúm nhu mô phổi: sau khi chấn thương, do tràn khí - tràn máu gây mất áp lực âm trong khoang màng phổi, làm phổi bị co rúm lại như đã mô tả ở trên. Đồng thời chúng cũng choán chỗ trong khoang màng phổi và đè đẩy nhu mô phổi bẹp lại. - Xẹp phổi: là hiện tượng tắc các phế quản làm xẹp nhu mô phổi do không được thông khí - đây chính là xẹp phổi thực sự. Nguyên nhân chủ yếu do các phế quản bị đụng dập và/hoặc chẩy máu vào trong lòng từ vùng phổi chấn thương, và sự tăng tiết đờm dãi ở phần phổi giảm thông khí do bị co rúm nhu mô. Vậy nên vùng nhu mô phổi tương ứng sẽ không nở lại được, mặc dù đã điều trị trả lại áp lực âm cho khoang màng phổi. Như vậy, xẹp phổi chủ yếu là hậu quả thứ phát sau các thương tổn khác, và đặt ra rất nhiều vấn đề trong săn sóc bệnh nhân sau chấn thương ngực.
• 8. Khác với biểu hiện “đè đẩy” xung quanh của tràn máu - tràn khí màng phổi, ảnh hưởng của xẹp phổi lại là biểu hiện “co kéo” tổ chức xung quanh, như : ngực xẹp, hẹp khoang liên sườn, kéo trung thất về bên thương tổn, kéo cơ hoành lên cao. 3.4.3. Tim và màng tim:  Trong vết thương ngực (vết thương tim): Màng tim hoặc/và cơ tim bị vật nhọn đâm thủng (rách). Vị trí vết thương ngực chủ yếu (70%) nằm ở vùng tam giác nguy hiểm của tim (đỉnh là khoang liên sườn 5 trái trên đường giữa đòn, đáy là bờ phải xương ức), ngoài ra (30%) có thể nằm ở ngoài tam giác nguy hiểm (vùng nguy hiểm tương đối) (tham khảo Hình 5). Đây là thể bệnh rất nặng và đặc biệt của vết thương ngực. Hậu quả : + Chảy máu vào khoang màng tim: do tốc độ máu chẩy rất nhanh nên không kịp thoát ra ngoài qua lỗ thủng màng tim, mà sẽ đông lại + làm tăng áp lực khoang màng tim  giúp bịt kín tạm thời vết thương tim. Do vậy, máu tuy mất ít nhưng lại gây chèn ép tim cấp tính. Đây là thể gặp chủ yếu trên lâm sàng. Tác nhân gây thương tích thường nhỏ gây ra vết thương nhỏ trên màng tim (khoảng < 1,5 cm). + Chảy máu dữ dội ra ngoài hoặc vào khoang màng phổi: dễ gây tử vong ngay sau khi bị thương do mất máu, nên rất ít gặp trên lâm sàng. Tác nhân gây thương tích thường là dị vật lớn, gây ta vết thương rộng trên màng tim (khoảng > 2 cm), làm máu từ khoang màng tim thoát ra ngoài dễ dàng. + Một số dạng trung gian giữa 2 dạng trên. Hình 5 Vùng nguy hiểm của vết thương tim do vật nhọn đâm ở Việt Nam (chữ nhật mầu xanh), và tam giác tim (mà u tím)  Trong chấn thương ngực kín (chấn thương tim): Tổn thương có thể chỉ là rất nhẹ như tụ máu màng tim - cơ tim: rất khó chẩn đoán trên lâm sàng.
