KHÁM PHỔI (SKILL LAB SLIDE) - 123doc

Các đường tưởng tượng Đường giữa cột sống  Đường xương bả vai phải và trái  Đường thẳng nối 2 đầu dưới xương bả vai hợp với đường xương bả vai P và T chia mặt lưng thành 2 vùng:

MỤC TIÊU

- Các mốc quan trọng để xác định

các ranh giới, định khu của lồng

ngực.

– Thực hiện được thăm khám phổi

theo trình tự : nhìn, sơ, gõ, nghe – Biết đưộc các sai lầm có thể xảy ra

trong qua trình thăm khám.

 Đốt sống cơ 7 ở phía sau cơ

Định khu giải phẫu học lồng

ngực

Các đường tưởng tượng

bên phải, bên trái

Định khu giải phẫu học lồng

ngực

Đường giữa xương ức

Đường cạnh xương ức bên

đòn phải

Các đường tưởng tượng

 Đường nách giữa

Các đường tưởng tượng

Đường nách trước

Đường nách giữa

Đường nách

sau

Các đường tưởng tượng

 Đường giữa cột sống

 Đường xương bả vai phải và trái

 Đường thẳng nối 2 đầu dưới

xương bả vai hợp với đường xương bả vai P và T chia mặt lưng thành

2 vùng:

+ Vùng liên bả cột sống

+ Vùng dưới xương bả vai

Mặt sau lưng

Các đường tưởng tượng

Đường giữa xương bả vai

trái

Đường giữa xương bả vai

phải

Đường giữa cột sống

Vùng dưới xương bả

vai

Vùng giữa

các xương bả

vai

Các ranh giới của phổi và

các thùy phổi

Mặt

trước

Mặt bên

Mặt sau

TTP: thùy trên phải; TGP: thùy giữa phải; TDP: thùy dưới phải, TTT: thùy trên trái ; TDT: thùy dưới trái

Khám lâm sàng

Nhìn

Tìm các dấu hiệu liên quan bệnh lý

đường hô hấp •Biểu hiện nét mặt: lo lắng, bồn

chồn, ngủ gà

•Thay đổi màu sắc da:

Xanh tím: ở móng, ở môi, ở đáy lưỡi

Đỏ bừng: ở mũi, gò má, dái tai

•Tĩnh mạch cổ nổi

•Thở chúm môi (thì thở ra)

•Ngón tay dùi trống

Khám lâm sàng

Nhìn

Kiểu thở

•Thở Kussmaul

Bình thường: đều đặn, tần số 16 – 20

Thở ra

Ngưng thở

30 giây

•Thở Cheyne – Stokes

Khám lâm sàng

Nhìn

•Thở Biot: Nhịp thở không đều,

lúc chậm lúc nhanh, lúc thở nông lúc thở sâu có lúc ngừng thở

Kiểu thở bất thường không có

chu kỳ

•Thở ra gắng sức: kỳ thở ra kéo

dài, gồng các cơ cổ, vai, khoảng liên sườn Thở chúm môi

•Hít vào gắng sức: có dấu hiệu co

kéo cơ liên sườn, trên đòn khi tắt nghẽn đường thở lớn hay đường thở nhỏ.

Khám lâm sàng

Nhìn

• BT: LN cân xứng hai bên, di động đều theo nhịp thở

• Các bất thường: Xương ức bị

nhô lên (ức gà) hay lõm xuống (ức hình phễu)

Khung xương lồng ngực

Khám lâm sàng

sườn mở khoảng 900,

khi hít sâu vào góc

này mở rộng ra

Cử động nghịch

thường: khi có sự ép

cơ hoành do tình trạng

ứ khí phế nang nhiều

Khám lâm sàng

Nhìn

• Kiểm tra các cung

sườn sau

+ Các cung sườn sau

có hợp với đường

thẳng giữa cột sống

thành một góc 450

không?

