Khám Mắt Bảo Hiểm Y Tế Và Mức Hưởng Bảo Hiểm Khi Phẫu Thuật Mắt

Khám mắt bảo hiểm y tế là một trong những băn khoăn của người bệnh có nhu cầu kiểm tra thị lực tổng quát ở các cơ sở y tế hay bệnh viện chuyên khoa mắt.

Với những người có vấn đề về tầm nhìn cũng như có các triệu chứng nghi ngờ bị mắc các bệnh về mắt nên tìm hiểu về khám mắt bảo hiểm y tế. Những băn khoăn phổ biến của người bệnh thường là bảo hiểm y tế có khám mắt không, hay khám mắt có được bảo hiểm y tế chi trả không, mức chi trả thường là bao nhiêu? Khi hiểu về vấn đề này, việc khám chữa bệnh của người dân sẽ trở nên dễ dàng vì được chuẩn bị trước nguồn kinh phí, tài chính dự trù phù hợp.

Tham khảo: Khám mắt khi nào, những lưu ý khi đi khám mắt

Khám mắt có được bảo hiểm y tế?

Trước khi đến khám bệnh ở một bệnh viện chuyên khoa mắt hay cơ sở y tế uy tín, để giảm bớt chi phí khám chữa bệnh, bệnh nhân có thể tìm hiểu việc khám mắt có được bảo hiểm y tế hay không.

Để hiểu rõ hơn về việc bệnh viện mắt có khám bảo hiểm y tế hay không, bạn có thể gọi điện đến số hotline của bệnh viện định khám để được giải đáp chi tiết những thắc mắc của mình. Bên cạnh đó, bạn có thể hiểu bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2014 quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

“Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật;

Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”

Đối chiếu các quy định trên thì trong mỗi trường hợp, tùy vào việc bạn điều trị bệnh gì, trong bao lâu, sử dụng các thiết bị y tế gì để hỗ trợ cho việc khám chữa bệnh… Từ đó, bạn hoàn toàn có thể chủ động trả lời được câu hỏi bảo hiểm y tế có khám mắt không.

Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám mắt

Khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.

– Trường hợp cấp cứu: Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân chứng minh nhân thân hợp lệ trước khi ra viện. Trong quá trình điều trị phát hiện và phải điều trị một số bệnh thì điều trị tại nơi cơ sở khám chữa bệnh được tính đúng tuyến.

– Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện. Người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở khám chữa bệnh chuyển tuyến.

– Trường hợp thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh: Đối tượng là” sĩ quan hạ sĩ quan, người làm công tác cơ yếu..; Người có công với cách mạng; Thân nhân người có công với cách mạng( cha đẻ, mẹ đẻ, con, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ); Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện bảo trợ bảo trợ hàng tháng;” thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển 2 chiều trong trường hợp chuyển tuyến kỹ thuật.

– Trường hợp khám lại: theo yêu cầu điều trị: Người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám chữa bệnh. Giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng cho 1 lần thực hiện khám chữa bệnh.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi phẫu thuật mắt

Ngoài câu hỏi khám mắt có được bảo hiểm y tế không, bệnh viện mắt có khám bảo hiểm y tế không… thì người bệnh quan tâm đến chi phí phẫu thuật mắt có được bảo hiểm y tế chi trả không.

Đối với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến

Thế nào là khám chữa bệnh đúng tuyến

Có rất nhiều người hiện nay vẫn chưa hiểu rõ như thế nào là khám chữa bệnh đúng tuyến. Theo quy định tại điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2014 thì việc khám chữa bệnh đúng tuyến là trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 Luật này. Cụ thể bao gồm các trường hợp sau:

Người tham gia bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

Trường hợp chuyển tuyến điều trị do vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật:

+ Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

+ Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

Hiện nay một số chi nhánh tại Bệnh viện Mắt Sài Gòn đã có quy định thông tuyến bảo hiểm. Vì thế, bệnh nhân khi có nhu cầu khám chữa bệnh từ mọi miền đất nước có thể mang thẻ bảo hiểm y tế đến khám tại Bệnh viện Mắt Sài Gòn. Bảo hiểm y tế chi trả theo đúng quy định. Các chi nhánh tại Bệnh viện Mắt Sài Gòn đã được thông tuyến bảo hiểm:

