Lebermetastasen: Ursachen, Behandlung & Mehr

Lebermetastasen: Behandlung

Lebermetastasen galten lange als unheilbar. Inzwischen gibt es jedoch enorme Fortschritte in der Therapie solcher Tochtergeschwülste. Grundsätzlich kommen folgende Therapiemöglichkeiten in Betracht:

• Operative Entfernung der Lebermetastasen
• Systemische Therapien (wie Chemotherapie)
• Minimal-invasive Verfahren

Welche Behandlung im Einzelfall am sinnvollsten ist, hängt von individuellen Faktoren ab. Dazu zählen unter anderem die ursprüngliche Krebsart (Primärtumor), Lage, Größe und Anzahl der Lebermetastasen sowie der allgemeine Gesundheitszustand der Betroffenen. Achtung:Neben der gezielten Behandlung der Lebermetastasen ist natürlich auch die Behandlung des Primärtumors wichtig.

Vor der Therapie der Lebermetastasen ist es sinnvoll, dass ein bekannter Primärtumor molekularbiologisch untersucht wird. So lässt sich herausfinden, welche Mutation in den Tumorzellen des Primärtumors vorhanden sind, die zum Tumorwachstum geführt haben. Das ist wichtig für die passende Auswahl der Therapie.

Operative Entfernung der Lebermetastasen

Eine Chance auf Heilung besteht, wenn sich Lebermetastasen vollständig operativ entfernen lassen, und zwar „im Gesunden“. Das heißt: Der Chirurg schneidet zusammen mit einer Metastase auch einen Saum des umliegenden gesunden Lebergewebes heraus. Das soll sicherstellen, dass keine Krebszellen im Randbereich zurückbleiben.

Möglich ist eine Operation nur in bestimmten Fällen. Ob mehrere oder einzelne Lebermetastasen vorliegen, spielt keine Rolle. Wichtig ist nur: Können sie mit einem Sicherheitsabstand (Resektionsrand) entnommen werden? Wenn ja, dann ist die erste Voraussetzung erfüllt.

Außerdem müssen nach der Entnahme der Metastasen mindestens 20 Prozent des Lebervolumens und mindestens zwei benachbarte Lebersegmente bestehen bleiben. Sonst kann die Leber ihre Aufgabe und Funktion im Körper nicht mehr erfüllen.

Zudem müssen die Zu- und Abflusswege für Blut und Galle erhalten sein.

Bislang sollte es für eine Operation mit Aussicht auf Heilung keine weiteren Metastasen außerhalb der Leber geben (z.B. in Knochen). Inzwischen ist das jedoch keine Voraussetzung mehr für die operative Therapie der Lebermetastasen.

Trotzdem gilt immer: Es muss eine Risiko-Nutzen-Analyse erfolgen. Erst nach sorgfältigem Abwägen sollten Arzt und Patient sich gemeinsam für oder gegen eine operative Behandlung entscheiden.

Gesunde Leberanteile vergrößern

Wenn durch eine Lebermetastasen-Operation zu viel Lebergewebe verloren gehen würde, kann man versuchen, zuerst den Anteil des gesunden Lebergewebes zu vergrößern. Dafür stehen folgende Verfahren zur Verfügung:

• Pfortader-Embolisation oder -Ligatur: Bei diesen Verfahren wird jener Ast der Pfortader beispielsweise mit winzigen Plastikkügelchen verschlossen (Embolisation) oder abgebunden (Ligatur), der den vom Krebs befallenen Leberbereich mit Blut versorgt. In der Folge wird der gesunde Teil der Leber stärker durchblutet, was diesen zum Wachsen anregt. Im Idealfall wird er so groß, dass eine Lebermetastasen-Operation möglich wird.
• Zweizeitige Leberresektion: Zuerst entfernt der Chirurg einen Teil des mit Krebs befallenen Lebergewebes. Jede Teilentfernung der Leber regt das Organ an, neues Gewebe zu bilden. So vergrößert sich der gesunde Anteil der Leber. Dann kann weiteres oder sogar gleich das ganze restliche Tumorgewebe aus der Leber entfernt werden.

