Khám Hệ Thần Kinh - Học Y

Có thể bạn quan tâm

chuyên mục

Trang chủ
Cuộc sống thú vị

2018-03-16

khám hệ thần kinh

KỸ NĂNG KHÁM HỆ THẦN KINHVẬN ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC TS. Bs. Vũ Thị Thanh Huyền Bộ môn Nội tổng hợp – Trường ĐH Y Hà Nội Mục tiêu học tập Trình bày và thực hiện được kỹ năng: 1. Khám vận động chi trên 2. Khám vận động chi dưới 3. Khám cảm giác 4. Khám trương lực cơ 5. Khám phản xạ gân xương 6. Khám một số phản xạ bệnh lý Nguyên tắc khám hệ thần kinh – Khám tỉ mỉ, nhiều lần. So sánh hai bên,so sánh chi trên với chi dưới và so sánhvới người bình thường. – Khi tiếp xúc với bệnh nhân phải giảithích rõ để bệnh nhân hợp tác (bệnhnhân tỉnh) – Sau khi khám phải xác định được: • Bệnh nhân có liệt không? Liệt ở đâu?Đồng đều hay không? • Mức độ giảm cơ lực • Liệt cứng hay mềm? • Liệt trung ương hay ngoại biên? Khám cơ lực Thang điểm đánh giá cơ lực: + 0 = liệt hoàn toàn (không có co cơ) + 1 = co cơ nhưng không phát sinh động tác + 2 = Vận động được trên mặt phẳng, khôngcó ảnh hưởng của trọng lượng chi + 3 = Cử động được chống lại trọng lượngchi nhưng không có thêm lực cản nào khác + 4 = Vận động được khi có sức cản + 5 = cơ lực bình thường Khám cơ lực chi trên: Vai Dạng (hầu hết do cơ delta và cơ cạnhsống), C5-C6, bệnh nhân gấp khuỷu và cốnhấc tay lên chống lại lực ấn xuống củangười khám Khép: (C6, C7, C8) bệnh nhân cố khép chặttay vào thân, khuỷu gấp, trong khi ngườikhám cố kéo cánh tay ra ngoài Khám cơ lực chi trên: Khuỷu tay Gấp = Bệnh nhân gấp chặt khuỷu, ngườikhám cố kéo thẳng cánh tay Duỗi: bệnh nhân cố duỗi cẳng tay chống lạilực gấp tay của người khám Khám cơ lực chi trên: Cổ tay Gấp = Bệnh nhân gấp chặt cổ tay, ngườikhám cố kéo duỗi thẳng cổ tay ra Duỗi: bệnh nhân cố duỗi cổ tay chống lạilực đẩy gấp cổ tay của người khám Khám cơ lực chi trên: Bàn tay •Duỗi = BN duỗi căng các ngón tay, bàn tayúp, người khám cố ấn các ngón tay xuống •Gấp = BN nắm và vặn chặt 2 ngón tay củangười khám •Dạng = BN dạng các ngón tay hết sức,người khám cố khép các ngón tay của bệnhnhân lại •Khép = BN khép chặt các ngón tay, ngườikhám kéo tách lần lượt từng ngón Nghiệm pháp gọng kìm: Bệnh nhân bấm chặt ngón trỏ và ngón cáitạo thành một gọng kìm, người khám luồnngón trỏ và ngón cái của mình vào và lấysức dạng ra. Bên liệt gọng kìm của bệnhnhân sẽ rời ra dễ dàng Nghiệm pháp Barre chi trên Bệnh nhân giơ hai tay ra trước, mắt nhắmvà giữ nguyên tư thế đó. Bên liệt sẽ rơixuống từ từ Nghiệm pháp úp sấp bàn taycủa Babinski Bệnh nhân giơ hai tay ra trước, bàn tayngửa, mắt nhắm và giữ nguyên tư thế đó.Bên liệt sẽ úp sấp dần và rơi xuống từ từ Khám cơ lực chi dưới: Háng •Gấp = yêu cầu BN duỗi thẳng và nâng cao chânlên chống lại lực đẩy xuống của người khám (tađặt tay ngay trên đầu gối) •Duỗi = BN giữ thẳng chân nằm xuống giườngkháng lại lực nhấc chân lên của người khám (tađặt tay dưới kheo chân hoặc cổ chân) •Dạng = BN dạng đùi ra ngoài kháng lại lực đẩyvào của ta •Khép = BN khép chặt đùi kháng lại lực kéo ra Khám cơ lực chi dưới: Gối •Gấp (L5, S1) = bệnh nhân gập gối khôngđể người khám duỗi thẳng ra. Có thể đểbệnh nhân nằm sấp để loại trừ lực tác độngcủa các cơ khác •Duỗi (L3, L4) = để gối gấp nhẹ, yêu cầubệnh nhân duỗi thẳng ra không để ngườikhám gập gối lại Khám cơ lực chi