LAO MÀNG NÃO

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán sơ bộ

I.1.1. Dịch tễ và tiền căn:

• Có tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi hay lao ngoài phổi.

• Có tiền sử mắc bệnh lao hay đã được điều trị lao.

• Mắc bệnh mạn tính như tiểu đường, suy thận mãn, xơ gan, ung thư hay sử dụng thuốc kháng viêm corticoids, hóa trị ung thư kéo dài.

• Nhiễm HIV.

I.1.2. Lâm sàng:

Bệnh sử > 7 ngày, với các triệu chứng sau:

• Sốt

• Hội chứng màng não: nhức đầu tăng dần, ói mửa

• Dấu màng não: cổ cứng, có dấu Kernig, Brudzinski

• Có thể có dấu liệt dây thần kinh sọ III, VI, VII hay rối loạn cơ vòng như bí tiểu

• Rối loạn tri giác

• Đối với trẻ em, có thêm các dấu hiệu: quấy khóc, bỏ bú, thóp phồng, co giật.

I.1.3. Cận lâm sàng:

• Dịch não tủy:

• Áp lực có thể tăng

• Màu trong hay ánh vàng. Có thể thoáng mờ

• Protein tăng

• Glucose giảm (< 50% so với glucose máu, lấy cùng lúc chọc dò tủy sống)

• Tế bào tăng, với đa số là tế bào lympho. Có thể tế bào neutro chiếm ưu thế trong giai đoạn sớm. Riêng đối với cơ địa nhiễm HIV/AIDS có thể tế bào neutro chiếm ưu thế

• Lactate tăng (> 4 mmol/L)

• Soi AFB, cấy tìm vi trùng lao trong dịch não tủy

• PCR lao (GeneXpert…) dịch não tủy có thể dương

• CT scan/ MRI não: hình ảnh dày màng não, củ lao hay dãn não thất

I.2. Chẩn đoán phân biệt

• Viêm màng não mủ đang điều trị

• Viêm màng não nấm

• Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan

• Viêm não - màng não siêu vi

• Phản ứng màng não với ổ nhiễm trùng kế cận màng não (áp xe não, viêm tai giữa, viêm tai-xương chũm…) hoặc với chất hóa học

I.3. Chẩn đoán xác định

• Bệnh cảnh lâm sàng

• Đặc điểm dịch não tủy. Soi trực tiếp AFB (+). Cấy dịch não tủy có vi trùng lao hoặc xét nghiệm Xpert MTB có thể dương tính

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Nguyên tắc:

• Cần loại trừ viêm màng não nấm

• Phải phối hợp thuốc kháng lao. Sử dụng phác đồ chuẩn của Bộ Y tế

• Điều trị sớm ngay khi chẩn đoán lao

• Phải đúng, đủ liều, đủ thời gian gồm 2 giai đoạn: tấn công và duy trì

• Bệnh nhân phải được theo dõi tái khám định kỳ và kiểm soát trực tiếp

• Phải tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân trước, trong và sau khi điều trị để bệnh nhân tuân thủ đúng liệu trình điều trị

II.2. Thuốc kháng lao:

II.2.1. Phác đồ B1 ( dùng cho người lớn )

• Giai đoạn tấn công ( 2 tháng ): gồm 4 loại thuốc uống mỗi ngày là H (Isoniazid), R (Rifampicin), Z (Pyrazinamid), E (Ethambutol).

• Giai đoạn duy trì (10 tháng): gồm 3 loại thuốc uống mỗi ngày H, R, E.

• Chú ý: Có thể sử dụng SM (Streptomycin) tiêm bắp thay thế Ethambutol uống.

II.2.2. Phác đồ B2 ( dùng cho trẻ em )

• Giai đoạn tấn công (2 tháng ): gồm 4 loại thuốc uống mỗi ngày là H, R, Z, E.

• Giai đoạn duy trì (10 tháng ): gồm 2 loại thuốc uống mỗi ngày H, R.

II.3. Thuốc bổ trợ:

Dexamethasone , liều như sau:

• Tuần 1: 0,4mg/kg tiêm TM trong 7 ngày

• Tuần 2: 0,3mg/kg tiêm TM trong 7 ngày

• Tuần 3: 0,2mg/kg tiêm TM trong 7 ngày

• Tuần 4: 0,1mg/kg tiêm TM trong 7 ngày

• Tuần 5: 4mg uống trong 7 ngày

• Tuần 6: 3mg uống trong 7 ngày

• Tuần 7: 2mg uống trong 7 ngày

• Tuần 8: 1mg uống trong 7 ngày

II.4. Điều trị triệu chứng:

• Chống co giật

• Chống hạ đường huyết (trẻ em)

• Xử trí rối loạn điện giải (lưu ý hạ natri và kali máu)

III. THEO DÕI

• Dịch não tủy mỗi tháng trong giai đoạn tấn công và mỗi 3 tháng trong giai đoạn duy trì

• Men gan (AST, ALT) mỗi tháng trong giai đoạn tấn công và mỗi 3 tháng trong giai đoạn duy trì. Nếu nghi ngờ tổn thương gan do thuốc kháng lao thì cần hội chẩn để điều chỉnh phác đồ

• Thị lực

Ghi chú:

• Cần tư vấn xét nghiệm HIV đối với bệnh nhân mắc bệnh lao.

• Chỉ định làm CT scan/MRI não:

  • Bệnh sử kéo dài > 7 ngày.

  • Bệnh sử có co giật.

  • Lâm sàng có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (mạch chậm, huyết áp tăng, ói vọt).

  • Có dấu thần kinh khu trú.

  • Phù gai thị.

• Cần hội chẩn chuyên khoa đối với trường hợp nghi ngờ lao kháng thuốc.

• Trên bệnh nhân HIV đang điều trị ARV, cần lưu ý tương tác thuốc với Rifampicin và hội chứng viêm phục hồi miễn dịch.

Phụ lục (liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng của người lớn và trẻ em)

Tài liệu tham khảo

Hướng Dẩn Chẩn Đoán, Điều Trị Và Dự Phòng Bệnh Lao. QĐ số 3126 ngày 23/5/2018 của Bộ Y Tế.