Operation ohne heilende Absicht

Seltener werden Lebermetastasen auch operativ entfernt, wenn dies keine Chance auf Heilung bringt – also wenn es nicht möglich ist, das Krebsgewebe vollständig aus der Leber zu entfernen. Mit der Verkleinerung des Leberbefalls kann man aber zumindest unangenehme Beschwerden der Betroffenen lindern und das Fortschreiten der Krebserkrankung bremsen.

Systemische Therapien

Hierbei erhalten die Erkrankten Krebsmedikamente, die entweder über den Darm (z.B. als Tablette) oder unter Umgehung des Darms (z.B. als Infusion) in den Körper aufgenommen werden. Über das Blut können sie sich überall im Körper – also im ganzen „System“ – verteilen.

Je nach Art bzw. Wirkweise der eingesetzten Medikamente unterscheidet man verschiedene systemische Therapien. Für die Behandlung von Lebermetastasen stehen folgende Verfahren zur Auswahl:

• Systemische Chemotherapie
• Antihormontherapien
• Therapien mit zielgerichteten Medikamenten
• Immuntherapien

Eine systemische Therapie kommt bei Lebermetastasen beispielsweise in Betracht, wenn eine Operation nicht möglich oder nicht sinnvoll ist. Systemische Therapien können aber auch ergänzend zur Lebermetastasen-Operation durchgeführt werden.

Systemische Chemotherapie

Bei einer systemischen Chemotherapie verabreicht man Medikamente, welche die Vermehrung der Krebszellen hemmen – sogenannte Zytostatika. Diese werden direkt in eine Vene verabreicht, beispielsweise als „normale“ Infusion oder über einen sogenannten Port.

Eine systemische Chemotherapie kann anstelle einer Operation durchgeführt werden, wenn die Lebermetastasen aufgrund ihrer Größe oder Lage beispielsweise nicht operabel sind.

Manchmal werden die Zytostatika aber auch im Vorfeld einer Lebermetastasen-Operation verabreicht. Dann spricht man von einer „neoadjuvanten“ Chemotherapie. Ziel dabei ist, große Lebermetastasen zu verkleinern, damit sie operiert werden können beziehungsweise beim anschließenden Eingriff weniger Gewebe herausgeschnitten werden muss. Hinweis:Zytostatika wirken auch auf gesunde Zellen, und zwar hauptsächlich auf solche, die sich – wie Krebszellen – relativ schnell teilen. Dazu zählen zum Beispiel Haarwurzelzellen und Schleimhautzellen. Deshalb löst eine systemische Chemotherapie oft Nebenwirkungen wie Haarausfall und Mundschleimhautentzündungen aus.

Neben einer systemischen Chemotherapie gibt es für die Behandlung von Lebermetastasen auch die Möglichkeit einer nur regional wirkenden Chemotherapie. Mehr dazu lesen Sie im Folgenden unter dem Abschnitt „Minimal-invasive Therapien“.

Antihormontherapien

Bei einigen Patientinnen und Patienten ist das Wachstum der Krebszellen abhängig von bestimmten Hormonen. So wachsen etwa manche Brustkrebs-Tumoren (einschließlich ihrer Metastasen) unter dem Einfluss der weiblichen Sexualhormone, wie Östrogenen und Gestagen.

Bei solchen hormonabhängigen Tumoren (und Metastasen) kann eine Hormonentzugstherapie als Behandlung infrage kommen. Sie besteht meist in der Gabe von Medikamenten, die entweder die Bildung des betreffenden Hormons oder aber dessen Wirkung auf die Krebszellen blockieren.

Eine andere Variante der Antihormontherapie bietet sich an, wenn Lebermetastasen von einem neuroendokrinen Tumor stammen. Solche Tumoren bilden selbst Hormone – so wie die gesunden Ursprungszellen, aus denen sie hervorgegangen sind. Es resultiert ein Hormon-Überschuss, verbunden mit einer verstärkten hormonellen Wirkung, was unangenehme Beschwerden hervorrufen kann.