+ Các xương sườn có di

động tách rời ra ở

kỳ hít vào hay không

(mảng sườn di động)

α

Khám lâm sàng

Nhìn

• Có LN hình thùng không

So sánh khoảng cách

trước sau và khoảng

cách bên của lồng

ngực lập tỉ số:

BT = Khoảng cách trước sau/

Khoảng cách bên ≈ 1/2

đến 5/7

LN hình thùng khi tỉ số

trên ≈ 1/1 Khoảng cách trước sau

Khoảng cách bên

Khám lâm sàng

Nhìn

• BN hít vào có co kéo

các cơ hô hấp phụ

+ Có co kéo cơ ức đòn,

co thắt cơ cổ hay hõm

ức đòn bị hõm vào, co

kéo các cơ liên sườn

+ Tư thế làm nổi các cơ

hô hấp phụ là BN ngồi

thẳng, chồm nhẹ về

phía trước, ngồi trên

ghế 2 tay chống thẳng

lên đầu gối hay tì lên

bàn khám

Khám lâm sàng

Nhìn

• Nhìn nghiêng: tìm dấu hiệu cột sống lưng gù hay lõm cột sống vùng thắt lưng

Cột sống và vùng lưng

Khám lâm sàng

Nhìn

• Tìm dấu hiệu vẹo cột

sống

+ Nhìn phía sau lưng:

Đường thẳng nối các

mấu gai cột sống có

thẳng không

+ Nhìn phía trước:

Xem khoảng cách giữa

hông và khuỷu tay

hai bên

Quan sát độ cao thấp

của hai vai

Khám lâm sàng

Sờ

• Dùng ngón tay cái và ngón trỏ sờ lên khí quản để xác định khí quản nằm ở giữa hay lệch một bên

Khí quản

Khám lâm sàng

Sờ

Hạch

Khám lâm sàng

Sờ

Rung thanh có những đặc điểm sau:

• Giọng nói trầm tạo thành rung

thanh hơn giọng nói cao

• Ởû nữ rung thanh yếu hơn ở nam

• Ở trẻ con thành ngực mỏng

nên rung thanh rõ ngay cả khi giọng nói cao

• Rung thanh ở người gầy rõ hơn

ở người béo

Tìm rung thanh

Khám lâm sàng

Sờ

Nguyên tắc khám:

Áp sát lòng bàn tay lên

vùng ngực cần đánh

giá rung thanh yêu cầu

BN phát âm “một, hai,

ba” mỗi khi sờ tìm rung

thanh

Đánh giá rung thanh bằng

cách áp cùng lúc 2 tay

trên ngực BN

Tìm rung thanh

Khám lâm sàng

Sờ

Vị trí sờ tìm rung thanh

Phía trước: bắt đầu khám từ

đỉnh phổi đi dần xuống dưới hạ đòn

Phía sau: bắt đầu khám từ đỉnh

phổi đi dần xuống đáy phổi

đông đặc phổi, rung thanh giảm

khi có tràn dịch, tràn khí màng phổi, khí phế thủng

Tìm rung thanh

Khám lâm sàng

Sờ

Khảo sát các cử động của khung sườn

• Vùng ngực trên: áp sát 2

ngón tay cái gần nhau vào

đường giữa Yêu cầu BN hít

sâu và chậm, để cho 2 bàn

tay di động, chú ý sự di

chuyển của 2 ngón tay.

• Vùng giữa ngực: đặt bàn tay,

ngón cái ở liên sườn 5, các

ngón còn lại ôm sát ra

đường nách giữa.

Khám lâm sàng

Sờ

Khảo sát các cử động của khung sườn

• Khảo sát ở bờ sườn: đặt

ngón tay cái ở đường giữa

mỗi bờ sườn sát vào sụn

sườn, chú ý sự di chuyển

của 2 ngón cái khi bệnh

nhân hít vào

• Vùng đáy ngực: cũng như

cách trên Đặt ngón tay ở

khoảng xương sườn Xem sự di

chuyển của 2 ngón tay cái

(bình thường: 3–5cm) Chú ý

tìm xem sự dãn nở LN có đối

xứng không.

Khám lâm sàng

Gõ

• 1 bàn tay áp sát lưng BN, ngón

giữa áp sát vào thành ngực theo khoảng liên sườn Gõ bằng ngón giữa bàn tay thứ 2 thẳng góc xuống ngón giữa của bàn tay kia.

• 2 bàn tay nên đặt thẳng góc với nhau

• Nên gõ bằng tay, lắc cổ tay,

không sử dụng lực cả cánh tay.

• Gõ theo thứ tự từ trên xuống.

• Gõ đối xứng.

Kỹ thuật

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng

Gõ

• Mặt trước: gõ dọc theo đường

trung đòn, theo từng khoảng liên sườn.

• Mặt bên: gõ dọc theo đường nách giữa.

đa BT cơ hoành di động khoảng 4– 6cm.

