Khuyến Cáo Chẩn đoán Và điều Trị Tăng Huyết áp Của Hội Tim Mạch

Khuyến cáo tăng huyết áp (THA) của Hội TMVN/Phân hội THA VN (VNHA/VSH) 2018 là một khuyến cáo được đúc kết dựa trên các nền tảng chứng cứ khoa học và các đồng thuận của các Hội đồng Ykhoa chuyên ngành thế giới mới nhất được vận dụng vào thực tiễn Việt Nam.

PGS TS Trần Văn Huy FACC FESC*

* Phó Chủ Tịch Phân Hội THA VN, Điều phối ban soạn thảo KC THA VN

Đứng trước sự đột phá trong công bố khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hoa Kỳ 2017 – với chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥140mmHg hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥80mmHg và ngưỡng HA ban đầu cần điều trị trong đa số các trường hợp THA là ≥130/80mmHg và đích HA điều trị cần đạt là ≤130/80mmHg- làm nhiều BS Việt Nam phân vân trong xác định chẩn đoán và điều trị THA tại Việt Nam. Chính vì vậy ngày 5/5/2018 Hội Đồng Chuyên gia của Hội Tim Mạch VN,Phân Hội THA VN,đại diện Bộ Y tế và Bảo hiểm Y tếVN đã họp đi đến thống nhất một số nhận định trong chẩn đoán và điều trị THA 2018. Một điều lý thú là những nhận định này lại trùng hợp với một số điểm chính trongKhuyến cáo của ESC/ESH công bố chính thức vào ngày 25/8/2018 tại châu Âu. Theo đúng lịch trình Hội đồng chuyên gia đã họp lại vào ngày 9/9/2018 thống nhất chi tiết khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA VN 2018 và được công bố vào ngày 5/10/2018 tại Đại hội Tim Mạch học toàn quốc lần thứ 16, 2018.

Vậy khuyến cáo của VNHA/VSH 2018 có những điểm khác biệt gì với các khuyến cáo ACC/AHA 2017 và ESC/ESH 2018?

Định nghĩa và phân loại THA. Theo khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA của VNHA/VSH 2018 không thay đổi so với khuyến cáo 2015 và giống như khuyến cáo của ESC/ESH 2013, 2018.

Bảng 1. Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg)*

Trong chẩn đoán THA để bảo đảm tính chính xác, VNHA/VSH đã đưa ra một sơ đồ chẩn đoán cụ thể với 3 bước nhầm xác định cơn THA, THA áo choàng trắng, THA thật sự với sự chú ý khuyến khích đo HA ngoài phòng khám (HA tại nhà HATN , HA liên tục HALT). Chẩn đoán xác định THA lần đầu cần khám chuyên khoa tim mạch hay tại bệnh viện để xác định chính xác các tổn thương cơ quan đích, các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm, các bệnh đồng mắc để phân tầng nguy cơ và có hướng điều trị thích đáng.

Hình 1. Sơ Đồ Khám Đo Chẩn Đoán THA

* Cơn THA gồm cấp cứu & khẩn cấp

Thời gian sàng lọc THA cần sàng lọc chặt chẽ hơn, người có HA tối ưu <120/80mmHg cần kiểm tra định kỳ mỗi 3 năm và HA bình thường (120-129/80-84mmHg) mỗi 2 năm chứ không như ESC/ESH mỗi 5 năm và mỗi 3 năm.

Hình 2. Sàng lọc chẩn đoán tăng huyết áp

Vẫn khẳng định phân tầng nguy cơ tim mạch là một bước quan trọng trong chiến lược chẩn đoán và điều trị THA, ngoài ra có thể áp dụng các thang điểm SCORE hay thang điểm đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa của Hoa Kỳ để xếp vào loại nguy cơ cao hay rất cao

Hình 3. Phân Tầng Nguy CơTHA Theo Mức HA, các YTNC, Tổn Thương CQĐ hoặc Các Bệnh Đồng Mắc Đi Kèm

Điều trị:

Mục tiêu điều trị THA cần nắm vững mục tiêu tổng thể của điều trị THA là chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất, tử suất tim mạch và tử vong chung

Bảng 2. Mục Tiêu Điều Trị THA ở Người Lớn

Khuyến cáo về điều trị THA của VNHA/VSH đã đưa ra một ngưỡng HA ban đầu cần điều trị thuốc ngay cùng với thay đổi lối sống là HA bình thường cao có nguy cơ tim mạch rất cao, đặc biệt có bệnh mạch vành cần điều trị thuốc ngay, còn THA độ I nếu bệnh nhân có nguy cơ tim mạch trung bình, cao và rất cao đều cần điều trị thuốc ngay. Ở đây có điểm khác biệt với ESC/ESH 2018 bệnh nhân THA độ I nguy cơ trung bình không cần điều trị ngay mà cần thay đổi lối sống 3-6 tháng nếu không kiểm soát mới điều trị thuốc, còn khuyến cáo của Hoa Kỳ tất cả bệnh nhân THA độ II tương ứng độ THA I của ACC/AHA 2014, VNVH/VSH và ESC/ESH 2018 cần điều trị thuốc ngay cùng với THA độ I có bệnh tim mạch hoặc nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa >10 năm >10%. Khuyến cáo VN cũng thống nhất như khuyến cáo Châu Âu THA độ I nguy cơ thấp không cần điều trị thuôc ngay mà nên thay đổi lối sống 3-6 tháng. THA độ II và độ III cần điều trị thuốc ngay cùng với thay đổi lối sống và đích cần đạt trong vòng từ 2-3 tháng.

Hình 4. Ngưỡng HA Ban Đầu Cần ĐiềuTrị

Ngưỡng THA ở người cao tuổi > 80 tuổi cần dè dặt điều trị hơn chỉ bắt đầu điều trị khi HA >160/90mmHg

Đích HA điều trị cần kiểm soát đạt được chung <140/80mmHg nhưng nếu dung nạp tốt đưa xuống <130/80 mmHg như ACC/AHA 2017

Bảng 3. Khuyến cáo chung về đích điều trị đối với bệnh nhân THA

Đích HAPK <130/80 mmHg có thể tương ứng đích HALT 24 giờ <125/75mmHg hay HATN <130/80mmHg. HA đo tự động một mình tại PK không có YBS chứng kiến thường thấp hơn HAPK 5-15mmHg có YBS bên cạnh

Bênh cạnh đích hạ HA chung cần chú ý bảo đảm hạ HA xuống mức thấp an toàn nên cần xem xét ranh giới đích được phân theo hai nhóm tuổi 18-65 tuổi với ranh giới đích HATT 120-130mmHg và trên >65 tuổi với ranh giới HATT 130-140mmHg còn HATTr chung là 80-70mmHg.

Bảng 4. Ranh giới đích

VNHA/VSH và ESC/ESH vẫn khẳng định 5 nhóm thuốc ƯCMC, CTTA, CB, CKCa, LT là năm nhóm thuốc chính điều trị hạ áp có hiệu qủa chứ không loại chẹn bêta không ở trong các nhóm thuốc hàng đầu của ACC/AHA 2017.

Bảng 5 Chiến lược thuốc điều trị THA

ƯCMC: ức chế men chuyển ; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II ; CKCa: chẹn kênh canxi ; CB: chẹn beta;LT: lợi tiểu; NMCT: nhồi máu cơ tim

Khuyến cáo đặc biệt chú ý vai trò kết hợp thuốc theo tam giác vàng với ƯCMC/CTTA kết hợp với lợi tiểu và chẹn kênh canxi trong một viên cố định liều với 2 hay 3 nhóm thuốc nầy, và đây cũng là chiến lược cốt lõi đơn giản hóa điều trị ngay từ đầu với huyến cáo loại I mức chứng cứ B trong đa số các trường hợp THA để cải thiện sự tuân thủ trong điều trị. Chẹn bêta được cho thêm trong bất kỳ bước nào khi có chỉ định đặc hiệu, lợi tiểu thiazide like như chlorthalidone/indapamide ưu tiên hơn lợi tiểu thiazide .