Dann können Medikamente helfen, welche die Bildung oder Freisetzung überschüssiger Tumorhormone hemmen. Das kann nicht nur die Beschwerden verringern, sondern auch das Tumorwachstum verlangsamen. Hinweis:Die Antihormontherapie richtet sich nach dem Primärtumor. Daher hilft diese Form der Therapie nicht grundsätzlich bei Lebermetastasen, sondern bekämpft eher den Primärtumor selbst – und dadurch bekämpft man auch die Metastasen.

Zielgerichtete Medikamente

Dieser neue Medikamententyp greift in Abläufe ein, die für das Wachstum eines Krebstumors (einschließlich eventueller Lebermetastasen oder sonstiger Metastasen) wichtig sind.

Jedes dieser Medikamente ist dabei auf bestimmte molekulare Strukturen oder Eigenschaften der Krebszellen ausgerichtet. Es kann zum Beispiel einen bestimmten Botenstoff blockieren oder bestimmte Bindungsstellen an der Krebszelle besetzen und diese so an der Vermehrung hindern.

Dank der passgenauen Ausrichtung auf einen Krebstumor verschont eine zielgerichtete Therapie gesunde Zellen – ein wichtiger Unterschied etwa zu einer systemischen Chemotherapie.

Mittlerweile sind für verschiedene Krebsarten zielgerichtete Medikamente verfügbar, so zum Beispiel für Brust-, Lungen- und Darmkrebs. Im Vorfeld muss bei den Erkrankten aber untersucht werden, ob die Krebszellen auch die gewünschten Eigenschaften aufweisen.

Zu den zielgerichteten Tumortherapeutika gehören die folgenden:

• Tyrosinkinase-Inhibitoren: Sie unterbrechen Signalwege des Tumors. Vertreter enden auf „tinib“, zum Beispiel Imatinib, Dastinib, Erlotinib, Sunitinib, Axitinib und viele mehr.
• Serin-/Threoninkinase-Inhibitoren: Sie hemmen den sogenannten B-RAF-Signalweg, der das Wachstum des Tumors aktiviert. Eine gefährliche Nebenwirkung ist ein Arzneimittelexanthem, das sogenannte DRESS-Syndrom. Zu den Medikamenten gehören zum Beispiel Dabrafenib und Encorafenib.
• Proteasom-Inhibitoren: Der Wirkstoff Bortezomib hemmt zum Beispiel sehr selektiv das 26S-Proteasom. Das ist ein Proteinkomplex, den Tumorzellen für die Zellteilung beim Tumorwachstum benötigen.
• Histon-Deacetylase-Inhibitoren: Der Wirkstoff Panobinostat gehört zu dieser Gruppe der Tumortherapeutika. Diese Gruppe hemmt Histon-Deacetylase, das normalerweise die DNA modifiziert. So wird die Zellteilung erleichtert. Die Hemmung blockiert das leichte Ablesen der DNA und somit das Tumorwachstum.
• Poly(ADP-Ribose)-Polymerase-Inhibitoren: Poly(ADP-Ribose)-Polymerase ist ein Enzym, das die DNA nach der Zellteilung auf Fehler überprüft. Verabreicht man den Wirkstoff Olaparib, ein Vertreter dieser Medikamentengruppe, funktioniert die Überprüfung nicht mehr. Die Zellteilung, und damit das Tumorwachstum, wird abgebrochen.
• Immunmodulatoren: Stoffe wie Thalidomid und Lenalidomid regen das Immunsystem an. Sie blockieren das Zellwachstum und begünstigen den körpereigenen Kampf gegen die Tumorzellen, indem sie Immunzellen – wie die natürlichen Killerzellen – aktivieren.
• BCL-2-Inhibitoren: Diese Tumortherapeutika aktivieren den Zelltod (Apoptose) der Tumorzellen. So kommt es zu einer Verkleinerung des Tumors. Ein Vertreter dieser Gruppe ist Venetoclax.
• Monoklonale Antikörper: Die Antikörper sind gegen Wachstumsfaktoren, Eiweiße (Proteine) und Rezeptoren gerichtet, die sich an der Außenseite von Tumorzellen befinden. Nicht alle monoklonalen Antikörper wirken gegen alle Arten von Tumorzellen. Je nachdem, welche Merkmale der Tumor auf seiner Außenseite trägt, werden unterschiedliche Mittel eingesetzt.