• 9. Hoặc rất nặng như rách - vỡ các buồng tim, các cấu trúc trong tim, và nhất là đứt rời cuống tim: tỉ lệ tử vong rất cao ngay sau bị thương (> 90%), nên cũng rất hiếm gặp trên lâm sàng. Hầu hết chỉ gặp loại thương tổn vỡ nhỏ ở một buồng tim gây chèn ép tim cấp tính giống như trong vết thương tim. Vị trí chấn thương thường vào vùng xương ức và ngực trước, nên có thể kèm gãy xương ức hay mảng sườn di động trước. 3.3.4. Tụ máu (đụng dập) phổi: Thương tổn này ít gặp, nguyên nhân thường là chấn thương ngực do ngã cao. Nhu mô phổi bị rách và dập từng mảng rải rác + Chảy máu trong nhu mô phổi, nên có nguy cơ gây xẹp phổi nặng sau chấn thương, rất khó điều trị. Nếu nhu mô phổi bị đụng dập trên diện rộng sẽ gây chảy máu số lượng lớn vào lòng các khí phế quản, gây ho máu nhiều ngay sau khi bị thương, suy hô hấp rất nặng, và hầu hết dẫn đến tử vong. 3.3.5. Rách phế quản lớn, khí quản (đoạn ngực): Đây là thương tổn ít gặp nhưng rất nặng, do gây tràn khí màng phổi nhiều, dễ gặp thể tràn khí dưới áp lực. Nguyên nhân có thể do vật nhọn xuyên / vết thương ngực, hoặc vỡ phế quản gốc / CTNK (cơ chế giảm gia tốc đột ngột). Có thể gây tràn khí dưới da vùng cổ - mặt - ngực nếu thương tổn khí quản. Có thể gặp tràn khí vào trung thất hay khoang màng phổi. Máu chảy từ thương tổn vào trong lòng khí - phế quản gây biểu hiện ho khạc ra máu sớm trên lâm sàng (thường < 6 giờ sau khi bị thương). 3.4.6. Quai động mạch chủ: Thương tổn này còn rất ít gặp ở Việt Nam. Có thể là vết thương quai động mạch chủ do vật nhọn đâm vào vùng nền cổ. Hoặc là vỡ eo động mạch chủ trong chấn thương kín do tai nạn ô tô (cơ chế giảm gia tốc đột ngột). Máu chảy ra ngoài thường gây tụ máu trung thất, ứ máu phía trên (đầu, tay), thiếu máu phía dưới (bụng, chân). Tóm lại, hậu quả chung của các thương tổn trong chấn thương ngực là gây suy hô hấp và tuần hoàn, biểu hiện trên lâm sàng bằng hàng loạt các triệu chứng và hội chứng như sau. 4. Triệu chứng lâm sàng của chấn thương, vết thương ngực Tùy theo số lượng và mức độ của các thương tổn giải phẫu bệnh mà chấn thương, vết thương ngực sẽ có các thể bệnh với tên gọi khác nhau, song nhìn chung chúng có các biểu hiện lâm sàng chính dưới đây. Nguyên tắc khám: luôn đối chiếu với bên ngực lành và/hoặc người bình thường để xác định chính xác các triệu chứng. 4.1. Triệu chứng cơ năng:
• 10. Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất như sau : - Đau ngực: thường xuất hiện ngay sau bị thương với nhiều mức độ khác nhau, đau có tính chất liên tục và tăng dần theo thời gian. - Khó thở: xuất hiện ngay sau bị thương với các thể nặng, hoặc muộn hơn với các thể nhẹ. Cũng có tính chất liên tục và tăng dần. - Ho khạc ra máu sớm: ít gặp nhưng có giá trị gợi ý chẩn đoán vị trí thương tổn. Xuất hiện ngay từ những giờ đầu sau khi bị thương (khoảng trong vòng 6 giờ). Nếu ho máu ít sẽ gợi ý thương tổn vào khí quản hoặc phế quản gốc. Ho ra máu nhiều thường là biểu hiện của đụng dập rất nặng nhu mô phổi. Ngoài ra, bằng hỏi bệnh, còn