Vị trí gõ

Khám lâm sàng

Gõ

Vị trí gõ

Gõ vùng đỉnh phổi

Gõ mặt trước phổi

Gõ mặt sau lưng Gõ xác định sự di chuyển của bờ dưới

phổi ở mặt lưng

Khám lâm sàng

Gõ

• Bình thường: gõ trong

• Bất thường: gõ vang, gõ đục ở

những vùng bình thường gõ

trong.

Đánh giá tiếng gõ

1/ Vùng đục của gan

khoảng liên sườn 5 trở xuống bờ sườn

2/ Vùng đục của tim 3/ Vùng gõ trong khoảng

bán nguyệt Traube gần dạ dày

Khám lâm sàng

Nghe phổi

• Chuông: nghe các âm có tần

số thấp → nghe tiếng rù tâm

trương của hẹp van hai lá tốt

• Màng: nghe các âm có tần

số cao, do đó nghe âm thở

của phổi tốt hơn.

Dụng cụ dùng nghe phổi và ống nghe

Khám lâm sàng

Nghe phổi

a/ Thở mạnh vào ống nghe → nghe

âm ồn ào Khắc phục bằng cách thay đổi vị trí của dây.

b/ Chuông:

+ Chuông ấn vào thành ngực

không sát: → nghe tiếng ồn ào

Một số sai lầm thường mắc phải khi nghe phổi

Khám lâm sàng

+ Chuông không ấn sát vào da

thành ngực, nghe tiếng giống như tiếng cọ màng phổi, màng tim

+ Chuông ấn lên những vùng da có

lông, tóc: nghe tiếng giống như ran nổ

+ Các âm tạo ra bởi cơ, dây chằng,

các khớp ở BN quá gầy có thể tạo tạp âm Ở những BN quá gầy nên dùng chuông nhỏ, áp sát chuông vào thành ngực, phần da thành ngực sẽ căng trên mặt chuông do đó chuông có td giống màng.

Khám lâm sàng

Nghe phổi

• BT khi hít vào, dòng khí qua mũi vào phế quản tạo thành âm thở của KQ thô ráp, lớn, nghe rõ ở KQ

• Âm thở KQ đi vào các PQ:

nghe rõ ở vùng cán xương ức, rõ ở thì hít vào

• Âm thở PQ phế nang: nghe rõ

ở khoảng liên sườn 1,2 vùng liên bả cột sống

Nghe tiếng thở

Khám lâm sàng

Nghe phổi

Rì rào phế nang: âm thở nhẹ, trầm, thì hít vào dài hơn thì thở ra, nghe êm dịu, thì thở ra ít khi nghe được.

• Mặt trước phổi: Nghe từ đỉnh

xuống dọc theo đường trung đòn

• Mặt bên: đi dọc theo đường nách

giữa

• Mặt sau: BN đưa 2 tay ra trước Nghe

vùng đỉnh trước, đi dọc theo bờ trong xương bả vai

Nghe tiếng thở

Khám lâm sàng

Nghe phổi

Nghe tiếng thở

Nghe mặt trước phổi

Nghe mặt bên

phổi

Nghe mặt lưng phổi

Khám lâm sàng

đối thấp

trường nghe rõ ở ngoại biên

bình

khoảng liên sườn

đối cao

xương ức  

Ở cổ dọc khí quản

Phế quản

phế nang

Khám lâm sàng

b Biên độ âm.

c Tỷ số thời gian hít vào / thở ra

d Các tiếng thở phụ thêm vào

Ran rít, ngáy, ran nổ

Tiếng cọ màng phổi.

Nghe tiếng thở

Khám lâm sàng

Nghe phổi

Khi nghe tiếng thở có những vùng nghi ngờ bất thường, có thể kiểm tra lại bằng cách nghe, tìm sự biến đổi bất thường của tiếng nói ở vùng nghi ngờ bệnh so với bên lành

Yêu cầu BN đếm một, hai, ba, đếm

to (khi nghe tiếng khí quản), đếm thì thầm (khi nghe tiếng ngực thầm) 

Nghe tiếng nói

Khám lâm sàng

Nghe phổi

+ Tiếng nói khí quản: ở vùng phổi

cường độ mạnh rõ ràng hơn so với phía phổi lành

+ Tiếng ngực thầm: ở vùng phổi

nghe rõ hơn so với phía phổi lành

+ Tiếng dê kêu: yêu cầu bệnh

nhân phát âm chữ “I” nghe ở vùng phổi đông đặc âm nói như

“Ê”

Nghe tiếng nói