Immuntherapien

In manchen Fällen steht zur Behandlung von Lebermetastasen und ihres Primärtumors eine sogenannte Immuntherapie zur Verfügung. Damit bezeichnet man eine Reihe moderner Therapieverfahren, die – über unterschiedliche Ansätze – die natürliche Körperabwehr eines Patienten oder einer Patientin gezielter gegen die Krebszellen ausrichtet.

Die Immuntherapeutika gehen also nicht direkt gegen den Krebs vor, sondern sorgen dafür, dass das Immunsystem wirksamer gegen die entarteten Zellen kämpfen kann.

Minimal-invasive Therapien

Unter diesen Begriff fallen Behandlungsmethoden, bei denen man über einen kleinstmöglichen Eingriff in den Körper die Lebermetastasen an Ort und Stelle (lokal) zerstört. Sie sind damit schonender als etwa eine Operation oder Chemotherapie.

Diese Verfahren kommen vor allem dann zum Einsatz, wenn andere Therapieoptionen wie eine operative Entfernung der Metastasen nicht infrage kommen.

Bei Bedarf kann man Lebermetastasen auch mehrfach minimal-invasiv behandeln. Auch eine Kombination von minimal-invasiven Therapien mit anderen Therapieverfahren ist möglich.

Grundsätzlich kann man Metastasen in der Leber (oder auch an einer anderen Stelle im Körper) mit folgenden minimal-invasiven Techniken behandeln:

Thermoablation

Bei einer Thermoablation werden die Lebermetastasen gezielt erhitzt und dadurch zerstört. Die Hitze wird von einer kleinen Sonde erzeugt, die man unter Bildkontrolle (z.B. Ultraschall, Computertomografie) direkt in das Metastasengewebe einführt. Eine Operation ist dafür im Allgemeinen nicht nötig, es reicht eine örtliche Betäubung.

Je nachdem, auf welche Art die Hitze erzeugt wird, unterscheidet man verschiedene Arten von Thermoablation:

• Radiofrequenzablation (RFA): Hier kommt Strom zum Einsatz. In der Regel werden zwei Sonden in eine Lebermetastase eingeführt, zwischen denen Strom fließt. Dabei erhitzt sich das umliegende Krebsgewebe und wird zerstört. Die RFA wird oft angewendet, wenn sich Lebermetastasen nicht operativ entfernen lassen – besonders dann, wenn es nicht zu viele Metastasen sind und diese auch nicht in der Nähe von großen Blutgefäßen, Gallengängen in der Leber oder der Leberkapsel liegen.
• Mikrowellenablation (WMA): Bei dieser Methode gibt die in eine Lebermetastase eingebrachte Sonde elektromagnetische Schwingungen ab, die Hitze erzeugen. Damit lassen sich besonders größere Metastasen sowie solche in der Nähe größerer Blutgefäße gut beseitigen.
• Laser-induzierte Thermotherapie (LITT): Das Erhitzen der Lebermetastasen geschieht hier mithilfe von Lasersonden, die ins Gewebe eingebracht werden. Die Energiedosis und die Einwirkdauer des Lasers werden so gewählt, dass empfindliche Strukturen wie Blutgefäße oder Gallenwege möglichst nicht geschädigt werden. Die LITT bietet sich vor allem bei Patienten an, die nur wenige, kleine Lebermetastasen und keine Metastasen an anderer Stelle im Körper haben.

Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Wie bei einer systemischen Chemotherapie kommen auch bei der Transarteriellen Chemoembolisation Zytostatika zum Einsatz. Diese werden aber nicht systemisch (etwa als Infusion) verabreicht, sondern über einen Katheter direkt in die Blutgefäße der Leber eingeleitet, die ins Metastasengewebe führen.

Somit entfalten sie ihre Wirkung nur lokal begrenzt. Außerdem schleust man Substanzen (wie kleine Gelatinepartikel) in die Gefäße ein, die sie verschließen („embolisieren“). Damit verringert oder unterbindet man die Blutzufuhr zu den Lebermetastasen.

Die TACE eignet sich für Betroffene, die mehrere Lebermetastasen entweder im ganzen Organ verteilt oder begrenzt in einem Leberabschnitt haben. Besonders wirksam ist die Methode, wenn es sich um verstärkt durchblutete Metastasen handelt. Das sind meist Metastasen, die von Brustkrebs oder einem neuroendokrinen Tumor abstammen.

Selektive Interne Radiotherapie (SIRT)

Bei der Selektiven Internen Radiotherapie handelt es sich um eine Strahlentherapie von innen: Zuerst wird ein Katheter über die Leistenarterie bis in Lebergefäße vorgeschoben, die das Metastasengewebe mit Blut versorgen.

Über den Katheter schleust man dann kleine radioaktive Kügelchen ein. Sie werden vom Blutstrom mit ins Tumorgewebe geschwemmt, wo sie in den kleinsten Gefäßen hängenbleiben. Die von innen über kurze Distanz abgegebene Strahlung zerstört das umliegende Metastasengewebe.

In Betracht kommt die SIRT für Patienten und Patientinnen mit mehreren Lebermetastasen, die im ganzen Organ verteilt sind, oder bei Metastasen in der Nähe von empfindlichen Strukturen (wie Gallenwegen), wenn andere Therapien nicht mehr wirken. Hinweis:Nach der Behandlung können die Patienten selbst „strahlen“. Um sich selbst und Mitmenschen zu schützen, müssen sie deshalb nach dem Eingriff, je nach Strahlenschutzbestimmungen des Hauses, noch in einem Kontrollbereich des Krankenhauses bleiben.

Stereotaktische Strahlentherapie

Das ist eine punktgenau ausgerichtete Strahlentherapie von außen: Die Lebermetastasen werden zielgenau einer hohen Strahlendosis ausgesetzt, die sie zerstört. Dafür sind in der Regel mehrere Sitzungen notwendig.

Es gibt verschiedene Techniken der stereotaktischen Bestrahlung, die sich hinsichtlich Anzahl und Dosis der einzelnen Bestrahlungen voneinander unterscheiden. Prinzipiell ist diese Form der Behandlung für Patienten geeignet, die nur wenige Metastasen in der Leber haben.

Weitere Therapieverfahren

Im Einzelfall kommen noch andere minimal-invasive Therapien bei Lebermetastasen in Betracht. Beispielsweise profitieren manche Patienten von einer Behandlung mit „hochintensivem fokussiertem Ultraschall“ (HIFU).

Dabei werden energiereiche Ultraschallwellen zielgenau auf eine Metastase ausgerichtet, um sie so zu erhitzen und zu zerstören. Die HIFU ist damit eine Form der Thermoablation.

Eine andere Variante ist die Perkutane Alkohol-Injektion (Perkutane Ethanol-Injektion, PEI). Dabei spritzt der Arzt oder die Ärztin unter Bildkontrolle hochprozentigen Alkohol in eine Lebermetastase, sodass die Krebszellen absterben. Mit dem gleichen Effekt kann anstelle von Alkohol auch Essigsäure injiziert werden. Dann spricht man von Perkutaner Essigsäure-Injektion (PAI).

Weitere Informationen zu Lebermetastasen

• Lebermetastasen: Symptome
• Lebermetastasen: Lebenserwartung

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