cần phải xác định thêm về : - Nguyên nhân, tác nhân, cơ chế gây chấn thương, vết thương ngực, vì qua đó sẽ giúp phần nào nhận định được mức độ thương tổn. - Tiền sử bệnh tim và bệnh phổi: ví dụ như tràn dịch màng phổi, lao phổi, hen phế quản, suy tim. Vì chúng sẽ làm thay đổi triệu chứng và bệnh cảnh lâm sàng trong chấn thương, vết thương ngực. 4.2. Triệu chứng thực thể: 4.2.1. Triệu chứng toàn thân: Cũng giống như trong các cấp cứu chấn thương khác, triệu chứng toàn thân chủ yếu bao gồm các dấu hiệu về toàn trạng như: mạch, huyết áp, nhiệt độ, mầu sắc da và niêm mạc ... Các triệu chứng toàn thân có thể thay đổi tuỳ theo từng thể bệnh của chấn thương, vết thương ngực : - Thể thông thường: Mạch thường nhanh. Huyết áp còn bình thường. Mầu sắc da và niêm mạc hơi nhợt (biểu hiện của mất máu) và tím nhẹ (biểu hiện của suy hô hấp). - Thể có mất máu nhiều: Mạch nhanh. Huyết áp có thể còn bình thường hay tụt. Mầu sắc da và niêm mạc nhợt rõ. Chân tay lạnh, có thể vã mồ hôi ở mặt, trán, ngực khi có sốc mất máu nặng. - Thể có suy hô hấp nặng: Mạch nhanh. Huyết áp có thể tụt ở giai đoạn muộn. Mầu sắc da và niêm mạc tím rõ. Độ bão hòa ô xy đo ở đầu ngón (SpO2) < 95%. Có thể phối hợp với các dấu hiệu của thể mất máu nhiều. - Thể có hội chứng chèn ép tim cấp tính : Mạch nhanh, mất mạch ngoại vi khi hít sâu. Huyết áp động mạch bị tụt và kẹt. áp lực tĩnh mạch trung ương tăng cao (> 15 cmH2O). Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính. Có thể phối hợp với các dấu hiệu của thể mất máu nhiều hay suy hô hấp nặng.
• 11. Ngoài ra, khám toàn thân còn cho phép phát hiện, đánh giá các thương tổn phối hợp, trong đó có những thương tổn nặng tạo nên bệnh cảnh đa chấn thương như: chấn thương sọ não, chấn thương - vết thương bụng, chấn thương thận, vỡ xương chậu và các biến chứng, gãy xương đùi, gãy cột sống. 4.2.2. Triệu chứng tại bộ máy hô hấp: Khám bằng nhìn: - Các dấu hiệu chung:  Biến dạng lồng ngực: ngực bên thương tổn có thể phồng lên (tràn khí màng phổi nhiều), xẹp xuống (gãy nhiều xương sườn hoặc tràn máu màng phổi), và giảm biên độ hô hấp so với bên lành.  Phập phồng cánh mũi, co kéo các cơ hô hấp ở cổ - ngực khi thở. Rõ khi có suy hô hấp nặng. - Trong vết thương ngực:  Có vết thương trên thành ngực: về nguyên tắc, lỗ vào của vết thương có thể từ nơi khác (bụng, cổ), nhưng hầu hết đều nằm trên thành ngực (trên 95 %). Qua vết thương có 2 khả năng xảy ra : * Thấy phì phò máu - khí qua vết thương: ít gặp do phần lớn nạn nhân được sơ cứu sau khi bị thương. Nhưng nếu có, thì đây là dấu hiệu khẳng định chắc chắn là vết thương ngực hở. * Không thấy phì phò máu - khí qua vết thương: thường gặp, do vết thương nhỏ và/ hoặc đã được sơ cứu bằng băng ép hoặc khâu kín.  Xác định vị trí vết thương: có vai trò rất quan trọng trong định hướng thăm khám và chẩn đoán. Ví dụ như vết thương ở vùng tam giác nguy hiểm của tim  nguy cơ bị vết thương tim cao; hay vết thương từ khoang liên sườn 5 đường nách giữa trở xuống  nguy cơ bị vết thương ngực - bụng.  