Hình 5. Chiến Lược Kết Hợp Thuốc

Khuyến cáo được lược đồ trong một sơ đồ đơn giản với những hướng điều trị cốt lõi để dễ nhớ vận dụng vào thực hành lâm sàng hàng ngày .

Hình 6. Sơ Đồ Khuyến Cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018

Điều trị THA bằng dụng cụ chưa đủ chứng cứ an toàn nên chưa khuyến cáo trong điều trị THA

Bảng 6 Khuyến cáo điều trị THA kháng trị và điều trị THA bằng can thiệp dụng cụ

Cần chú ý chiến lược cải thiện sự tuân thủ điều trị và chương trình khuyến khích thay đổi lối sống và chăm sóc đối với người có THA.

Nhìn chung có một sự khác biệt trong quan điểm về chẩn đoán và định nghĩa giữa các khuyến cáo nhưng tất cả điều đi đến một đích chung hạ áp <130/80mmHg với bảo đảm theo dõi tính an toàn trong hạ HA ở những bênh nhân nguy cơ tim mạch từ thấp đến trung bình, cao và rất cao để ngăn ngừa các biến cố tim mạch xảy ra trong dự phòng tiên phát và cả dự phòng thứ phát chuỗi bệnh lý tim mạch và thận.

Tóm tắt chuỗi đánh giá chẩn đoán điều trị và theo dõi THA theo các hình và bảng sau:

Hình 7 . Biểu Đồ Chuỗi Đánh Giá Chẩn Đoán Điều Trị THA

Bảng 7 Tóm Tắt Ngưỡng HA và Đích HA Cần Điều Trị Thuốc Đối Với Bệnh Nhân THA Chung Và Theo Các Tình Huống Lâm Sàng

* ranh giới đích dưới tùy cá nhân hóa; **điều trị ở ngay mức HABT cao nguy cơ rất cao

Tài liệu tham khảo chính

1) Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí THA Phân hội THA/Hội Tim Mạch học Việt nam 2015. 2) Khuyến cáo xử trí THA của Hội THA Anh quốc (BSH), NICE 2013. 3) Khuyến cáo xử trí THA của Hội THA châu Âu (ESH) 2013, 2018. 4) Khuyến cáo thực hành lâm sàng xử trí THA trong cộng đồng của Hội THA Hoa Kỳ/ Hội THA Quốc Tế (AHS/ISH) 2014. 5) Khuyến cáo dựa trên bằng chứng về điều trị THA ở người lớn 2014 của những thành viên được chọn trong Ủy ban Liên Quốc gia (Hoa Kỳ) lần thứ 8 (JNC 8) . 6) Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí THA của Hội THA Canada (CHEP) 2016,2017, 2018. 7) Khuyến cáo của Hội Tăng huyết áp Korean 2014. 8) Khuyến cáo của Hội THA Malaysia 2012. 9) Khuyến cáo của Hội Tim mạch Đài loan 2010. 10) Báo cáo dịch tễ học THA của Việt nam 2011. 11) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y Tế Việt nam 2009, 2018. 12) Hội nghị đồng thuận các chuyên gia Việt nam 2014 và 2018. 13) Khuyến cáo ACC/AHA về THA có bệnh mạch vành 2015. 14) Hướng dẫn về Phòng chống, Phát hiện, Đánh giá và Xử trí Tăng huyết áp ở người lớn. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 15) Khuyến cáo của ACP/AAFP 2017 16) Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA của VNHA/VSH 2018 . http://vnha.org.vn/congress12.asp; https://www.slideshare.net/tshuynt/2018-vnhavsh-guidelines-for-diagnosis-and-treatment-of-hypertension-in-adults 17) Trần Văn Huy. Từ khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA của ESC 2013 và VSH/VNHA 2015 đến khuyến cáo ACC/AHA 2017. Nhận định thực hành tại VN của VSH/VNHA 2018 http://vnha.org.vn/congress12.asp