Mẫu Khám Sức Khỏe định Kỳ Theo Thông Tư 14/2013

Phụ lục 3

MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

Ảnh (4x6cm)

(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/05/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

SỔ KHÁM BỆNH ĐỊNH KỲ

1. Họ và tên (chữ in hoa):……………………………………….

2. Giới tính:     Nam  □   Nữ  □      Tuổi:…………

3. Số CMND hoặc Hộ chiếu: ……………cấp ngày………….

4. Hộ khẩu thường trú:……………………………………………..

…………………………………………………………………………………

5. Chỗ ở hiện tại: ………………………………………………………………………………………

6. Nghề nghiệp: ……………………………………………………………..11…..

7. Nơi công tác, học tập: ……………………………………12…………………………

8. Ngày bắt đầu vào học/làm việc tại đơn vị hiện tai: ………../……………/……………

9. Nghề, công việc trước đây (Liệt kê các công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất):

a)…………………………………………………13…………………………………………………

thời gian làm việc …14..năm….15…tháng từ ngày……/……/…..đến ……./…../….

b)…………………………………………………..16………………………………………………

thời gian làm việc …….14…….năm……15……tháng từ ngày……./……../……đến ……./…../…….

**

11 Ghi rõ công việc hiện nay đang làm

12 Ghi rõ tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị nơi người được khám sức

khỏe đang lao động, học tập.

13 Ghi rõ những công việc đã làm.

14 Số năm mà người được khám sức khỏe đã làm công việc đó

15 Số tháng mà người được khám sức khỏe đã làm công việc đó

16 Ghi rõ công việc hiện nay đã làm

10. Tiền sử bệnh, tật của gia đình: ……………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………..

11. Tiền sử bệnh, tật bản thân

Tên bệnh	Phát hiện năm	Tên bệnh nghề nghiệp	Phát hiện năm
a)
b)

Người lao động xác nhận                                   ………ngày…….tháng…….năm…..

 (Ký và ghi rõ họ tên)                                                 Người lập sổ KSK định kỳ

                                                                                        (Ký và ghi rõ họ tên)