Đánh giá độ dài, tính chất (sắc gọn hay nham nhở) của vết thương: giúp nhận định tác nhân gây thương tích và mức độ thương tổn. - Trong chấn thương ngực :  Vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực: thường gặp, gợi ý có chấn thương ngực. Đánh giá vị trí, độ lớn của vùng xây xát da có vai trò định hướng trong thăm khám và chẩn đoán, ví dụ như: ở vùng trước xương ức  dễ có chấn thương ngực 2 bên và chấn thương tim; ở phần thấp thành ngực bên trái  dễ kèm vỡ lách, hay bên phải  dễ có vỡ gan.  Vùng hô hấp đảo ngược của mảng sườn di động: thường xuất hiện ngay trên vùng xây xát - tụ máu thành ngực. Cụ thể thấy ở thì hít vào, trong khi lồng ngực phồng lên thì vùng mảng sườn lại thụt vào, và ngược lại
• 12. ở thì thở ra, trong khi lồng ngực xẹp xuống thì vùng mảng sườn lại phồng lên. Khám bằng sờ: - Đếm tần số thở: Điển hình thấy thở nhanh - nông, tần số > 25 lần /phút, khi có suy hô hấp. - Dấu hiệu đau chói của ổ gãy xương sườn. - Tràn khí dưới da quanh vùng bị thương: rất có ý nghĩa, vì giúp khẳng định trên lâm sàng là có chấn thương ngực (có gãy xương sườn, rách phổi, tràn máu - khí màng phổi). Khám bằng gõ: - Vang hơn ở vùng cao khi có tràn khí màng phổi - Đục hơn ở vùng thấp khi tràn máu màng phổi hay xẹp phổi. Khám bằng nghe: - Rì rào phế nang phổi: giảm hoặc mất ở bên thương tổn. - Tim: tiếng tim mờ trong hội chứng chèn ép tim. Chọc dò màng phổi: Chỉ nên áp dụng khi không có điều kiện chụp X. quang ngực, hoặc triệu chứng X. quang không rõ ràng. Nếu chọc ở tư thế nằm: - Khi tìm tràn khí: chọc ở khoang liên sườn 2 đường giữa đòn, thấy hút khí ra dễ dàng hay khí tự đẩy Piston của bơm tiêm ra. - Khi tìm tràn máu: chọc ở khoang liên sườn 5 hay 6 đường nách giữa hoặc nách sau, thấy ra máu không đông. Chọc dò màng tim: Hiện nay rất ít sử dụng. Thường chọc dò theo đường Marfan, hút ra máu không đông. 5. Triệu chứng cận lâm sàng 5.1. X. quang lồng ngực thẳng: - Vai trò và chỉ định: đây là thăm dò cận lâm sàng chủ yếu trong chấn thương ngực, giúp khẳng định chẩn đoán lâm sàng và cho biết chính xác mức độ của nhiều thương tổn (gãy sườn, tràn máu, tràn khí...). Do vậy, nên chụp X quang ngực cho mọi thể bệnh nếu có điều kiện chụp cấp cứu và toàn trạng bệnh nhân cho phép. - Các tư thế chụp thông thường:
• 13.  Chụp tư thế đứng: là tư thế chuẩn để chụp X quang ngực thẳng, cho các hình ảnh rõ nét và điển hình.  Chụp tư thế nằm ngửa: khi do chấn thương nên bệnh nhân không thể đứng được. Các hình ảnh thường không rõ nên dễ bỏ sót thương tổn. - Tiêu chuẩn phim X quang: chất lượng phim tốt sẽ cho các hình ảnh rõ nét và đầy đủ. Tiêu chuẩn phim đòi hỏi phải :  Đủ kích thước: thấy toàn bộ lồng ngực.  Đúng tư thế: cột sống thẳng, xương bả vai ra khỏi phế trường, chùm tia đi vuông góc với ngực.  