Khuyến Cáo điều Trị Dự Phòng Ngừa đột Quỵ Thứ Phát Của Hội Đột ...

“100% bệnh nhân đột quỵ cần điều trị phòng ngừa, bởi nếu không phòng ngừa tốt thì chúng ta sẽ phải lãnh gánh nặng đột quỵ cấp. Do vậy việc điều trị phòng ngừa luôn luôn quan trọng”, là thông điệp mở đầu bài báo cáo “Khuyến cáo điều trị dự phòng ngừa đột quỵ thứ phát” được PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng trình bày tại phiên Cập nhật hướng dẫn điều trị của Hội Đột quỵ TPHCM 2020, đây là phiên thứ 3 của Hội nghị Đột quỵ TPHCM năm 2020, diễn ra tại Hà Nội ngày 13/12.

PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng - Phó chủ tịch Hội Đột quỵ Việt Nam, Chủ tịch Hội Đột quỵ TPHCM, Trưởng khoa Bệnh lý mạch máu não BV Nhân dân 115

Trong khuyến cáo, PGS Huy Thắng đề cập 3 nội dung: 1. Kiểm soát yếu tố nguy cơ (cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn chuyển hóa lipid), 2. Sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu, 3. Các khuyến cáo trong điều trị hẹp mạch máu nội sọ và ngoại sọ.

PGS Huy Thắng cho biết: “Theo số liệu của Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2010, bệnh đột quỵ có 3 yếu tố nguy cơ hàng đầu là cao huyết áp (85%), rối loạn chuyển hóa lipid (80%), tiểu đường (18%) nhưng những năm gần đây, tiểu đường đã lên đến 25%, cho thấy tiểu đường là một trong những thảm họa của các nước châu Á, trong đó có Việt Nam.

Về việc kiểm soát huyết áp, khá nhiều đồng nghiệp vẫn còn lầm lẫn rằng có thể duy trì huyết áp cao ở bệnh nhân lớn tuổi, rằng bệnh nhân lớn tuổi đã bị đột quỵ rồi thì không cần điều chỉnh huyết áp xuống thấp, điều này hoàn toàn sai. Bởi vì mức huyết áp tăng liên tục sẽ song hành với tỷ lệ đột quỵ tái phát, đặc biệt nếu đó là đột quỵ xuất huyết não”.

1. Kiểm soát yếu tố nguy cơ

a. Khuyến cáo kiểm soát huyết áp:

- Bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não nên được kiểm soát huyết áp sau giai đoạn cấp, mức huyết áp phải đạt dưới 140/90 mmHg.

- Đối với bệnh nhân tiểu đường và bệnh thận mạn, huyết áp cần đạt dưới 130/80 mmHg.

- Đối với bệnh nhân nhồi máu não lỗ khuyết, sau khi loại trừ các tác nhân xơ vữa động mạch lớn thì huyết áp tâm thu dưới 130 được xem là tối ưu nhằm phòng ngừa biến cố tái phát.

- Thuốc ức chế men chuyển và lợi tiểu được xem là lựa chọn ưu tiên cho các bệnh nhân đột quỵ trong phòng ngừa các biến cố.

b. Khuyến cáo kiểm soát lipid

- Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn TIA cần được đánh giá lipid máu và điều trị tích cực rối loạn lipid máu bằng Statin liều cao. (I-B)

- LDL mục tiêu <70 mg%. (II-A)

- Khi chưa đạt được mức LDL-c mục tiêu với statin, việc kết hợp thêm Ezetimibe là lựa chọn hợp lý. (IIb-B)

- Không nên điều trị thường quy Statin đối với những bệnh nhân bị đột quỵ xuất huyết não (III-C).

c. Khuyến cáo kiểm soát đường huyết

- Bệnh nhân sau đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) cần được tầm soát đái tháo đường bằng các xét nghiệm đường huyết lúc đói, HbA1c hoặc nghiệm pháp dung nạp đường (IIA-C).

- Điều trị đái tháo đường gồm kiểm soát đường huyết (mục tiêu HbA1c < = 7,0) bằng các biện pháp thay đổi lối sống và thuốc uống, kiểm soát huyết áp và cholesterol máu. (I-C)

2. Khuyến cáo về thuốc chống kết tập tiểu cầu

- Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn TIA không do nguyên nhân thuyên tắc từ tim cần được điều trị phòng ngừa thứ phát bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu. (I-A)

- Liều khuyến cáo điều trị: Aspirin 50-325 mg/ngày (I-A); Dạng phối hợp aspirin 25mg và dipyramole 200mg hai lần một ngày (I-B); Cilostazol 100 mg, uống hai lần một ngày (I-B); Clopidogrel 75 mg/ngày (IIa-B).