dưới: Cổ chân Người khám gập cổ chân trong khi bệnhnhân cố đạp bàn chân vào tay ngườikhám hoặc ngược lại, ta kéo thẳng haibàn chân người bệnh trong khi họ cố gậpcổ chân lại Nghiệm pháp Mingazzini chidưới Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân giơ lên,cảng chân vuông góc với đùi, đùi vuônggóc với thân mình. Bên liệt cẳng chân sẽrơi xuống. Khám cảm giác Các loại cảm giác • Cảm giác nông: Cảm giác đau, nóng lạnh • Cảm giác sâu: cảm giác rung, cảm giácbản thể Nguyên tắc khám cảm giác • Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt • Không khám lúc bệnh nhân mệt mỏi, cóthể khám làm nhiều đợt (nếu cần) • Khi khám không hỏi “có đau”, “có nóng”không mà hỏi “thấy gì”, “ra sao”, “như thếnào” (mục đích tránh ám thị cho ngườibệnh) • Khám đối xứng hai bên để so sánh • Bệnh nhân phải nhắm mắt Khám cảm giác đau • Dùng kim châm nhẹ trên da và yêu cầubệnh nhân nói vị trí, tính chất của kíchthích (sắc hay tù). • Các vùng không đau được đánh dấuphân biệt với các vùng khác và so sánhvới sơ đồ cảm giác.Khám cảm giác nóng lạnh • Dùng các ống đựng nước nóng và lạnh ởnhiệt độ tùy ý muốn, đã xác định bằngnhiệt kế, lần lượt đặt trên da vài giây.Thường để nước ấm 40-45 độ C và nước lạnh5-10 độ C. • BN dễ dàng cảm thụ với nhiệt độ 35-36 oCvà lạnh ở 28-32 oC. • Chỉ khám cảm giác này khi nghi ngờ bệnhrỗng tủy. Khám cảm giác sờ • Dùng một miếng bông hoặc chổi lôngmềm quệt nhẹ trên từng vùng của da, yêucầu bệnh nhân nói “có” khi cảm thấy sờ vàtrả lời chính xác vị trí cảm nhận được.Tránh thử trên những vùng da nhiều lông. • Đánh dấu những vị trí bất thường và sosánh với sơ đồ cảm giác. Khám cảm giác bản thể • Yêu cầu bệnh nhân mở mắt: để ngón tayhoặc ngón chân ở tư thể gập hoặc duỗi vàthống nhất với bệnh nhân. • Sau đó bệnh nhân nhắm mắt, thử ngẫunhiên các ngón tay, chân ở các tư thế vàyêu cầu bệnh nhân trả lời đang gập hayduỗi. Khám cảm giác rung • Sử dụng âm thoa có 128 chu kì/giây. Đặt cánâm thoa vào vào chỗ lồi của xương như mắt cáchân, xương bánh chè… • So sánh ngưỡng cảm thụ của BN với BS. Nếutính bằng giây ở thầy thuốc dài hơn tức làngưỡng cảm thụ của bệnh nhân bị giảm. • Lưu ý bệnh nhân nói cảm nhận của mình về độrung chứ không phải cảm giác đụng chạm củacán âm thoa. Khám cảm giác vỏ não • Xác định khoảng cách hai điểm kíchthích: Thử bằng dụng cụ có hai mũi nhọn có thểđiều chỉnh khoảng cách từ 2mm đến vàicm và được đặt cùng một lực vào vị tríthử, thường thử ở các đầu ngón. Ngườithường có thể phân biệt hai điểm cáchnhau 3mm. • Vị trí sờ: Thử bằng cách ấn nhẹ đầu ngón tay vàohai điểm cùng vị trí hai bên và yêu cầubệnh nhân trả lời vị trí nhận cảm, xem bênnào thụ cảm sờ bị tắt qua nhiều lần thử. • Chỉ khám cảm giác vỏ não khi tất cả cáccảm giác nông khác của bệnh nhân vẫnbình thường. • Nhận biết chữ viết: Dùng ngón tay viết một chữ cái hoặc sốvào lòng bàn tay bệnh nhân, chữ viết phảito chiếm gần hết lòng bàn tay và yêu cầubệnh nhân đọc đúng chữ, số đó. • Nhận biết đồ vật bằng sờ: Bệnh nhân nhắm mắt, đặt một đồ vật quenthuộc vào lòng bàn tay bệnh nhân và yêucầu bệnh nhân nói tên vật, hình dạng, chấtliệu, kích thước. Thường dùng những vậtkhông phát ra âm thanh khi sờ như đồngtiền xu, quả bóng cao su nhỏ, chìa khóa… Khám trương lực cơ • Bệnh nhân thả lỏng các chi, các khớp. • Thầy thuốc đánh