Cường độ tia đủ : chỉ thấy rõ 3 - 4 đốt sống ngực đầu tiên, và thấy khí quản nằm giữa cột sống. Nếu tia quá cứng  thấy hết các đốt sống ngực. Nếu tia quá mềm  không thấy khí quản. Tuy nhiên, do điều kiện cấp cứu nên sẽ có một số phim không đạt chuẩn. - Các triệu chứng chính: chỉ điển hình khi chụp ở tư thế đứng  Hình ảnh gãy xương sườn. Số lượng xương gãy và mức độ di lệch. Lưu ý là chỉ thấy được gãy xương sườn cung sau và bên, do cung trước là sụn nên không cản tia X.  Hình ảnh tràn máu - tràn khí màng phổi: thấy hình ảnh của tràn khí ở phía trên và đường thẳng ngang phân cách với vùng mờ của hình tràn máu ở phía dưới (tham khảo Hình 6.1 và 6.2).  Hình ảnh tràn khí màng phổi: phế trường sáng, nhu mô phổi co lại làm xuất hiện đường viền nhu mô phổi, mất vân phổi phía ngoại vi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, khoang liên sườn dãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống.  Hình ảnh tràn máu màng phổi: phế trường mờ vùng đáy phổi tạo hình đường cong Damoiseau, trung thất bị đẩy sang bên đối diện (tham khảo Hình 6.3).  Ngoài ra còn thấy các hình ảnh của dập phổi (đám mờ rải rác), xẹp phổi (phế trường mờ, vân phổi tăng đậm, khoang liên sườn xẹp, cơ hoành bị kéo lên, trung thất bị kéo về bên thương tổn), tràn dịch màng tim (bóng tim to, mất cung tim, bờ tim rõ nét), tràn khí trung thất, thoát vị hoành. Khi chụp tư thế nằm: hình ảnh tương tự như trên nhưng chất lượng kém hơn, nhất là trong tràn máu - tràn khí màng phổi. Cần lưu ý như sau:  Trong tràn máu: sẽ thấy mờ đều toàn bộ phế trường. Mức độ mờ phụ thuộc lượng máu.  Trong tràn khí đơn thuần: hình ảnh tương tự chụp tư thế đứng.
• 14.  Trong tràn máu - tràn khí: hình ảnh thiên về tràn khí nếu khí chiếm ưu thế, thiên về tràn máu nếu máu chiếm ưu thế, và không có đường phân cách giữa tràn máu với tràn khí (tham khảo Hình 6.4). 1 2 3 4 Hình 6: (1) Tràn khí - máu thể khí >>> máu - (2) Tràn khí - máu - (3) Tràn máu - (4) Tràn máu - khí / chụp nằm. 5.2. Xét nghiệm máu thông thường: Hồng cầu - tỷ lệ huyết sắc tố - Hematocrít giảm khi có mất máu nhiều. Bạch cầu thường tăng. 5.3. Các thăm dò khác: - Siêu âm màng phổi: xác định tràn dịch (máu) trong khoang màng phổi. - Siêu âm tim: phát hiện tràn dịch (máu) khoang màng tim, và các thương tổn trong tim khi nghi ngờ có chấn thương - vết thương tim. - CT Scan ngực: trong một số trường hợp khó. - Soi khí - phế quản: giúp xác định thương tổn khi nghi ngờ có chấn thương khí - phế quản lớn, đồng thời có thể phối hợp để hút máu, đờm dãi làm tắc đường hô hấp chống xẹp phổi. - Xét nghiệm khí máu động mạch: nhằm thăm dò hô hấp tế bào và thăng bằng kiềm - toan. Nó cho các thông số về: pH, PaO2, PaCO2, dự trữ kiềm. Rất hữu ích trong các thể suy hô hấp nặng, song đòi hỏi phải có máy móc và phương tiện. - Nội soi lồng ngực: trong một số trường hợp khó chẩn đoán. 6. Một số hội chứng chính thường gặp Bằng cách tập hợp các nhóm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nêu trên, có thể rút ra một số hội chứng chính thường gặp trong chấn thương, vết thương ngực như sau : 6.1. Hội chứng suy hô hấp: - Trên lâm sàng :