Đối với các bệnh nhân đột quỵ nhẹ và cơn thoáng thiếu máu não (TIA)

- Khuyến cáo các bệnh nhân đột quỵ nhẹ hoặc TIA (>/4): nên nhập viện càng sớm càng tốt để được khảo sát hình ảnh học và tìm nguyên nhân.

- Aspirin (liều tải 325mg, duy trì 81mg/ngày) + Clopidogrel (liều tải 300mg, duy trì 75mg/ngày) nên được sử dụng sớm trong vòng 24 giờ đầu, và duy trì trong 21 ngày (không quá 90 ngày). (I-A)

- Aspirin (100mg/ngày) + Ticagrelor (liều tải 180 mg, duy trì 90mg x 2/ngày) có thể sử dụng sớm trong vòng 24 giờ đầu, và duy trì trong 30 ngày. Tuy nhiên cần cân nhắc đến nguy cơ xuất huyết. (II-A).

3. Các khuyến cáo trong điều trị hẹp mạch máu nội sọ và ngoại sọ

Đối với hẹp động mạch cảnh có triệu chứng, 3 nghiên cứu lâm sàng: ECST, NASCET và VACS, cho thấy:

- Ở những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh độ nặng (>70%), phẫu thuật bóc tách động mạch cảnh giúp giảm 16% nguy cơ tuyệt đối trong 5 năm so với điều trị nội khoa đơn thuần.

- Bệnh nhân hẹp 50-69%: phẫu thuật bóc tách động mạch cảnh có lợi ích không nhiều.

- Bệnh nhân hẹp <50%: phẫu thuật bóc tách động mạch cảnh không có lợi ích.

Khuyến cáo:

- Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hoặc TIA có hẹp động mạch lớn nội sọ từ 50 - 99%, khuyến cáo điều trị bằng Aspirin hơn là kháng đông. (I-B)

- Bệnh nhân hẹp động mạch lớn nội sọ nặng từ 70 - 99%, khuyến cáo điều trị phối hợp Clopidogrel và Aspirin trong vòng tối đa 90 ngày. (IIb-B)

- Khuyến cáo duy trì mức huyết áp tâm thu < 140 mmHg và Statin liều cao đối với bệnh nhân có hẹp động mạch lớn nội sọ 50 - 99%. (I-B)

- Không khuyến cáo điều trị đặt stent đối với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hoặc TIA có hẹp động mạch nội sọ (mức độ hẹp từ 50 - 99%) (III-A)

- Bệnh nhân có hẹp động mạch lớn nội sọ 70 - 99% bị đột quỵ tái phát hoặc có triệu chứng tiếp tục tiến triển sau khi đã điều trị nội khoa tích cực (phối hợp Aspirin và Clopidogrel, Statin liều cao, kiểm soát huyết áp tâm thu < 140 mmHg), có thể xem xét việc đặt stent. (IIb-C).

Kháng kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ

Aspirin phối hợp Cilostazol có thể được xem là giải pháp lựa chọn thay thế Clopidogrel, đặc biệt tại thời điểm sau 3 tháng phối hợp kép (Aspirin + Clopidogrel) trên các bệnh nhân nguy cơ cao (IIB-C). Khuyến cáo:

- Tất cả bệnh nhân TIA hoặc đột quỵ thiếu máu não có hẹp động mạch cảnh nên được điều trị nội khoa tích cực (bao gồm liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, statin, và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ). (I-A)

- Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hoặc TIA trong 6 tháng vừa qua và có hẹp động mạch cảnh cùng bên (mức độ hẹp 70% - 99%), phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh được khuyến cáo nếu có chuyên gia kinh nghiệm, được đào tạo về kỹ thuật này và nguy cơ tử vong, tai biến chu phẫu < 6%. (I-A)

- Kỹ thuật đặt stent động mạch cảnh được chỉ định đối với những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có triệu chứng và mức độ hẹp > 70% khi đo bằng kỹ thuật không xâm lấn (CTA hay MRA) hoặc > 50% khi đo bằng kỹ thuật xâm lấn (DSA), và có nguy cơ thấp khi can thiệp nội mạch với tỷ lệ tai biến liên quan kỹ thuật < 6%. (IIa-B)

“Tôi xin mượn lời “ông tổ của ngành đột quỵ” - giáo sư Luis Caplan: Để điều trị một bệnh nhân phòng ngừa một cách tối ưu, chúng ta hãy tìm hiểu cơ chế của đột quỵ, bởi vì nếu chúng ta chưa biết cơ chế tại sao bị đột quỵ, đừng bắt đầu đưa ra phác đồ sớm quá!” - PGS Nguyễn Huy Thắng kết thúc phần trình bày của mình.

Cổng thông tin Tư vấn sức khỏe AloBacsi.com