• Mắt Sài Gòn Lê Thị Riêng: 100 Lê Thị Riêng, P. Bến Thành, Quận 1, Tp. HCM
• Bệnh viện Đa Khoa Mắt Sài Gòn: 473 CMT8, P.13, Quận 10, Tp. HCM
• Mắt Sài Gòn Ngô Gia Tự: 355 – 365 Ngô Gia Tự, P.3, Quận 10, Tp. HCM
• Mắt Sài Gòn Nguyễn Du (Bệnh viện Mắt Sài Gòn Hà Nội) : số 77 Nguyễn Du, Qu ận Hai Bà Trưng, Tp. Hà Nội
• Mắt Sài Gòn Đường Láng (Bệnh viện Mắt Sài Gòn Hà Nội I) : số 532 Đường Láng, Quận Đống Đa, Tp. Hà Nội
• Bệnh viện Mắt Sài Gòn Vinh: 999 Đại lộ VI Lê Nin, Hà Huy Tập, TP. Vinh
• Bệnh viện Mắt Sài Gòn Nha Trang: 9-24 KDC Cầu Dứa,Vĩnh Hiệp, TP. Nha Trang, Khánh Hòa
• Bệnh viện Mắt Sài Gòn Sông Hàn: 357 Lê Văn Hiến, Hoà Hải, Q. Ngũ Hành Sơn, TP. Đà Nẵng
• Bệnh viện Mắt Sài Gòn Cần Thơ: Đường 3/2, P. An Bình, Q. Ninh Kiều, TP. Cần Thơ
• Bệnh viện Mắt Sài Gòn Quy Nhơn: D10-11 Điện Biên Phủ, P. Nhơn Bình, TP. Quy Nhơn, Bình Định.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi phẫu thuật mắt đúng tuyến

Mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ đựa vào mã thẻ bảo hiểm y tế của bệnh nhân. Khi khám chữa bệnh đúng quy định, sử dụng dịch vu khám chữa bệnh đúng tuyến  người bệnh sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng:

• Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan;
• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
• Trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

*Bảo hiểm y tế chi trả 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:

• Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
• Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ trường hợp thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

*Đối với các đối tượng khác sẽ được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi phẫu thuật mắt đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như sau:

Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày mùng 1 tháng 07 năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày từ ngày mùng 1 tháng 07 năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Với việc thông tuyến bảo hiểm từ tháng 12/2018, bệnh nhân sẽ được giảm % chi phí khám chữa bệnh tùy thuộc vào việc khám chữa bệnh như phẫu thuật mắt hay điều trị nội trú.

Thủ tục hưởng chi phí khám chữa bệnh khi sử dụng các gói bảo hiểm nhân thọ

Hiện nay, ngoài bảo hiểm y tế, các công ty, tập đoàn bảo hiểm nhân thọ như Manu Life, Bảo Việt, Prudential, Aia, Cathay… Tùy vào hãng bảo hiểm mà bạn chọn mua, tùy vào quyền lợi của gói bảo hiểm của bạn lựa chọn, mức chi trả cho khám và chữa bệnh sẽ có những khác biệt.

Hiện nay, hầu hết các công ty, tập đoàn bảo hiểm nhân thọ đều có các gói trợ cấp nằm viện, hỗ trợ chi phí điều trị nội trú/ ngoại trú/ nha khoa, hỗ trợ chi phí điều trị bệnh lý nghiêm trọng, miễn nộp phí bảo hiểm, quyền lợi đối với bệnh lý đặc thù theo giới tính, hỗ trợ chi phí phẫu thuật, hỗ trợ chi phí điều trị thương tật, hỗ trợ chi phí sinh nở…

Khi đến khám chữa bệnh, phẫu thuật chữa các bệnh về mắt tại bệnh viện Mắt Sài Gòn, bệnh viện sẽ hỗ trợ bệnh nhân một cách tối đa để có thể nhận được tiền thanh toán từ tập đoàn, công ty bảo hiểm nhân thọ một cách nhanh chóng.

Bệnh viện sẽ cung cấp các loại giấy tờ sau cho bệnh nhân sau khi xuất viện:

– Giấy ra viện

– Giấy xác nhận thời gian điều trị tại bệnh viện

– Giấy chứng nhận phẫu thuật (nếu có)

– Sổ khám bệnh/ đơn thuốc (đối với quyền lợi điều trị ngoại trú),

– Hóa đơn tài chính, biên lai thu tiền phí, lệ phí (bản chính)

– Bảng kê chi phí khám chữa bệnh, phiếu chỉ định khám/ xét nghiệm

– Kết quả xét nghiệm, kết quả siêu âm…

Ngoài các giấy tờ của bệnh viện cung cấp tùy thuộc vào gói bảo hiểm cũng như yêu cầu thủ tục khác từ đơn vị bảo hiểm, bệnh nhân có thể chuẩn bị thêm Đơn yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm và Nộp tại các văn phòng giao dịch, nộp qua Đại lý của các công ty bảo hiểm khác để được giải quyết chi phí khám chữa bệnh một cách nhanh nhất.

Các trường hợp không được hưởng BHYT

Trích Điều 23 Luật BHYT, các trường hợp không được hưởng BHYT gồm:

– Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.

– Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

– Khám sức khỏe.

– Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

– Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

– Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Trừ trường hợp điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ cho trẻ em dưới 6 tuổi.

– Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.

– Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích. (đã bãi bỏ)

– Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

– Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra. (đã bãi bỏ)

– Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

– Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Bệnh viện Mắt Sài Gòn