• 15.  Triệu chứng cơ năng: đau ngực, khó thở.  Triệu chứng toàn thân: mạch nhanh, da - niêm mạc tím.  Triệu chứng bộ máy hô hấp: thở nhanh nông > 25 l/p, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ hô hấp. - Cận lâm sàng : xét nghiệm khí máu động mạch thấy tình trạng toan. 6.2. Hội chứng tràn máu - tràn khí màng phổi : - Đây là hội chứng thường gặp nhất trong chấn thương, vết thương ngực. - Trên lâm sàng:  Hội chứng suy hô hấp.  Hội chứng tràn máu màng phổi.  Hội chứng tràn khí màng phổi. - Cận lâm sàng: X. quang thấy hình ảnh tràn máu - tràn khí màng phổi, gãy xương sườn. Xét nghiệm thấy thiếu máu. 6.3. Hội chứng tràn máu màng phổi: - Xét dưới góc độ giải phẫu bệnh, hiếm khi có tràn máu màng phổi đơn thuần trong chấn thương, vết thương ngực. Nhưng trên thực tiễn, khi lượng máu >>> lượng khí trong khoang màng phổi, thì biểu hiện lâm sàng tương tự như một tràn dịch (máu) màng phổi đơn thuần. - Trên lâm sàng:  Hội chứng suy hô hấp.  Triệu chứng toàn thân: mạch nhanh, da - niêm mạc nhợt, huyết áp tụt, chân tay lạnh, vã mồ hôi.  Triệu chứng bộ máy hô hấp: lồng ngực biến dạng (xẹp), biên độ di động giảm. Dấu hiệu gãy xương sườn hay mảng sườn di động. Gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất. Chọc dò màng phổi ra máu không đông. - Cận lâm sàng: X. Quang có thể thấy hình ảnh tràn máu màng phổi, gãy xương sườn. Xét nghiệm thấy thiếu máu. 6.4. Hội chứng tràn khí màng phổi: - Xét dưới góc độ giải phẫu bệnh, hiếm khi có tràn khí màng phổi đơn thuần trong chấn thương, vết thương ngực. Nhưng trên thực tiễn, khi lượng khí >>> lượng máu trong khoang màng phổi, thì biểu hiện lâm sàng tương tự như một tràn khí màng phổi đơn thuần. - Trên lâm sàng:
• 16.  Hội chứng suy hô hấp phối hợp.  Triệu chứng bộ máy hô hấp như: lồng ngực biến dạng (phồng), biên độ di động giảm. Có thể thấy gãy sườn hoặc mảng sườn di động, tràn khí dưới da. Gõ vang. Rì rào phế nang giảm hoặc mất. Chọc dò màng phổi ra khí. - Cận lâm sàng: X quang có hình ảnh tràn máu - tràn khí màng phổi thể khí >>> máu (tham khảo hình 5.1) ở tư thế chụp đứng, hoặc hình ảnh tràn khí đơn thuần ở tư thế chụp năm. Có thể thấy gãy xương sườn. - Hội chứng tràn khí màng phổi điển hình chỉ gặp trong một số bệnh như: vỡ kén hơn của phổi (bẩm sinh hoặc mắc phải). 6.5. Hội chứng chèn ép tim cấp tính: - Trên lâm sàng:  Hội chứng suy hô hấp: có đặc điểm là bệnh nhân rất vật vã, đau ngực và khó thở, nhưng không tương xứng với các triệu chứng ở lồng ngực.  Hội chứng tràn máu màng phổi: ở bên trái hoặc phải. Nếu có thường ở thể tràn máu nặng.  Triệu chứng toàn thân của thể có hội chứng chèn ép tim cấp tính.  Nghe thấy tiếng tim mờ. - X.quang: hình ảnh tràn dịch màng tim. Có thể thấy hình ảnh tràn máu - tràn khí màng phổi. - Siêu âm tim có dịch màng tim. - Chọc dò màng tim ra máu không đông . Tài liệu tham khảo 1. Đặng Hanh Đệ (2000), “Khám chấn thương lồng ngực”, Ngoại khoa cơ sở, NXB Y học, tr. 60-65. 2. Đặng Hanh Đệ (2000), “Triệu chứng học lồng ngực - mạch máu”, Triệu chứng học ngoại khoa, NXB y học, tr. 28-62. 3. Vi Hồng Đức, Nguyễn Hữu Ước (2009), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các chấn thương ngực phải mở ngực cấp cứu”, Ngoại khoa, 59 (2), tr. 21- 26. 4. Nguyễn Quang Hưng, Đỗ Anh Tiến, Phạm Hữu Lư, Đoàn Quốc Hưng, Dương Đức Hùng, Nguyễn Hữu Ước, Lê Ngọc Thành (2008), “Đặc điểm lâm sàng và
