Mẫu 13-HSB (Mẫu Giấy ủy Quyền) Mới Nhất - LuatVietnam

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----***----

GIẤY ỦY QUYỀN

I. Người ủy quyền:

Họ và tên: ......................................................... Sinh ngày ....... /...... /..........

Mã số BHXH:..................................................................................................

Loại chế độ được hưởng (1): ..........................................................................

Số điện thoại liên hệ:......................................................................................

Số CMND/số căn cước công dân/số hộ chiếu/: ............................................ do.......................... cấp ngày .../......./......

Nơi cư trú (2): .................................................................................................

II. Người được ủy quyền:

Họ và tên: ....................................................., sinh ngày ......... /........ /..........

Số CMND/số căn cước công dân /hộ chiếu/:.................................................

do.......................... cấp ngày .../......./......

Nơi cư trú (3): ..................................................................................................

Số điện thoại:..................................................................................................

III. Nội dung ủy quyền (4):

........................................................................................................................

........................................................................................................................

IV. Thời hạn ủy quyền (5):

........................................................................................................................

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền như đã nêu ở trên.

Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì tôi là người được ủy quyền cam kết sẽ thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc bảo hiểm xã hội cấp huyện. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật và hoàn trả lại tiền nếu không thực hiện đúng cam kết./.

Hướng dẫn lập Mẫu 13-HSB (Mẫu Giấy ủy quyền)

(1) Ghi chính xác chế độ người ủy quyền được nhận: bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN).

(2) (3) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (ph­ường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố).

Trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh(thành phố).

(4) Ghi rõ nội dung ủy quyền. Ví dụ:

- Làm thủ tục gì;

- Nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm cả thẻ BHYT) nếu có;

- Nhận lương hưu hoặc trợ cấp gì;

- Đổi thẻ BHYT, đổi sổ BHXH,...

- Điều chỉnh mức hưởng hoặc chế độ...

Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả làm đơn thì phải ghi rõ ủy quyền làm đơn, trường hợp ủy quyền cho thực hiện toàn bộ thủ tục (bao gồm cả làm đơn, nộp, nhận hồ sơ, nhận tiền) thì phải ghi cụ thể các nội dung này.

(5) Thời hạn ủy quyền do các bên tự thỏa thuận và ghi rõ từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm.

Trường hợp để trống thì thời hạn ủy quyền là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền.

(6) Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực của một trong các cơ quan:

- Chính quyền địa phương;

- Phòng Công chứng;

- Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam;

- Đại sứ quán Việt Nam, cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam ở nước ngoài hoặc chính quyền địa phương của nước ngoài nơi người hưởng đang cư trú (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền).