LYMPHOMA KHÔNG HODGKIN TRẺ EM

· Bệnh u lympho ác tính, bao gồm cả u lympho Hodgkin và u lympho không Hodgkin, là nhóm bệnh ung thư đứng hàng thứ ba và thường gặp của ung thư trên trẻ em, sau bạch cầu cấp dòng lympho và ung thư não. Trong khi u lympho Hodgkin, chỉ chiếm một tỷ lệ thấp đối với trẻ em và thanh thiếu niên thì u lympho không Hodgkin lại chiếm một tỷ lệ cao ở nhóm trẻ em dưới 15 tuổi.

· Bệnh thường gặp ở Hoa Kỳ với tỷ lệ khoảng 30% trong khoảng từ năm 1973-1991. Trong nhóm trẻ dưới 15 tuổi, tỷ lệ trẻ da trắng mắc bệnh cao gấp 2 lần trẻ da màu, và trẻ nam gấp 3 lần trẻ gái. Có một tỷ lệ khá cao trẻ có hội chứng suy giảm miễn dịch di truyền (ataxia-telangiectasia, hội chứng Wiskott-Aldrich ,bệnh lý tăng sinh lympho liên quan nhiễm sắc thể X), suy giảm miễn dịch mắc phải và trên những trẻ điều trị liệu pháp ức chế miễn dịch(trẻ ghép tạng và ghép tuỷ xương) có nguy cơ cao mắc bệnh Ở Việt Nam hiện nay chưa có con số thống kê trên toàn quốc. Bệnh được phân thành độ biệt hoá thấp, trung bình và cao dựa trên những diễn tiến lâm sàng của chúng. U lympho độ biệt hoá thấp và trung bình thường gặp ở người lớn, trong khi trên trẻ em thường gặp u lympho độ biệt hoá cao. Bệnh u lympho không Hodgkin, có biệt hoá cao được chia thành 3 nhóm nhỏ dựa trên khác biệt về mô học :small-noncleaved-cell, lymphoblastic, và tế bào to. Bệnh tử vong khi không điều trị sớm và kịp thời. Việc điều trị bệnh tuỳ thuộc vào việc chẩn đoán sớm, phân độ và tiên lượng bệnh sớm.

I. Triệu chứng lâm sàng

· Biểu hiện lâm sàng của bệnh trên trẻ em thay đổi tuỳ thuộc vào mô học, giai đoạn bệnh, và vị trí tiên phát của khối u. Không giống như u lympho không hodgkin trên người lớn, thường biểu hiện bệnh ở hạch lympho, trong khi trẻ em thường biểu hiện u xâm lấn tuyến ức (16% trường hợp), ổ bụng (31%), hoặc ở vùng đầu và cổ(29%). Khối u thường tiến triển nhanh, và bệnh thường giao rắc vào máu. Hậu quả là, hơn 2/3 trẻ em và thiếu niên mắc u lympho không hodgkin thường phát hiện khi bệnh đã tiến triển hoặc di căn. Những bệnh nhân lymphoma thường gặp xâm lấn thần kinh trung ương với những tế bào ác tính trong dịch não tuỷ hoặc liệt dây thần kinh sọ. Giảm các dòng tế bào máu thường gặp khi u xâm lấn tuỷ. Khi hơn 25% tuỷ bị thay thế bởi những tế bào u, bệnh nhân u lympho Burkitt’s hoặc lymphoblastic lymphoma được chẩn đoán là bạch cầu cấp dòng lympho.

· Vị trí tiên phát của bệnh liên quan đến chẩn đoán về mặt mô học, đôi khi gặp trường hợp u lympho xâm lấn ổ bụng, đầu hoặc cổ. Thường gặp u lympho Burkitt’s biểu hiện khối u vùng hàm trong 50% các trường hợp. Khối u ổ bụng tiên phát thường gặp nhất, và đôi khi u xâm lấn hốc mắt hoặc u xâm lấn quanh đốt sống . Khối u vùng bụng thường gây đau, nôn và buồn nôn do u chèn ép vào ruột non, hoặc gây táo bón do u chèn ép vào ruột già. Những bệnh nhân với khối u lớn vùng bụng có nguy cơ ly giải tế bào cao khi bắt đầu hoá trị liệu. Chèn ép cột sống ở trẻ em với khối u ngoài màng cứng cần phải theo dõi sát. Bắt đầu hoá trị liệu ngay khi chẩn đoán được thiết lập. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với hoá trị nhanh chóng, hoặc nếu mẫu sinh thiết mô bệnh không thực hiện được, xạ trị liều thấp hoặc phẩu thuật cắt bỏ là cần thiết.