giá độ gấp doãi khớp: độgấp doãi giảm tức là trương lực cơ tăng • Đánh giá độ căng chắc các cơ • Đánh giá độ ve vẩy: bàn tay, chân • Nhận định: trương lực cơ tăng hay giảm Nguyên tắc khám phản xạ gân xương • Cơ phải ở tư thế doãi hoàn toàn, bệnhnhân không lên gân • Gõ đúng vào vùng sinh phản xạ, thườnglà đầu gân cơ bám vào xương • Gõ hai bên đối xứng nhau, lực gõ phảiđều nhau • Để búa phản xạ rơi tự do theo trọng lựccủa búa, không dùng lực cánh tay Cách gõ phản xạ • Phản xạ gân cơ nhị đầu: khuỷu tay bệnh nhân gấp nhẹ, để tự dotrên bụng, đặt một ngón tay của ta lên gânnhị đầu và gõ búa lên ngón tay ta. Phản xạ = gấp cẳng tay • Phản xạ gân cơ tam đầu: khuỷu tay bệnh nhân gấp nhẹ, để tự do,gõ búa lên gân tam đầu. Phản xạ = duỗi cẳng tay. • Phản xạ quay sấp: cổ tay thả lỏng tự nhiên, gõ vào đầu dướixương quay. Phản xạ = úp bàn tay • Phản xạ trâm trụ: gõ lên đầu gân xương trụ, có thể để 2ngón tay lên trên gân trụ để tránh gõ vàodây thần kinh. Phản xạ = úp bàn tay • Phản xạ gân gối: bệnh nhân có thể ngồi thõng chân, hoặcnằm thả lỏng chân, ta kéo gấp nhẹ gối, gõvào gân cơ tứ đầu đùi ngay dưới xươngbánh chè. Phản xạ = duỗi cẳng chân. • Phản xạ gân gót: kéo mu bàn chân bệnh nhân vào cẳngchân, gõ lên gân gót Phản xạ = gấp bàn chân Đánh giá • Giảm • Tăng: + Phản xạ lan tỏa: khi gõ ra ngoài vùng sinhphản xạ, vẫn có đáp ứng co cơ + Phản xạ đa động: Gõ một lần, giật cơ nhiềulần. + Rung giật gót: Cầm bàn chân bệnh nhân kéogấp lên phía mu vài lần và giữ nguyên ở tưthế gấp, xuất hiện động tác đạp bàn chân liêntục vào tay ta (rung giật không tắt) Khám một số phản xạ bệnh lýcủa bó tháp Dấu hiệu Babinskin • BN nằm ngửa duỗi hai chân. Dùng một kim đầu tù vạchmột đường từ bờ ngoài gan bàn chân rồi vòng nhanhdưới nền các ngón chân • Đáp ứng: + Bình thường: các ngón chân cùng cụp xuống = không códấu hiệu Babinskin + Bệnh lý: ngón cái từ từ duỗi lên kèm theo các ngón kháccụp xuống hoặc xòe ra như nan quạt = có dấu hiệuBabinski. + Dấu hiệu Babinski không trả lời Nếu một bên không có dấu hiệu Babinski, một bên khôngtrả lời = có dấu hiệu Babinski. Các phản xạ bệnh lý có giá trịnhư dấu hiệu Babinski • Dấu hiệu Oppenheim: tì ngón tay vuốtmạnh dọc xương chày • Dấu hiệu Gordon: bóp mạnh cơ dép • Dấu hiệu Chaddoch: Dùng kim gãi quanhmắt cá ngoài • Dấu hiệu Shaeffer: bóp mạnh gân gót Dấu hiệu Hoffman • Cầm bàn tay bệnh nhân hơi gấp lên phía saumu tay. Thầy thuốc cầm ngón giữa bệnh nhânrồi dùng ngón cái và ngón giữa của mình bậtmạnh đột ngột. Ngón cái và ngón trỏ của bệnhnhân gấp lại tạo động tác càng cua. • Phản xạ này chỉ có giá trị khi có một bên. • Ở người nhạy cảm có thể có Hoffman hai bên Dấu hiệu Tromner Làm như dấu hiệu Hoffman nhưng thaybật ngón tay bằng búng hay gõ vào ngóntay bệnh nhân Dấu hiệu Rossolimo Bàn tay bệnh nhân để ngửa, các ngón hơigấp. gõ vào đốt thứ nhất, các ngón tay sẽgấp nhanh vào. ====================== khám hệ thần kinh TS. BS Vũ Thị Thanh Huyền KHÁM Ý THỨC Mục tiêu: đánh giá tình trạng ý thức bệnh nhân Chia thành hai nhóm: + Tỉnh táo + Không tỉnh: u ám, lú lẫn, bán mê, hôn mê, ngủ gà, sững sờ. KHÁM VẬN ĐỘNG 1. Khám vận động hữu ý: Mục đích: phát hiện bệnh nhân có liệt hay không - Động tác chủ động - Nghiệm pháp cơ lực: Barré chi trên, gọng kìm, cơ lực ngón út, Mingazini,Barré chi dưới