• 17. kết quả điều trị phẫu thuật vết thương ngực bụng tại bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Y học Việt nam, 352 (số 2 / Tháng 11), tr. 557-562. 5. Nguyễn Công Minh (2005), “Chấn thương ngực”, NXB Y học. 6. Đoàn Anh Tuấn (2001), “Nhận xét về chẩn đoán và xử trí tràn máu, khí màng phổi trong chấn thương ngực tại bệnh viện Saint-Paul trong 5 năm từ 1995 - 1999”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Đại học Y Hà Nội. 7. Nguyễn Hữu Ước (2002), “Một số cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp về tim mạch - lồng ngực”, Ngoại khoa, XLVVII (6), tr. 43-52. 8. Nguyễn Hữu Ước (2004), “Khám chấn thương, vết thương ngực”, Tài liệu học tập môn ngoại cơ sở, Dự án Việt Nam - Hà Lan, Đại học Y Hà Nội, tr. 88-100. 9. Nguyễn Hữu Ước (2004), “Khám chấn thương, vết thương ngực”, Kế hoạch bài giảng thực hành môn ngoại cơ sở, Dự án Việt Nam - Hà Lan, Đại học Y Hà Nội, tr. 22-24. 10. Nguyễn Hữu Ước (2006), “Khám chấn thương, vết thương ngực”. Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa, NXB Y học, tr. 90-102. 11. Nguyễn Hữu Ước, Dương Đức Hùng, Đỗ Anh Tiến, Lê Nguyên Vũ, Lê Ngọc Thành (2007), “Kết quả điều trị mảng sườn di động bằng kỹ thuật khâu treo cố định ngoài”, Ngoại khoa, 57 (3), tr. 14-20. 12. Nguyễn Hữu Ước, Đặng Hanh Sơn (1997), “Chấn thương tim, nhân 1 trường hợp vỡ tim do chấn thương kín”, Ngoại khoa, XXVII (5), tr. 25-30. 13. Nguyễn Hữu Ước, Đỗ Anh Tiến, Nguyễn Trần Thuỷ, Vi Hồng Đức, Dương Đức Hùng, Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Công Hựu, Phạm Hữu Lư, Lê Ngọc Thành (2006), “Đánh giá tình hình cấp cứu chấn thương lồng ngực tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2004 - 2006”, Tạp chí Y học Việt Nam, 328 (tháng 11), tr. 402-413. 14. Nguyễn Hữu Ước, Phan Thanh Nam, Nguyễn Công Hựu, Lê Ngọc Thành (2010), “Đặc điểm chẩn đoán và kết quả phẫu thuật vết thương tim”, Ngoại khoa, 60 (1), tr. 31-38. 15. Andreassian B et al. (1998), “Traumatologie thoracique”, Pneumologie, Flammarion médecine-sciences, 72, tr. 706-720. 16. Liman S T et al (2003), “Chest injury due to blunt trauma”, European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 23, tr. 374-378. 17. Mandal A K, Sanusi M (2001), “Penetrating chest wounds: 24 years experience”, World Journal Surgery, 25(9), tr. 1145-1149. 18. Paci M et all (2006), “The role of diagnostic VATS in penetrating thoracic injuries”, World Journal of Emergency Surgery, Vol 1 (1:30), tr. 1-5.
• 18. 19. Vanderpooten C (1990), “Traitement chirurgical des traumatismes fermés du thorax”, Encyclopedie medico-chirurgicale - Techniques chirurgicales: Chirurgie vasculaire, Cou, Médeastin, Trachée Bronches, Poumon, Plèvre, Mục: 42440 - 42445.

Download