· Lymphoblastic lymphoma thường biểu hiện khối u trung thất, thường liên quan đến tràn dịch màng phổi. Trẻ em với khối u lớn trung thất cần được theo dõi sát vì những rối loạn về hô hấp có thể xảy ra. Nếu khối u chèn ép khí quản, thuốc giảm đau cần tránh. Hoá trị liệu cần được tiến hành càng sớm càng tốt. Nếu không chèn ép khí quản, xạ trị tại chỗ là phương pháp tiếp cận hiệu quả nhất. Gan và lách có thể bị ảnh hưởng trên bệnh nhân u lympho không hodgkin, mặc dù u lympho tiên phát vùng bụng hiếm khi xảy ra. Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân với u lympho không T có thể có hạch ở ngoại vi, xâm lấn tuỷ xương, hoặc khối u ở da, thường không hiện diện u trung thất.

· Những bệnh nhân u lympho không hodgkin tế bào to có thể biểu hiện u trung thất và triệu chứng tương tự như lymphoblastic lymphoma hoặc bệnh lý vùng bụng. Những vị trí khác bệnh biểu hiện khác bao gồm da, xương, và mô mềm. Xâm lấn tuỷ xương thường ít gặp trên bệnh nhân lymphoma tế bào to, hơn là những phân loại dưới mô học khác, và biểu hiện xâm lấn thần kinh trung ương cũng thường ít gặp.

II. Điều trị:

· Do bệnh ảnh hưởng lên các dòng tế bào máu , nên việc điều trị toàn thân đặt nền móng cho việc trị liệu. Phẫu thuật hiếm khi được dùng để điều trị mà chỉ được chỉ định trong một số ít trường hợp như dùng để cắt bỏ khi u ở đường tiêu hoá. Bởi vì khi cắt bỏ u hoàn toàn, u sẽ tái lập lại như lúc đầu nhưng ở giai đoạn thấp hơn lúc chẩn đoán, và bệnh nhân sau đó được điều trị hoá trị liệu cường độ vừa phải.

· Việc lựa chọn thuốc hoá trị sử dụng được lựa chọn và chấp nhận sử dụng nhằm đối phó lại việc tái phát bệnh, không trùng độc tính, và không gây nghiện trên trẻ em và có tác dụng phối hợp lẫn nhau. Thời gian hoá trị liệu khác biệt tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh, phân loại dưới mô học. Lịch trình hoá trị liệu được thay đổi dựa trên đặc tính sinh học của u. Những thông tin về cơ chế thuốc hoá trị có thể ảnh hưởng lên phác đồ được đặt ra. Ví dụ như Methotrexate liều cao tạo ra một nồng độ cao của thuốc bên trong tế bào T lymphoblast và sau đó ta có thể dùng tiếp những liều thấp bằng đường uống.

· Để ngăn ngừa sự lan rộng của u lên hệ thần kinh trung ương, tiêm kênh tuỷ và hoá trị toàn thân liều cao được sử dụng trên phần lớn bệnh nhân.

♦ Trên bệnh nhân giai đoạn bệnh giới hạn

· Tiên lượng bệnh tốt trên trẻ u lympho không hodgkin giai đoạn I hoặc II của bất cứ phân loại dưới mô học nào mà được điều trị hoá trị theo phác đồ đầy đủ. Tỷ lệ sống sau 5 năm thay đổi từ 85% đến 95% và giảm đáng kể tỷ lệ tử vong liên quan đến hoá trị liệu. Di chứng muộn của việc điều trị bao gồm bệnh tim vô căn và sự vô sinh có thể liên quan đến Cyclophosphamide.

♦ Lymphoma giai đoạn bệnh tiến triển

· Những thành công điều trị u lympho không hodgkin giai đoạn tiến triển được lấy từ phác đồ điều trị bạch cầu cấp dòng lymphoNhững phác đồ này bao gồm việc sử dụng khoảng 10 thuốc phối hợp trong khoảng thời gian kéo dài (15 đến 32 tháng) gồm 3 giai đoạn: tấn công nhằm đạt lui bệnh, củng cố, và duy trì. Những thành công trong điều trị u lympho không hodgkin gần đây dựa trên những phác đồ điều trị bạch cầu cấp dòng lympho được ghi nhận trong các thử nghiệm đa trung tâm. Tỷ lệ sống còn không biến cố dao động từ 65 đến 75% trong vòng hơn một thập kỷ .

Phạm Mạnh Tuấn