NPBarré và Mingazini

NPBarré chi dưới

NPBarré chi dưới cải tiến

2. Khám vận động tự động Mục đích: mô tả các rối loạn vận động tự động nếu có Bình thường: chớp mắt, vung tay theo nhịp bước Bất thường: run, co giật, giật cơ, múa giật, múa vung, múa vờn… khám trương lực cơ Dựa trên ba yếu tố:Độ chắc của cơ, độ ve vẩy của khớp và độ gấp doãi của khớp Có ba trạng thái của trương lực cơ: - Bình thường - Tăng: độ chắc của cơ tăng, độ gấp doãi và độ ve vẩy của khớp giảm - Giảm: độ chắc của cơ giảm, độ gấp doãi và độ ve vẩy của khớp tăng. khám phản xạ 1. Phản xạ gân xương Phản xạ gân cơ nhị đầu, tam đầu, trâm quay, trụ úp, phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, phản xạ gân Achille. Có ba tình trạng của phản xạ gân xương: tăng, bình thường, giảm và mất.

2. Phản xạ da và niêm mạc: - Phản xạ da: bụng, bìu, hậu môn (chỉ bình thường, giảm hoặc mất) - Phản xạ niêm mạc: phản xạ giác mạc (chỉ bình thường, giảm hoặc mất) 3. Phản xạ bệnh lý: - Phản xạ da gan bàn chân - Dấu hiệu Hoffmann - Dấu hiệu Babinski và các dấu hiệu vệ tinh: Gordon, schaffer, Oppeinheim, Gonda, Chardock, Lê Văn Thành…

KHÁM CẢM GIÁC 1. Rối loạn cảm giác chủ quan: đau, tê, rát, buốt…(mô tả vị trí, tính chất, cách xuất hiện) 2. Rối loạn cảm giác khách quan: 2.1 Cảm giác nông: Rối loạn cảm giác: đau, nóng lạnh Rối loạn cảm giác: sờ => Tìm ranh giới rối loạn cảm giác nếu có. 2.2 Cảm giác sâu: - Cảm giác tư thế vị trí (nội khớp, bản thể); cảm giác rung, cảm giác về áp lực

Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não Dây 1: khướu giác Dây 2: thị giác, thị trường Dây 3: Vận nhãn chung Dây 4: Dây cảm động Dây 5: Dây tam thoa (cảm giác hoặc vận động) Dây 6: Vận nhãn ngoài Dây 7: Vận động cơ bám da mặt, cảm giác vị giác (7’) Dây 8: Thính giác, tiền đình Dây 9, 10, 11: Vận động và cảm giác hầu họng Dây 12: Vận động lưỡi liệt dây VII ngoại biên

liệt dây VII trung ương

liệt dây XII

HỘI CHỨNG MÀNG NÃO 1. Triệu chứng cơ năng:Đau đầu, nôn, táo bón (hoặc đi lỏng) 2. Triệu chứng thực thể: Cứng gáy, dấu hiệu Kernig, dấu hiệu Bruzinski, Tư thế cò súng, sợ ánh sáng, tiếng động, tăng cảm giác đau, vạch màng não.